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既往病史,既往有“冠心病”病史10余年，去年（具体时间不详）因突发大汗淋漓，短暂意识下降，就诊于无锡市人民医院，诊断为“急性心绞痛”，给予扩血管药物后症状缓解；既往有“高血压”病史10余年，未服用药物控制血压，急诊血压为170/90mmHg；,术前CT,术前CTA,解放军第101医院,术前CTA,解放军第101医院,初步诊断,1.自发性脑出血 右侧大脑中动脉M1-M2交界处动脉瘤破裂出血（Hunt-Hess 2级 Fisher 4级） 前交通动脉动脉瘤 右侧颞叶颅内血肿 广泛蛛网膜下腔出血2.高血压病3.冠心病4.肺部感染（入院第二天）,解放军第101医院,第一次术后CT,第二次术后CT,术后CTA,术后检验（入院第二天）,解放军第101医院,提示心功能差，术后给予限制入量、减慢输液速度、保护心肌等措施,心电图检查,解放军第101医院,左心室肥大ST-T段异常,痰培养结果（术后第4天）,解放军第101医院,鉴于患者手术时间较长，行2次手术，及肺部存在误吸，术后给予万古霉素及邦达联合用药,术后胸部CT,术后病程（心功能）,术后患者体温稳定，出入量不平衡,解放军第101医院,心功能进一步下降,术后病程（心功能）（术后第7天）,解放军第101医院,强心、保护心肌、控制血压、气管切开及呼吸机辅助呼吸,术后病程（血栓）（术后第9天）,术后患者神志逐渐好转，GCS12分，可遵嘱发现左侧上肢测血压较右侧肢体低近70mmHg，左侧上肢抽血气值较右侧肢体血气值低,解放军第101医院,术后病程（血栓）,左上肢动脉及锁骨下动脉CTA检查（2015-5-29）,解放军第101医院,术后病程（血栓）,解放军第101医院,术后病程（血小板）,口服阿司匹林及利伐沙班（拜瑞妥），预防肺栓塞,解放军第101医院,术后头颅CT（术后第30天）（2015-6-10）,解放军第101医院,查体：神志清楚，GCS12分，气管切开-3,病情突然变化（术后第35天）,6月15日凌晨4时25左右,患者出现大汗淋漓，心率130次/分，呼吸困难，粉红色泡沫痰，血压无法测出，2分钟后突然出现心跳呼吸骤停；治疗措施：立即行CRP、电除颤、呼吸机辅助呼吸、升压药维持血压、心三联等抢救措施，最终因患者心跳未恢复，抢救无效。,解放军第101医院,病情回顾,查体：神志清楚，GCS12分，语言-3分，可遵嘱全天体温正常，痰量较前减少，呼吸机停了15天，抗生素已停,解放军第101医院,病情回顾,解放军第101医院,病情回顾,解放军第101医院,连续3天入量较多 （出汗无法量化）,BNP虽已逐步降低仍处于较高水平,病情回顾,解放军第101医院,全天静脉入量650ml,死因分析,诱因？-发病前连续3天出汗较多 -发病白天轮椅上坐1.5h（第一次下床）死因？-急性心肌梗死（AMI）？ -急性肺栓塞（APTE）？,解放军第101医院,反思,1、未能及时发现患者相关症状2、对心肌梗死及肺栓塞相关知识的欠缺,解放军第101医院,未查心脏彩超LVEF未复查D-二聚体大汗淋漓处理是否得当（仅谷维素）未早日下床活动锻炼上腹部疼痛不适（仅B超）,慢性心衰急性心肌梗死急性左心衰心脏性猝死,解放军第101医院,关于急性心肌梗死,解放军第101医院,急性心肌梗死 AMI,AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死分两型：ST段抬高型心梗（STEMI）形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）通常为富含血小板的白血栓所致,1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。,诱 因,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病（NSTEMI）,血小板聚积在破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病（NSTEMI）,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,临床表现,与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关 1.先兆：5081.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显,2.症状,（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。,临床表现,放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。,临床表现,疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。,临床表现,（2）全身症状（3）心律失常：起病12周内，以室性心律失常最多见（4）低血压和心源性休克（5）心力衰竭,临床表现,诊断要点,根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建； NSTEMI不主张药物溶栓,抗血小板治疗,1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,解放军第101医院,血栓弹力图,解放军第101医院,预防和治疗心脏猝停,心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意。预防猝死的措施有：补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 美托洛尔ACEI 积极溶栓,止痛等 慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗。,关于心力衰竭,解放军第101医院,积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP,新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。主要用于：,张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月,（1）用于急性心衰评估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。（2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP100 pg/ml不支持诊断）。（3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。（4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降幅度30，表明治疗奏效。,积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP,张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月,新指南推荐的药物,（1）可改善预后的药物：适用于所有慢性心功能级患者：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（卡托普利）（，A）；受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔）（，A）；醛固酮拮抗剂（螺内酯）（，A）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）（替米沙坦）（，A）。,（2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性心功能级患者：利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。地高辛（a，B）。,张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月,（3）可能有害而不予推荐的药物：噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂（硝苯地平），有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；非甾体类抗炎剂（NSAIDs）（阿司匹林、双氯芬酸钠）和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月,关于心脏性猝死,解放军第101医院,心脏性猝死,猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并发症。,欧洲心脏病协会（ESC）指南定义：“由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无法预料的。”对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进行治疗。,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,解放军第101医院,慢性心衰急性心肌梗死急性左心衰心脏性猝死,解放军第101医院,关于肺栓塞,解放军第101医院,解放军第101医院,荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,解放军第101医院,荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,解放军第101医院,荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,解放军第101医院,荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,急性肺栓塞的常用指标,解放军第101医院,荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,总结：心肺功能差,1、BNP：心衰指标，主要看动态趋势，30%提示好转2、D-二聚体：肺栓塞指标，0.5mg/L可排除PE3、血栓弹力图：机体是否处于高凝状态、类型4、血气分析：氧合情况P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 （5-15mmHg）5、心电图：心梗指标（病理性Q波、ST段抬高、T波倒置）、肺栓塞指标（SQT征）6、肺部增强CT：肺栓塞直接征象7、心脏彩超：LVEF值为心衰指标，40有意义8、出入量、临床观察及查体,解放军第101医院,望各位老师提出宝贵意见，共同进步,
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