医院感染的诊断ppt课件

医院感染的诊断,1,医院感染的概念,“医院感染”是医院获得性感染的简称 “医院”是医疗机构的习惯性称谓 除医院(包括养老院、护理院等)外，采供血机构、疾病预防控制机构亦为医疗机构，文献上又有“医疗机构相关性感染”一词，实际上就是广义的医院感染,2,发生医院感染的人群,全体患者，重点是住院患者 接触/接受血液及血制品的人群 接触疫苗等生物制品的人群 医院工作人员 实验室工作人员,3,医院感染的定义,是指人们(首先是患者)在医院这一特殊环境接受医疗、保健服务期间获得的感染 注意点 患者在医院逗留期间有明确的感染暴露史，离院后在合理的潜伏期内发病的感染 不包括住院后48h内发病的感染,4,诊断的条件,1.临床诊断包括症状、体征、化验与检查(特别是影像学检查)等 2.病原学检查包括细菌涂片(细菌形态、染色及形态)与培养(分离、鉴定及药物敏感试验)，血清学检查(病原菌抗原、抗体)，病毒学检查,5,符合“定义”（2001） 力求做出病原学诊断 注意区分不属于医院感染情况 伤口的细菌定植与炎症 非微生物因子的炎症 先天性感染 原有慢性感染急性发作,6,分 类,呼吸系统（3） 手术部位（3） 心血管系统（2） 皮肤和软组织（7） 血液系统（3） 骨、关节（3） 腹部和消化系统（6） 生殖道（5） 中枢神经系统（3） 口腔（1） 泌尿系统（1） 其他部位,7,呼吸系统,一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染 病人同时存在上呼吸道感染与 下呼吸道感染，仅需报告后者。,8,上呼吸道感染,临床诊断 发热38.0，2天以上 有上呼吸道（鼻、咽、鼻旁窦和扁桃体）炎症 病原学诊断 发现有意义的病原菌 注意：应排除 普通感冒 非感染性病因（如过敏性）所致上感,9,病毒：鼻病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 埃可病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 支原体：肺炎支原体 细菌：溶血性链球菌A群 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌,10,上呼吸道感染的疾病谱,鼻咽部感染：病毒性咽炎与喉炎、疱疹性咽峡炎 鼻旁窦感染 扁桃体感染 咽-结合膜炎 急性中耳炎,11,急性上感疾病谱,普通感冒 病毒性咽炎和喉炎 疱疹咽峡炎 咽结合膜炎 细菌性咽-扁桃体炎 引自广东省常见病基本诊疗规范第二册，2004,12,急性上呼吸道感染疾病谱,轻症 重症 急性扁桃体炎 实用儿科学上册，2002年,13,急性上呼吸道感染疾病谱,鼻窦炎 会厌炎（流感嗜血杆菌引起） 中耳炎 实用内科学上册，2001年,14,下呼吸道感染,三种情况 气管-支气管炎 肺炎 肺脓肿 临床诊断 必备条件：咳嗽、咳痰；肺部湿罗音 再加以下条件之一： 发热 白细胞总数、中性粒细胞升高 胸部放射性检查证实,15,注意事项,1.病变局限于气道者为院内气管-支气管炎，胸片可无异常，或仅有肺纹理增深 2.出现肺实质炎症(X线显示片状、斑片状浸润阴影，或间质性改变)者为院内肺炎(包括肺脓肿) 3.在做医院感染报告时，需分别标明！ 4.两者的鉴别除临床表现外，X线胸片有诊断意义。,16,病原学诊断 痰培养 两次同一菌；一次非定植菌 定量106cfu/ml 纤支镜105cfu/ml 肺泡灌洗104cfu/ml 防污染刷 灌洗 103cfu/ml 血培养 胸腔积液培养 其他（血清学、病理学）,17,关注病原学诊断,1.病原的多样性 2.采集标本方法涉及其诊断价值 3.