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医院感染的诊断,1,医院感染的概念,“医院感染”是医院获得性感染的简称 “医院”是医疗机构的习惯性称谓 除医院(包括养老院、护理院等)外,采供血机构、疾病预防控制机构亦为医疗机构,文献上又有“医疗机构相关性感染”一词,实际上就是广义的医院感染,2,发生医院感染的人群,全体患者,重点是住院患者 接触/接受血液及血制品的人群 接触疫苗等生物制品的人群 医院工作人员 实验室工作人员,3,医院感染的定义,是指人们(首先是患者)在医院这一特殊环境接受医疗、保健服务期间获得的感染 注意点 患者在医院逗留期间有明确的感染暴露史,离院后在合理的潜伏期内发病的感染 不包括住院后48h内发病的感染,4,诊断的条件,1.临床诊断包括症状、体征、化验与检查(特别是影像学检查)等 2.病原学检查包括细菌涂片(细菌形态、染色及形态)与培养(分离、鉴定及药物敏感试验),血清学检查(病原菌抗原、抗体),病毒学检查,5,符合“定义”(2001) 力求做出病原学诊断 注意区分不属于医院感染情况 伤口的细菌定植与炎症 非微生物因子的炎症 先天性感染 原有慢性感染急性发作,6,分 类,呼吸系统(3) 手术部位(3) 心血管系统(2) 皮肤和软组织(7) 血液系统(3) 骨、关节(3) 腹部和消化系统(6) 生殖道(5) 中枢神经系统(3) 口腔(1) 泌尿系统(1) 其他部位,7,呼吸系统,一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染 病人同时存在上呼吸道感染与 下呼吸道感染,仅需报告后者。,8,上呼吸道感染,临床诊断 发热38.0,2天以上 有上呼吸道(鼻、咽、鼻旁窦和扁桃体)炎症 病原学诊断 发现有意义的病原菌 注意:应排除 普通感冒 非感染性病因(如过敏性)所致上感,9,病毒:鼻病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 埃可病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 支原体:肺炎支原体 细菌:溶血性链球菌A群 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌,10,上呼吸道感染的疾病谱,鼻咽部感染:病毒性咽炎与喉炎、疱疹性咽峡炎 鼻旁窦感染 扁桃体感染 咽-结合膜炎 急性中耳炎,11,急性上感疾病谱,普通感冒 病毒性咽炎和喉炎 疱疹咽峡炎 咽结合膜炎 细菌性咽-扁桃体炎 引自广东省常见病基本诊疗规范第二册,2004,12,急性上呼吸道感染疾病谱,轻症 重症 急性扁桃体炎 实用儿科学上册,2002年,13,急性上呼吸道感染疾病谱,鼻窦炎 会厌炎(流感嗜血杆菌引起) 中耳炎 实用内科学上册,2001年,14,下呼吸道感染,三种情况 气管-支气管炎 肺炎 肺脓肿 临床诊断 必备条件:咳嗽、咳痰;肺部湿罗音 再加以下条件之一: 发热 白细胞总数、中性粒细胞升高 胸部放射性检查证实,15,注意事项,1.病变局限于气道者为院内气管-支气管炎,胸片可无异常,或仅有肺纹理增深 2.出现肺实质炎症(X线显示片状、斑片状浸润阴影,或间质性改变)者为院内肺炎(包括肺脓肿) 3.在做医院感染报告时,需分别标明! 4.两者的鉴别除临床表现外,X线胸片有诊断意义。,16,病原学诊断 痰培养 两次同一菌;一次非定植菌 定量106cfu/ml 纤支镜105cfu/ml 肺泡灌洗104cfu/ml 防污染刷 灌洗 103cfu/ml 血培养 胸腔积液培养 其他(血清学、病理学),17,关注病原学诊断,1.