张力性气胸 PPT课件

自发性气胸 (Spontaneous pneumothorax）,在无外伤或人为因素 的情况下，肺组织及 脏层胸膜突然破裂， 空气进入胸膜腔而引 起的胸腔积气 。,1,一 病因及发病机制,（一）病因 继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸。见于COPD、肺结核、肺癌等 原发（特发）性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多见于瘦高体形的青壮年男性，常规X线检查肺部无显著病变 ，但可见胸膜下大疱，多在肺尖部,2,（二）发病机制 。,气道内压 力过高,肺组织异常,脏层胸膜 破裂,空气进入胸腔,压迫心脏 纵膈移位,3,二 临床分型,闭合性（单纯性）气胸 交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔 张力性（高压性）气胸：多因胸膜腔破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出，故此型气胸为内科急症。,4,闭合性气胸,空气进入胸腔,肺缩小,肺伤口闭合，空 气不再进入胸腔,5,交通性气胸,6,张力性气胸,7,三 临床表现,特异性、敏感性低于肌钙蛋白。 是发现较大范围心肌梗死的一种非常有用的标记物,8,心肌损伤标记物及检测时间,检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB 开始升高时间（h） 12 24 24 6 峰值时间（h） 48 1024 1024 1824 持续时间（d） 0. 51. 0 510 514 34,9,UA/NSTEMI的诊断,典型的心绞痛症状 典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV） 心肌损伤标记物测定 诊断未明者，可在出院前行负荷心电图、或负荷超声心电图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查,10,UA/NSTEMI的危险分层,项目 高度危险性 中度危险性 低度危险性 病史 缺血性症状在24h 既往MI或脑血管疾病或 内恶化 CABG或使用阿司匹林。 长时间（20分）静息胸 过去2周内新发CCS分 疼痛 特点 长时间（20分） 痛目前缓解，并有高度或 级三级或四级心绞痛 静息性疼痛 中度冠心病可能。静息胸 但无长时间（20分） 痛（70岁 罗音或原罗音加重， 低血压、心动过速缓 心动过速，75岁 心电图 一过性ST段改变新出 T波倒置0. 2mV,病理性 胸痛期间心电图正常 现 束支传导阻滞或持 Q波 或无变化 持续 心动过速 标记物 明显增高（cTnT0. 1u 轻度增高（cTnT0.01 正常 g/L） 但0. 1ug/L),11,UA/NSTEMI的一般治疗,UA急性期卧床休息1-3天 有发绀或呼吸困难的患者吸氧 持续心电监护 低危患者留院观察期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12-24小时期间未发现CK-MB增高，肌钙蛋白正常，24-48 小时后出院。 中危或高危患者，特别是肌钙蛋白升高者住院时间相对延长，治疗应强化。,12,UA/NSTEMI抗缺血治疗目的,即刻缓解缺血 预防死亡或心机梗死或再梗死,13,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议 类 1 静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常。 2 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。 3 有发绀或呼吸困难的患者吸氧。血氧饱和度应90%。 4 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时，静脉注射吗啡。,14,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,5 如果有进行性胸痛并无禁忌症。口服受体阻滞剂，必要时静脉注射。 6 频发心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时,在无左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗。 7 ACEI用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。,15,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,a类 1 没有禁忌症，并且受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性胸痛患者，口服长效钙拮抗剂。 2 所有ACS患者使用ACEI。 3 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用IABP治疗严重缺血。 b类 1 非二氢吡啶类拮抗剂缓释剂替代受体阻滞剂 2 二氢吡啶类拮抗短效制剂与受体阻滞剂合用,16,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,类（不推荐使用） 1 使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物。 2 没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类拮抗剂，变异性心绞痛除外。,17,UA/NSTEMI时常用硝酸酯类药物及使用方法,药物 给药途径 剂量 注意事项 硝酸甘油 舌下含服 0.5mg,510min后可重复 作用持续17min 喷雾剂 0.51.0mg 作用持续17min 皮肤贴片 2.510mg,每24h一次 持续贴易致耐药 静脉 5200ug/min,椐情况递增 持续静滴致耐药 二硝酸异山梨酯 口服 1030mg,34次/d 口服缓释片 40mg,12次/d 静脉 12mg/h开始,椐个体需要 调整剂量,小于810mg/h 持续静滴致耐药 单硝基异山梨酯 口服 20mg,2次/d 口服缓释片 4060mg,1次/d,18,UA/NSTEMI时常用受体阻滞剂及使用方法,药物 给药途径 剂量 注意事项 普奈洛尔 口服 1080mg,2次/d 非选择性 美托洛尔 口服 25100mg,2次/d 选择性 阿替洛尔 口服 2550mg,2次/d 选择性 比索洛尔 口服 510mg,1次/ d 选择性,19,UA/NSTEMI时常用钙拮抗剂及使用方法,药物 给药途径 剂量 注意事项 硝苯地平缓/控片 口服 3060mg,1次/d 长效 氨氯地平 口服 510mg,1次/d 长效 非洛地平(缓释) 口服 510mg,1次/d 长效 尼卡地平(缓释) 口服 40mg,2 次/d 长效 地尔硫桌 (缓释) 口服 90180mg,1次/d 长效 维拉帕米 (缓释) 口服 120240mg,次/d 长效 地尔硫桌 (普通) 口服 3060mg,3次/d 短效 维拉帕米 (普通) 口服 4080mg,3次/d 短效,20,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,应用硝酸酯类药物后症状不缓解或充分抗缺血治疗后症状复发，无低血压及其它不能耐受的情况，一般可静脉注射吗啡3mg，必要时515min重复使用一次。