检出菌的药敏结果是制定治疗方案的重要依据 4.病原的常变性，需反复采样送检 5.胸水、血液培养阳性有诊断价值,18,呼吸机相关性肺炎,它是开始机械通气48h出现的肺实质感染 患病率：6%52% 病原菌构成具有多样化的特点。主要是需氧菌（特别是G-菌占多数，其次是MRS），真菌不足10% 40%60%为多种菌混合感染 病死率高于其他院内肺炎,19,肺脓肿,往往有口腔手术史，或有昏迷、异物误吸史 急起畏寒、高热、咳嗽和咳出大量脓性有臭味的痰液 白细胞总数和中性粒细胞明显增加 X线征象：肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平发现 脓痰、血液与胸水培养,20,胸膜腔感染,主要是急性胸膜炎，可表现为： 化脓性胸膜炎 真菌性胸膜炎 结核性胸膜炎,21,胸膜腔感染,临床诊断 发热、胸痛，胸水呈炎性特征 病原学诊断 涂片，培养（注意如脓液有恶臭应做厌氧菌培养） 注意事项 （1）邻近部位感染的扩散形成的胸膜腔感染不属于医院感染；因诊断操作促使感染扩散者，则为医院感染 （2）结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸，不属于医院感染,22,心血管系统,一、感染性心内膜炎 二、心肌炎 三、心包炎,23,感染性心内膜炎,多见于原无心脏病变者 高危因素 经静脉治疗，如血液透析 介入治疗 人工瓣膜置换术后 安装心脏起搏器后,24,侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜） 的心内膜炎,临床诊断 1.下列之二（无其他明确原因） 发热，杂音（新出现，新变化） 栓塞，皮肤异常（淤斑，出血，疼痛性皮下肿胀） 充血性心衰，心脏传导异常 2.合并赘生物（手术证实，超声证实、病理证实） 病原诊断 1.心瓣膜、赘生物培养阳性 2.2次血培养阳性 3.心瓣膜涂片发现病原菌,25,人工瓣膜感染性心内膜炎,发生率高于其他手术23倍 双瓣膜置换高于单瓣膜置换 主动脉瓣高于二尖瓣 术前已有自然感染心内膜炎者，术后发生率高5倍 机械瓣与人造生物瓣的发生率无差别,26,人工瓣膜感染性心内膜炎,尽管发生率低，但病死率高（50%左右） 早期（术后2个月）高于后期（2个月） 早期的病原菌 葡萄球菌 类白喉杆菌 革兰阴性杆菌 真菌 后期：与自然瓣心内膜炎同（链球菌、肠球菌、金葡菌）,27,心血管介入手术后感染,局部感染 器官感染（胸、腹腔） 全身感染：败血症、心内膜炎,28,心包炎,它可分为（一）非特异性、（二）特异性和（三）其他器官或组织的疾病的心包炎。 感染性心包炎的病因很广，既有细菌、真菌，也有病毒、寄生虫等。 急性心包炎多为全身性感染（如败血症）的一部分，或临近组织蔓延而来。 慢性缩窄性心包炎多为结核病或化脓菌感染。后者往往与手术有关。,29,心肌炎,病因以病毒为主，特别是柯萨奇25型病毒最为重要。 涉及10多种病毒，以小儿为例，以柯萨奇B病毒、ECHO病毒、腺病毒、流感病毒、脊灰病毒等较常见（我国九省市资料）,30,血液系统,一、血管相关性感染 二、败血症 三、输血相关性感染 此类感染为重要的医院感染,31,血管相关性感染,临床诊断 1.静脉穿刺部位的局部感染（有脓液排出，有弥漫性红斑） 2.沿导管皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑，并已除外理化因素所致者 3.经血管介入性操作，发热38以上，局部有压痛，无其他原因可解释,32,（血管）导管相关性感染 （Cathefer-related infections）,局部感染 静脉炎 化脓性血栓炎 出口处感染(穿刺部位2cm以内) 通道感染（出口周围2cm处以外的感染） 储袋感染（皮下储袋内储液感染） 蜂窝织炎,33,败血症,1.