病原的多样性 2.采集标本方法涉及其诊断价值 3.检出菌的药敏结果是制定治疗方案的重要依据 4.病原的常变性,需反复采样送检 5.胸水、血液培养阳性有诊断价值,18,呼吸机相关性肺炎,它是开始机械通气48h出现的肺实质感染 患病率:6%52% 病原菌构成具有多样化的特点。主要是需氧菌(特别是G-菌占多数,其次是MRS),真菌不足10% 40%60%为多种菌混合感染 病死率高于其他院内肺炎,19,肺脓肿,往往有口腔手术史,或有昏迷、异物误吸史 急起畏寒、高热、咳嗽和咳出大量脓性有臭味的痰液 白细胞总数和中性粒细胞明显增加 X线征象:肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平发现 脓痰、血液与胸水培养,20,胸膜腔感染,主要是急性胸膜炎,可表现为: 化脓性胸膜炎 真菌性胸膜炎 结核性胸膜炎,21,胸膜腔感染,临床诊断 发热、胸痛,胸水呈炎性特征 病原学诊断 涂片,培养(注意如脓液有恶臭应做厌氧菌培养) 注意事项 (1)邻近部位感染的扩散形成的胸膜腔感染不属于医院感染;因诊断操作促使感染扩散者,则为医院感染 (2)结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸,不属于医院感染,22,心血管系统,一、感染性心内膜炎 二、心肌炎 三、心包炎,23,感染性心内膜炎,多见于原无心脏病变者 高危因素 经静脉治疗,如血液透析 介入治疗 人工瓣膜置换术后 安装心脏起搏器后,24,侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜) 的心内膜炎,临床诊断 1.下列之二(无其他明确原因) 发热,杂音(新出现,新变化) 栓塞,皮肤异常(淤斑,出血,疼痛性皮下肿胀) 充血性心衰,心脏传导异常 2.合并赘生物(手术证实,超声证实、病理证实) 病原诊断 1.心瓣膜、赘生物培养阳性 2.2次血培养阳性 3.心瓣膜涂片发现病原菌,25,人工瓣膜感染性心内膜炎,发生率高于其他手术23倍 双瓣膜置换高于单瓣膜置换 主动脉瓣高于二尖瓣 术前已有自然感染心内膜炎者,术后发生率高5倍 机械瓣与人造生物瓣的发生率无差别,26,人工瓣膜感染性心内膜炎,尽管发生率低,但病死率高(50%左右) 早期(术后2个月)高于后期(2个月) 早期的病原菌 葡萄球菌 类白喉杆菌 革兰阴性杆菌 真菌 后期:与自然瓣心内膜炎同(链球菌、肠球菌、金葡菌),27,心血管介入手术后感染,局部感染 器官感染(胸、腹腔) 全身感染:败血症、心内膜炎,28,心包炎,它可分为(一)非特异性、(二)特异性和(三)其他器官或组织的疾病的心包炎。 感染性心包炎的病因很广,既有细菌、真菌,也有病毒、寄生虫等。 急性心包炎多为全身性感染(如败血症)的一部分,或临近组织蔓延而来。 慢性缩窄性心包炎多为结核病或化脓菌感染。后者往往与手术有关。,29,心肌炎,病因以病毒为主,特别是柯萨奇25型病毒最为重要。 涉及10多种病毒,以小儿为例,以柯萨奇B病毒、ECHO病毒、腺病毒、流感病毒、脊灰病毒等较常见(我国九省市资料),30,血液系统,一、血管相关性感染 二、败血症 三、输血相关性感染 此类感染为重要的医院感染,31,血管相关性感染,临床诊断 1.静脉穿刺部位的局部感染(有脓液排出,有弥漫性红斑) 2.沿导管皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑,并已除外理化因素所致者 3.