,21,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,受体阻滞剂 使用原则： 无禁忌症时早期开始使用 高危及进行性静息性胸痛患者，先静脉使用，然后改为口服。 禁忌症 一度AVB（PR间期0.24s） 心率50次/min SBP90mmHg 有哮喘病史或严重心力衰竭 COPD患者小心使用受体阻滞剂,22,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,受体阻滞剂使用方案: 缓慢静脉注射5mg美托洛尔 (12min),每5分钟给药一次,共三次 最后一次静脉注射后开始口服治疗,美托洛尔 2550mg,每68小时1次共48小时 维持用量 25100mg,每日2次 有条件使用缓释片,23,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,受体阻滞剂使用注意事项: 经常监测心律、心率、血压及心电图，检查肺部有无啰音、支气管痉挛。 使用受体阻滞剂的目标心率： 5060次/min,24,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,钙拮抗剂适应症： 变异性心绞痛 不能耐受受体阻滞剂和硝酸酯类药物的患者 已经使用足量受体阻滞剂和硝酸酯类药物仍有进行性缺血或复发性缺血的患者,25,UA/NSTEMI的抗缺血治疗,钙拮抗剂使用注意事项： 在没有联合使用受体阻滞剂时，避免使用短效二氢吡啶类 肺水肿或严重左心室功能不全者，避免使用维拉帕米和地尔硫卓,26,UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议,类 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并维持用药 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者应当使用氯吡格雷 入院时除使用阿司匹林外应联合使用氯吡格雷912个月,27,UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议,准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除使用阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者，除使用阿司匹林外还应使用氯吡格雷12个月 准备行CABG，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药57天 除使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗外，还应当使用普通肝素或LMWH抗凝,28,UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议,准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GB） b/ a受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用GB b/ a受体拮抗剂,29,UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议,a类 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GB b/ a受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。 不准备在24h内行CABG的患者，使用LMWH作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物。,30,UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议,已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GB b/ a受体拮抗剂。也可只在PCI前使用GB b/ a受体拮抗剂。,31,UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议,b类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备行有创治疗的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班。,32,各种抗血小板与抗凝药物用法,药物 用法 阿司匹林 开始剂量150-300mg，然后75-150mg 氯吡格雷 负荷剂量300mg，然后每日75mg 噻氯匹啶 负荷剂量500mg，然后每日250mg，2次/d，2周后 改为每日250mg，治疗期间监测血小板和血细胞 普通肝素 60-70IU/kg，静脉团注，最大剂量5000IU，然后 静脉滴注12-15IU/kg/d，最大剂量1000IU/h，将 APTT控制在对照值的1.5-2.5倍 达肝素 120 IU/kg,皮下注射,每12 h一次,最大剂量 10000IU,每12 h一次 依诺肝素 1mg/ kg皮下注射,每12 h一次,首剂可以静脉滴注 30mg 替罗非班 0.4 ug/kg/min静脉滴注30min,继以0.1 ug/kg/min静脉滴注 48-96h,33,他汀类药物在ACS中的应用,目前已有较多证据显示，在ACS早期给予他汀类药物可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎及稳定斑块作用有关。 ACS患者应在24小时内检查血脂，在出院前尽早应用较大剂量他汀类药物。,34,UA/NSTEMI的冠状动脉血管 重建治疗,血管重建治疗的目的 治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。,35,UA/NSTEMI的冠状动脉血管 重建或治疗,冠状动脉造影术的适应症 UA/NSTEMI患者伴明显血流动力学不稳定。 尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现。 临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常。 心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创检查显示左心动能彰碍，LVEF35%。 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。,36,UA/NSTEMI的冠状动脉血管 重建治疗,PCI及早期PCI和保守治疗的比较： 支架植入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。 支架植入术安全可行且6个月再狭窄率低于球囊成形术，药物洗脱支架益处更为突出。 药物洗脱支架再狭窄率低于10%。