原发性败血症：有入侵门户 2.继发性败血症：由其他部位医院感染迁延而来 3.导管相关性血流感染,34,病原学诊断,血培养，单份，多份 导管尖端（5cm长度）培养 配对培养 菌落数比较（导管周围静脉血510倍） 时间差比较（导管早于周围静脉2h）,35,注意点,关于复数菌的诊断 必须排除污染菌 条件致病菌，如表葡菌 必须两次阳性 导管相关性动/静脉炎 计入心-血管感染,36,输血相关性感染,HBV HCV HDV HIV CMV 疟原虫 弓形虫 受血者此前相关标志物阴性 合理的潜伏期 感染的证据（血中证实存在感染性物质的证据）,37,腹部和消化系统,一、感染性腹泻 二、胃肠道感染 三、抗菌药物相关性腹泻 四、病毒性肝炎 （一）甲、戊肝 （二）其他肝炎 五、腹（盆）腔感染 胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、 盆腔、其他组织（或腔系）的急性感染 六、腹水感染,38,感染性腹泻,医院感染是指病程在2w以内的急性感染性腹泻，包括 炎症性腹泻，如志贺菌感染 非炎症性腹泻，如霍乱、金黄色葡萄球菌肠毒素引起的腹泻,39,胃肠道感染,如胃镜检查后的幽门螺杆菌相关胃炎是比较典型的例子,40,持续性腹膜透析后继发性腹膜炎,细菌性腹膜炎 诊断标准 腹痛与压痛 腹腔透出液中含WBC100/mm3 中性粒细胞50% 透出液：涂片/培养有细菌生长,41,细菌培养阴性的可能原因,已用过抗生素 未做厌氧菌培养 标本采取时间不当 标本量太少 培养基不合适,42,病原谱,表葡菌（多见）：经皮肤或隧道引起感染 金葡菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌,43,真菌性腹膜炎,以白色念珠菌、酵母菌为主 多见于长期应用广谱抗菌药物者,44,腹水感染,肝硬化的自发性腹膜炎呈典型例子,45,中枢神经系统,一、细菌性脑膜炎、脑室(膜)炎 二、颅内脓肿 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 三、椎管内感染,46,脑膜炎、脑室炎的来源,血源性播散：医院内败血症 临近组织直接扩散： 医院内中耳炎、乳头炎、颜面疖肿 医院内肺部、尿路与皮肤软组织感染 脑脊液与外界交通 颅底骨折 腰椎穿刺、脑室穿刺 鞘内给药 颅脑手术 头皮切口感染、颅骨骨髓炎 脑脊液耳漏、鼻漏,47,脑脓肿,血源性脑脓肿 外源性脑脓肿 外伤性脑脓肿 头部感染直接侵入颅内,48,硬膜下脓肿,源于鼻旁窦炎症 外伤性 血源性 其他,49,硬膜外脓肿,颅骨骨髓炎 硬膜外 颅脑贯通伤 颅脑手术 血源性 临近炎症扩散 （额窦炎、筛窦炎、中耳炎）,50,诊断依据,脑脊液检查：常规、培养 CT、MRI 核素扫描 手术证实 活检证实,51,椎管内感染,包括两大类 硬脊膜下脓肿 脊髓内脓肿 需经手术证实，或手术引流液细菌培养阳性证实 来源 败血症 脊柱临近部位有炎症 脊柱外伤 脊柱手术有高位椎管麻痹史者,52,怎么诊断硬脊膜下脓肿？,硬脊膜下脓肿是指发生于硬脊膜与蛛网膜之间的化脓性炎症病变 临床特点：先有发热，背痛，几天后出现脊髓受压的症状与体征，如受累平面以下的疼痛，但无局部肌肉紧张及叩击痛。 