经血管介入性操作,发热38以上,局部有压痛,无其他原因可解释,32,(血管)导管相关性感染 (Cathefer-related infections),局部感染 静脉炎 化脓性血栓炎 出口处感染(穿刺部位2cm以内) 通道感染(出口周围2cm处以外的感染) 储袋感染(皮下储袋内储液感染) 蜂窝织炎,33,败血症,1.原发性败血症:有入侵门户 2.继发性败血症:由其他部位医院感染迁延而来 3.导管相关性血流感染,34,病原学诊断,血培养,单份,多份 导管尖端(5cm长度)培养 配对培养 菌落数比较(导管周围静脉血510倍) 时间差比较(导管早于周围静脉2h),35,注意点,关于复数菌的诊断 必须排除污染菌 条件致病菌,如表葡菌 必须两次阳性 导管相关性动/静脉炎 计入心-血管感染,36,输血相关性感染,HBV HCV HDV HIV CMV 疟原虫 弓形虫 受血者此前相关标志物阴性 合理的潜伏期 感染的证据(血中证实存在感染性物质的证据),37,腹部和消化系统,一、感染性腹泻 二、胃肠道感染 三、抗菌药物相关性腹泻 四、病毒性肝炎 (一)甲、戊肝 (二)其他肝炎 五、腹(盆)腔感染 胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、 盆腔、其他组织(或腔系)的急性感染 六、腹水感染,38,感染性腹泻,医院感染是指病程在2w以内的急性感染性腹泻,包括 炎症性腹泻,如志贺菌感染 非炎症性腹泻,如霍乱、金黄色葡萄球菌肠毒素引起的腹泻,39,胃肠道感染,如胃镜检查后的幽门螺杆菌相关胃炎是比较典型的例子,40,持续性腹膜透析后继发性腹膜炎,细菌性腹膜炎 诊断标准 腹痛与压痛 腹腔透出液中含WBC100/mm3 中性粒细胞50% 透出液:涂片/培养有细菌生长,41,细菌培养阴性的可能原因,已用过抗生素 未做厌氧菌培养 标本采取时间不当 标本量太少 培养基不合适,42,病原谱,表葡菌(多见):经皮肤或隧道引起感染 金葡菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌,43,真菌性腹膜炎,以白色念珠菌、酵母菌为主 多见于长期应用广谱抗菌药物者,44,腹水感染,肝硬化的自发性腹膜炎呈典型例子,45,中枢神经系统,一、细菌性脑膜炎、脑室(膜)炎 二、颅内脓肿 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 三、椎管内感染,46,脑膜炎、脑室炎的来源,血源性播散:医院内败血症 临近组织直接扩散: 医院内中耳炎、乳头炎、颜面疖肿 医院内肺部、尿路与皮肤软组织感染 脑脊液与外界交通 颅底骨折 腰椎穿刺、脑室穿刺 鞘内给药 颅脑手术 头皮切口感染、颅骨骨髓炎 脑脊液耳漏、鼻漏,47,脑脓肿,血源性脑脓肿 外源性脑脓肿 外伤性脑脓肿 头部感染直接侵入颅内,48,硬膜下脓肿,源于鼻旁窦炎症 外伤性 血源性 其他,49,硬膜外脓肿,颅骨骨髓炎 硬膜外 颅脑贯通伤 颅脑手术 血源性 临近炎症扩散 (额窦炎、筛窦炎、中耳炎),50,诊断依据,脑脊液检查:常规、培养 CT、MRI 核素扫描 手术证实 活检证实,51,椎管内感染,包括两大类 硬脊膜下脓肿 脊髓内脓肿 需经手术证实,或手术引流液细菌培养阳性证实 来源 败血症 脊柱临近部位有炎症 脊柱外伤 脊柱手术有高位椎管麻痹史者,52,怎么诊断硬脊膜下脓肿?,硬脊膜下脓肿是指发生于硬脊膜与蛛网膜之间的化脓性炎症病变 临床特点:先有发热,背痛,几天后出现脊髓受压的症状与体征,如受累平面以下的疼痛,但无局部肌肉紧张及叩击痛。 