资源描述
病 例,分,析,1,病例讨论课,我们把它叫做CPBL ( Case and Problem-Based Learning),2,为什么现在要开?,我们病生的考试题,包括期末考试或考研的试题,一般都会出一个病例给大家分析,结果我们发现,许多同学不知道如何下手,如何回答,基本上没有掌握怎样分析一个病例的基本思路和方法,或者思路狭窄,不全面,不能将病理生理所学的知识融会贯通,进行综合分析,灵活运用。这对我们将来学临床课,做医生是极为不利的。这也许是我们教学过程中的一个薄弱环节,所以我们要给大家补上。,3,我们想通过CPBL教学,既发挥老师在课堂上的主导作用,同时也要充分发挥同学们学习的主体作用,真正实现“学教并重”的目的。,4,我们的基本目标:,就是要在上完病理生理理论课后,通过病例讨论和同学们共同回忆复习所学的知识,使同学们能将所有的基本病理过程和器官系统病理过程的有关知识,融会贯通地分析思考,初步感受一下临床查房和会诊的气氛。,5,怎样开好这一堂课?,同学们多动脑筋 老师一起共同努力,6,我们的思路和安排:,7,一、首先由教师给大家讲一讲分析一个病例的基本思路,引导同学们分析1个病例,教会大家分析病例的基本方法。,8,二、我们的实验指导上有临床病例,我想同学们已经作好了准备。下面再给大家20 min时间,相互沟通、讨论总结一下,分别由每组主持分析讨论一个病例(选出一个代表上台为主发言,其他同学可以补充),而其他组的同学交叉提问辩论。也就是说,我们用辩论赛的方法,一组主讲、另一组同学作为辩方,对主讲病例组的观点提问或质疑或辩论。当然,其他组的同学也可提问辩论。这样的病例讨论方法,使我们每组同学都有确定的任务要完成,每个同学都要分析思考,我们的讨论课才会活跃、有生气。,9,三、每讨论完一个病例后,由老师小结这个病例,供同学们参考对照。,10,拿到一个病例,怎样分析?,我们应着重关注以下几个方面: 病人的主诉症状 体征和实验室检查结果 病史 将症状、体征、病史与所学病理生 理学知识结合起来分析,11,一般可从主诉症状发展变化情况找到病因。,注意病人所表述的症状有什么特点,是否是某些疾病所特有的。比如,病人主诉咳嗽、胸痛,多是呼吸道疾病;主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关;拉黑便一般是上消化道出血所特有,多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然,还有很多,将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。,12,比如:皮肤有出血点是出血热病人所特有的,而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征;肺部叩诊浊音或听诊有罗音,是肺部炎症病变所特有的;心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的;血压很低,说明有休克的存在;实验室检查WBC增高说明有感染;凝血时间延长说明有凝血功能障碍,提示有DIC的存在等等。,医生对病人做物理检查所得出的体征及实 验室化验结果,是诊断疾病的重要依据。,13,主要了解过去的疾病史,是否是旧病复发,起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程,从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。,14,比如:病人为什么咳嗽、胸痛?说明肺部有感染性炎症;为什么会咳铁锈色痰?是因为大叶性肺炎时,Cap通透性增加,RBC渗出后被破坏所致;病人心慌是因为心输出量不足,心脏代偿,心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础,并分析它们之间的相互影响。,这是至关重要的,是我们讨论病例正确与否的关键。,15,这么讲,还是比较抽象,下面我们来具体分析一个病例。,16,病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8,脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104次/min,律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查:白细胞11109/L(正常4000-10000/mm3)中性粒细胞0.83(正常0.70),淋巴细胞0.17。pH 7.31,PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa(64.8mmHg),BE 2.8mmol/L。胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm(正常值:15mm),心影大小正常。心电图:右心室肥大。,17,病人的主诉症状 体征和实验室检查结果 病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,18,病人的主诉症状 体征和实验室检查结果 病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,19,病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8,脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104次/min,律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查:白细胞11109/L(正常4000-10000/mm3)中性粒细胞0.83(正常0.70),淋巴细胞0.17。pH 7.31,PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa(64.8mmHg),BE 2.8mmol/L。胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm(正常值:15mm),心影大小正常。心电图:右心室肥大。,20,病人的主诉症状 体征和实验室检查结果 病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,21,病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8,脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104次/min,律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查:白细胞11109/L(正常4000-10000/mm3)中性粒细胞0.83(正常0.70),淋巴细胞0.17。pH 7.31,PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa(64.8mmHg),BE 2.8mmol/L。胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm(正常值:15mm),心影大小正常。心电图:右心室肥大。