影像学检查，脑脊液检查,53,泌尿系统,临床诊断 尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）与体征（下腹触痛、肾区叩痛） 伴/不伴发热 尿常规中的WBC 男性 5/Hp 女性 10 /Hp （插导尿管者应结合尿培养） 注意：临床已诊断为“泌尿道感染”者，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染均应诊断,54,病原诊断,取尿方法与细菌培养 1.清洁中段尿 2.导尿管留取尿液 G+菌 104cfu/ml G-菌 105cfu/ml 3.耻骨联合上膀胱穿刺 103cfu/ml 新鲜尿液标本：离心在相差显微镜（1400）检查沉渣，如30个视野中，半数视野见到细菌有诊断价值,55,注意事项,1.无症状性菌尿症，如1周内有内镜检查史或留置导尿史，尿培养结果（ G+ 104，G- 105cfu/ml ）阳性，应视为泌尿系统感染。 2.室温下放置超过2h方进行接种者的尿培养阳性结果无诊断价值。,56,其他泌尿系统感染,肾盂肾炎 肾周组织，如肾周脓肿，肾周围炎 输尿管炎 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎,57,手术部位感染的定义,手术部位切口感染 皮肤与皮下组织的感染，即表 浅手术切口感染 筋膜与肌肉组织的感染，即深 部手术切口感染 器官/腔隙的手术部位感染,58,手术部位感染的病原谱特征,多样性 变迁性 因手术部位不同而可不同 因医院规模与性质不同而可不同 因不同年代，不同季节而可有所不同 耐药性 手术部位不同，引起感染的致病菌可能不同，为选择预防性应用抗菌药物提供参考资料,59,表浅手术切口感染（1）,时间：术后30日以内 范围：只限于皮肤与皮下组织 表现： 有脓性分泌物 分离到微生物 红、肿、痛、热（之一），且手术 医师有意打开手术部位 医师本人已诊断表浅手术切口感染 凡具备上述表现之一，诊断即可成立,60,表浅手术切口感染（2）,下列情况不必认定为此种感染： 1.缝线处有轻微发炎与少许分泌物 2.会阴部位的切口感染 3.新生儿包皮环切部位感染 4.烫伤创面感染 注意：延伸至筋膜以下的感染应认定为 深部切口感染,61,深部手术切口感染（1）,时间：与是否有植入有关 无植入物者，术后30日以内者 有植入物者，术后一年以内者 表现： 切口深处有脓性分泌物，但非自器官 或腔隙部位流出 自行裂开，或手术医师有意打开的深 切口（如细菌培养为阴性，应有全身 发热或局部疼痛或压痛）,62, 深部有脓液或感染证据（直接观察到、再次手术证实，病理检查证实或放射线检查证实均可） 医师本人诊断的深部手术切口感染 注意： 有深部切口感染必然有浅部切口感染； 穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官（或腔隙）感染等。,63,器官/腔隙的手术部位感染,时间划定：与深部手术切口感染同 表现： 经皮肤穿刺进入器官/腔隙发现脓性分泌物 自置入器官/腔隙引起出脓性分泌物 以无菌技术自器官/腔隙获得的体液（或组织）分离出病原菌 有证据表明器官/腔隙有感染证据（直接观察到、手术证实、病理切片证实、放射线检查证实）,64,“植入物”定义（举例）,人工心脏瓣膜 人工血管移植 人工心脏 髋关节置换物，人工关节 大块人工修补材料,65,器官/腔隙的手术部位感染,五官：乳突炎、结膜炎以外的眼部感染、口腔（包括舌头与齿龈 ）感染、鼻旁窦感染、上呼吸道感染 胸部：心内膜炎、心肌炎、心包炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸 腹部：胃肠道感染、腹腔内感染 生殖系统感染：子宫内膜炎、男女生殖道感染、阴道穹隆感染,66,中枢神经系统感染：颅内感染、脑脓肿、硬脑膜感染 骨骼感染：椎间盘感染、无脑膜炎的脊椎感染、骨髓炎 