影像学检查,脑脊液检查,53,泌尿系统,临床诊断 尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛)与体征(下腹触痛、肾区叩痛) 伴/不伴发热 尿常规中的WBC 男性 5/Hp 女性 10 /Hp (插导尿管者应结合尿培养) 注意:临床已诊断为“泌尿道感染”者,或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染均应诊断,54,病原诊断,取尿方法与细菌培养 1.清洁中段尿 2.导尿管留取尿液 G+菌 104cfu/ml G-菌 105cfu/ml 3.耻骨联合上膀胱穿刺 103cfu/ml 新鲜尿液标本:离心在相差显微镜(1400)检查沉渣,如30个视野中,半数视野见到细菌有诊断价值,55,注意事项,1.无症状性菌尿症,如1周内有内镜检查史或留置导尿史,尿培养结果( G+ 104,G- 105cfu/ml )阳性,应视为泌尿系统感染。 2.室温下放置超过2h方进行接种者的尿培养阳性结果无诊断价值。,56,其他泌尿系统感染,肾盂肾炎 肾周组织,如肾周脓肿,肾周围炎 输尿管炎 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎,57,手术部位感染的定义,手术部位切口感染 皮肤与皮下组织的感染,即表 浅手术切口感染 筋膜与肌肉组织的感染,即深 部手术切口感染 器官/腔隙的手术部位感染,58,手术部位感染的病原谱特征,多样性 变迁性 因手术部位不同而可不同 因医院规模与性质不同而可不同 因不同年代,不同季节而可有所不同 耐药性 手术部位不同,引起感染的致病菌可能不同,为选择预防性应用抗菌药物提供参考资料,59,表浅手术切口感染(1),时间:术后30日以内 范围:只限于皮肤与皮下组织 表现: 有脓性分泌物 分离到微生物 红、肿、痛、热(之一),且手术 医师有意打开手术部位 医师本人已诊断表浅手术切口感染 凡具备上述表现之一,诊断即可成立,60,表浅手术切口感染(2),下列情况不必认定为此种感染: 1.缝线处有轻微发炎与少许分泌物 2.会阴部位的切口感染 3.新生儿包皮环切部位感染 4.烫伤创面感染 注意:延伸至筋膜以下的感染应认定为 深部切口感染,61,深部手术切口感染(1),时间:与是否有植入有关 无植入物者,术后30日以内者 有植入物者,术后一年以内者 表现: 切口深处有脓性分泌物,但非自器官 或腔隙部位流出 自行裂开,或手术医师有意打开的深 切口(如细菌培养为阴性,应有全身 发热或局部疼痛或压痛),62, 深部有脓液或感染证据(直接观察到、再次手术证实,病理检查证实或放射线检查证实均可) 医师本人诊断的深部手术切口感染 注意: 有深部切口感染必然有浅部切口感染; 穿透深部放置引流管造成手术部位感染,应视为器官(或腔隙)感染等。,63,器官/腔隙的手术部位感染,时间划定:与深部手术切口感染同 表现: 经皮肤穿刺进入器官/腔隙发现脓性分泌物 自置入器官/腔隙引起出脓性分泌物 以无菌技术自器官/腔隙获得的体液(或组织)分离出病原菌 有证据表明器官/腔隙有感染证据(直接观察到、手术证实、病理切片证实、放射线检查证实),64,“植入物”定义(举例),人工心脏瓣膜 人工血管移植 人工心脏 髋关节置换物,人工关节 大块人工修补材料,65,器官/腔隙的手术部位感染,五官:乳突炎、结膜炎以外的眼部感染、口腔(包括舌头与齿龈 )感染、鼻旁窦感染、上呼吸道感染 胸部:心内膜炎、心肌炎、心包炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸 腹部:胃肠道感染、腹腔内感染 生殖系统感染:子宫内膜炎、男女生殖道感染、阴道穹隆感染,66,中枢神经系统感染:颅内感染、脑脓肿、硬脑膜感染 骨骼感染:椎间盘感染、无脑膜炎的脊椎感染、骨髓炎 其他:动静脉感染、乳腺炎、乳腺脓肿,67,皮肤和软组织感染疾病谱,疖、疖病 