,37,UA/NSTEMI的冠状动脉血管 重建治疗,早期PCI和保守治疗的比较 对于非ST段抬高的ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更好的临床疗效。,38,UA/NSTEMI的冠状动脉血管 重建治疗,CABG 20世纪70年代随机对照试验结果显示， CABG能够改善症状和心脏功能，特别是对于左主干和多支冠状动脉病变以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明显延长生存时间。 20世纪90年代临床试验显示，与PTCA 治疗比较，CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者明显延长生存时间。 1996年Jones等报道，与药物治疗和PTCA 相比，CABG治疗三支血管病变或双支伴前降支近端高度狭窄病变的5年存活率明显提高。,39,有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议,类 UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者行早期有创治疗 尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血。 cTnT或cTnI明显升高。 新出现的ST段下降。 复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状，S3奔马律、肺水肿，肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全。 血流动力学不稳定。,40,有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议,a类 治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗。,41,有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议,类（不推荐应用） 多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能不全、 肝癌、肺癌等）的患者，血管 重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影。 无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影。,42,UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应症和治疗选择,类 严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG。 三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者，首选CABG。 单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可PCI。,43,UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应症和治疗选择,a类 左前降支近端严重狭窄的单支病变者可行PCI或CABG。 对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF35%，年龄80岁）其PCI策略是解决缺血相关病变。,44,UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应症和治疗选择,b类 临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG。 非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50% ） 行PCI或CABG 。,45,出院后的治疗,UA/NSTEMI的急性期通常2个月。此期间演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。 急性期后1-3个月，多数患者临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行分层和治疗。 出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，消除和控制存在的冠心病危险因素。,46,出院后的治疗,出院后药物治疗目的 改善预后 控制缺血症状 控制主要危险因素,47,关于出院后治疗的建议,类 无禁忌时，阿司匹林75-150mg/d。 由于过敏或胃肠道严重不良反应而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌症时，使用氯吡格雷75 mg/d。 UA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月。 无禁忌症时使用受体阻滞剂抗缺血。 受体阻滞剂治疗缺血无效时或受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时使用钙拮抗剂，避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外。,48,关于出院后治疗的建议,ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后坚持口服他汀类降脂药和控制饮食，LDL-C目标值2.6mmol/L(100mg/dl),高危患者将LDL-C降至2.07mmol/L (80mg/dl)以下。 LDL-C达标后，单独出现HDL-C 1.04 mmol/L(40mg/dl)或同时存在其他血脂异常,可联合使用贝特类或烟酸类药物。,49,关于出院后治疗的建议,慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF 40%）高血压或糖尿病的患者口服ACEI 控制高血压140/90mmHg 糖尿病患者严格控制血糖水平（HbA1C6.5%） 用硝酸酯类控制心绞痛 鼓励患者戒烟,同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟,以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险,50,关于出院后治疗的建议,肥胖的患者应当减肥,重点是强调控制饮食和适量运动 给予患者运动指导 a类 HDL-C1.04 mmol/L(40mg/dl)和TG5.2mmol/L(200mg/L)使用贝特类或烟酸类药物 绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗者，继续该治疗 所有ACS患者使用ACEI,51,关于出院后治疗的建议,b类 合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝 用抗抑郁药治疗抑郁症 三类（不推荐使用）绝经后妇女在ACS发病后开始雌激素替代治疗,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,