其他：动静脉感染、乳腺炎、乳腺脓肿,67,皮肤和软组织感染疾病谱,疖、疖病 痈 丹毒 急性淋巴管炎 急性淋巴结炎 坏死性筋膜炎 感染性坏疽 坏死性蜂窝织炎 感染性肌炎,68,皮肤感染,疖，单个毛囊及其附属皮脂腺的急性化脓性感染 疖病是多个毛囊及其附属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 痈是多个相邻的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 丹毒为皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，但不形成脓肿,69,注意事项,感染部位引流出脓液 脓液或其他相关组织培养出病原菌 外科手术证实 病理组织学证实 局部红肿痛热，无其它原因解释,70,褥疮感染 烧伤感染,创面有脓性分泌物 供皮区感染 移植区感染,71,乳腺炎/乳腺脓肿 新生儿脐炎 婴儿脓疱病,72,骨、关节,一、关节和关节囊感染 二、骨髓炎 三、椎间盘感染,73,关节和关节囊感染,关节部位感染表现 有关节穿刺或手术史，或长期用激素史 关节液：WBC阳性 关节液的化学检查和细胞组成符合感染，且不能用风湿病解释 有手术证实，或病理组织学证实 病原学证实：涂片、培养(包括厌氧菌培养),74,骨髓炎/骨髓脓肿,临床诊断 症状与体征 影象学证据 手术，或病理学证据 细菌学证据,75,椎间盘感染,局部：疼痛、运动受限 全身：发热等 影像学证据 手术所见与病理学证实 细菌学检查,76,生殖道,一、外阴切口感染 二、阴道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宫内膜炎 五、男女生殖道的其它感染，如前列腺炎、精囊炎、附睾炎及睾丸炎等，再如输卵管、卵巢炎、急性宫颈炎等,77,节育手术相关感染,宫内节育器与生殖道感染（子宫内膜炎、盆腔感染） 早中期人工流产、引产的相关性感染（宫腔感染、宫内膜炎、宫颈管炎） 输卵管绝育术与感染（腹壁切口感染、盆腔感染） 输精管绝育术与感染（手术入口感染、精索炎、精囊炎、前列腺炎）,78,口 腔,包括 牙龈炎 牙龈乳头炎 多发性龈脓肿 牙周炎 牙周脓肿 化脓性腮腺炎，等 注意： 1.寻找病原菌（包括真菌） 2.临床医生已诊断的口腔感染并给予 抗真菌治疗者 3.原发性单纯疱疹亦为医院感染,79,口腔诊疗操作相关性感染,包括牙槽嵴、牙周膜、涎腺和扁桃体的感染，以及损伤导致的蜂窝织炎，特别是颌面部蜂窝织炎。 颌面部蜂窝织炎实质上就是颌面部间隙感染。它又可分为眶下、颊间、嚼肌下、颞下、颌下、舌下和口底等蜂窝织炎。、,80,其它感染,涉及多器官或系统，不适合归于某系统的感染，如多种病毒感染（麻疹、风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性非典型肺炎、单纯疱疹）与某些细菌性传染病（如猩红热、菌痢、伤寒及其他沙门菌感染）等。,81,正确对待与合理处理医院感染,1.全面关注发生各类医院感染的原因，以积极预防； 2.及早发现医院感染，并认真落实病原学诊断； 3.认真对待病原菌的耐药现状，它是抗感染治疗的前提。 4.研究本医院、本科室不同季度、不同病种的发病特点，确定高危因素，为制定预防与控制措施提供依据。,82,5.对医院感染，一定要做到“不漏报，不瞒报，不迟报”，否则如何及时、有力控制医院感染将会“落空”。 6.总之，诊治与防控医院感染，是临床工作的重要组成部分。它关系到医疗安全和医疗质量的不断提升。这是临床医师责无旁贷的义务。我们一定要认真对待，切实完成。,83,谢 谢,84,