痈 丹毒 急性淋巴管炎 急性淋巴结炎 坏死性筋膜炎 感染性坏疽 坏死性蜂窝织炎 感染性肌炎,68,皮肤感染,疖,单个毛囊及其附属皮脂腺的急性化脓性感染 疖病是多个毛囊及其附属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 痈是多个相邻的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 丹毒为皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,但不形成脓肿,69,注意事项,感染部位引流出脓液 脓液或其他相关组织培养出病原菌 外科手术证实 病理组织学证实 局部红肿痛热,无其它原因解释,70,褥疮感染 烧伤感染,创面有脓性分泌物 供皮区感染 移植区感染,71,乳腺炎/乳腺脓肿 新生儿脐炎 婴儿脓疱病,72,骨、关节,一、关节和关节囊感染 二、骨髓炎 三、椎间盘感染,73,关节和关节囊感染,关节部位感染表现 有关节穿刺或手术史,或长期用激素史 关节液:WBC阳性 关节液的化学检查和细胞组成符合感染,且不能用风湿病解释 有手术证实,或病理组织学证实 病原学证实:涂片、培养(包括厌氧菌培养),74,骨髓炎/骨髓脓肿,临床诊断 症状与体征 影象学证据 手术,或病理学证据 细菌学证据,75,椎间盘感染,局部:疼痛、运动受限 全身:发热等 影像学证据 手术所见与病理学证实 细菌学检查,76,生殖道,一、外阴切口感染 二、阴道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宫内膜炎 五、男女生殖道的其它感染,如前列腺炎、精囊炎、附睾炎及睾丸炎等,再如输卵管、卵巢炎、急性宫颈炎等,77,节育手术相关感染,宫内节育器与生殖道感染(子宫内膜炎、盆腔感染) 早中期人工流产、引产的相关性感染(宫腔感染、宫内膜炎、宫颈管炎) 输卵管绝育术与感染(腹壁切口感染、盆腔感染) 输精管绝育术与感染(手术入口感染、精索炎、精囊炎、前列腺炎),78,口 腔,包括 牙龈炎 牙龈乳头炎 多发性龈脓肿 牙周炎 牙周脓肿 化脓性腮腺炎,等 注意: 1.寻找病原菌(包括真菌) 2.临床医生已诊断的口腔感染并给予 抗真菌治疗者 3.原发性单纯疱疹亦为医院感染,79,口腔诊疗操作相关性感染,包括牙槽嵴、牙周膜、涎腺和扁桃体的感染,以及损伤导致的蜂窝织炎,特别是颌面部蜂窝织炎。 颌面部蜂窝织炎实质上就是颌面部间隙感染。它又可分为眶下、颊间、嚼肌下、颞下、颌下、舌下和口底等蜂窝织炎。、,80,其它感染,涉及多器官或系统,不适合归于某系统的感染,如多种病毒感染(麻疹、风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性非典型肺炎、单纯疱疹)与某些细菌性传染病(如猩红热、菌痢、伤寒及其他沙门菌感染)等。,81,正确对待与合理处理医院感染,1.全面关注发生各类医院感染的原因,以积极预防; 2.及早发现医院感染,并认真落实病原学诊断; 3.认真对待病原菌的耐药现状,它是抗感染治疗的前提。 4.研究本医院、本科室不同季度、不同病种的发病特点,确定高危因素,为制定预防与控制措施提供依据。,82,5.对医院感染,一定要做到“不漏报,不瞒报,不迟报”,否则如何及时、有力控制医院感染将会“落空”。 6.总之,诊治与防控医院感染,是临床工作的重要组成部分。它关系到医疗安全和医疗质量的不断提升。这是临床医师责无旁贷的义务。我们一定要认真对待,切实完成。,83,谢 谢,84,
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