,22,病人的主诉症状 体征和实验室检查结果 病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,23,病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8,脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104次/min,律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查:白细胞11109/L(正常4000-10000/mm3)中性粒细胞0.83(正常0.70),淋巴细胞0.17。pH 7.31,PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa(64.8mmHg),BE 2.8mmol/L。胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm(正常值:15mm),心影大小正常。心电图:右心室肥大。,24,病人的主诉症状 体征和实验室检查结果 病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,25,病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8,脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104次/min,律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查:白细胞11109/L(正常4000-10000/mm3)中性粒细胞0.83(正常0.70),淋巴细胞0.17。pH 7.31,PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa(64.8mmHg),BE 2.8mmol/L。胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm(正常值:15mm),心影大小正常。心电图:右心室肥大。,26,1、呼吸功能不全:,慢性支气管炎病史、新近感染(发热、脓痰等)、R、困难,桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaO2 PaCO2,属于型呼衰。,2、心功能不全:,是由于呼吸功能障碍引起心衰,呼吸困难,半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流(+)剑突下可见搏动、心率、双下肢水肿,心电图:右心室肥大。,3、水肿:心性水肿,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。,4、缺氧:,氧分压(低张性缺氧),5、酸碱失衡:,呼吸性酸中毒,pH,PaCO2,BE正常(未给出AB,不计算)。,6、发热:,感染史、37.8、血象。,27,发病机制?,28,29,30,诊断:,1、呼吸功能不全,型呼衰。 2、心功能不全。 3、心性水肿 4、低张性缺氧 5、呼吸性酸中毒 6、发热,31,防治原则:,吸氧、抗感染、利尿、强心、纠酸,32,学生分析:,33,病例1:,男性患者,19岁,外出务工,不慎从高处坠落,事发后由他人救起,体检:面色苍白、脉搏细弱,四肢冷、出汗,左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp:65/50mmHg,HR:125次/分,T:368。伤后送医院,途中患者渐转入昏迷,皮肤瘀斑,最终死亡。 分析题: 1、该患者应属何种休克? 2、 送院前该患者处于休克哪一阶段? 3、 此阶段微循环变化的特点是什麽? 4、 请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。,34,病例1:,男性患者,19岁,外出务工,不慎从高处坠落,事发后由他人救起,体检:面色苍白、脉搏细弱,四肢冷、出汗,左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp:65/50mmHg,HR:125次/分,T:368。伤后送医院,途中患者渐转入昏迷,皮肤瘀斑,最终死亡。,分析题: 1、该患者应属何种休克? 2、 送院前该患者处于休克哪一阶段? 3、 此阶段微循环变化的特点是什麽? 4、 请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。,35,参考答案:,1该患者应属失血性休克(低血容量性休克) 2送院前该患者可能处于休克初期(缺血缺氧期)入院后血压明显下降,至少处于休克期。 3此阶段微循环变化的特点是:大量真毛细血管关闭;动静脉吻合支开放;毛细血管前阻力毛细血管后阻力;少灌少流,灌少于流。 4止血,补充血容量(需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许),纠正酸中毒,合理应用血管活性药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物),防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。,36,病例2:,37,参考答案:,38,患者,女,29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月,昏迷,牙关紧闭,手足强直;眼球结膜有出血斑,身体多处有瘀点、瘀斑,消化道出血,血尿;血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg),脉搏95次/分、细速;尿少。 实验室检查(括号内是正常值):Hb70g/L(110-150),RBC 2.71012/L(3.5-5.01012/L),外周血见裂体细胞;血小板85109/L(100-300109/L),纤维蛋白原1.78g/L(2-4g/L);凝血酶原时间20.9秒(12-14),3P实验阳性。尿蛋白+,RBC+。4h后复查血小板75109/L,纤维蛋白原1.6g/L.,病例3:,39,分析: 1、患者临床诊断是什么? 2、试分析证据、发病机制、诱发因素和分期。,40,病例四,患者,男性,63岁。风湿性心脏病史28年。近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧,腹胀,双下肢水肿。查体:颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。肝大,肋下三指。 请问: 1、患者发生了什么病理过程?请用病理生理知识解释其临床表现? 2、试述该患者的发病原因及机制?,41,参考答案:,1、发生了心力衰竭,处于心功能不全的失代偿期。肺水肿、肺淤血致湿性啰音、呼吸困难,体循环淤血致颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大。二尖瓣狭窄致隆隆样杂音。心性水肿致腹胀、双下肢水肿。 2、风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄所致。二尖瓣狭窄时,舒张期左心房血液不能有效流入左心室,因此左心房代偿性肥大,血液在加压情况下快速通过狭窄的瓣膜口,产生涡流和震动,出现舒张期隆隆样杂音。失代偿后,左心房内血液淤积,内压增高,肺静脉回流受阻致肺淤血、肺水肿。继而出现肺动脉收缩致肺动脉高压,右心代偿性肥大,失代偿后出现右心室扩张,三尖瓣相对关闭不全,最终右心衰竭出现体循环淤血。,42,学教并重 融会贯通 分析思考,成为一个有头脑的医生!,43,
展开阅读全文