医院感染管理(医学院)

西安交通大学医学院第一附属医院李宝珍 2015.11.15,医院感染管理,主要内容,医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断 医院感染的危险因素 医院感染的防控,2015.11.15,2,概述,医务人员和医疗机构最基本的职责是不能给患者带来伤害 在提供医疗服务时本身就具有风险性： 对患者诊疗操作时经常需要进行有创操作 许多患者存在免疫缺陷 微生物对有效药物的耐药性不断增加 医院环境：感染的储藏库,2015.11.15,3,医院感染的发生发展,明代李时珍本草纲目中有关消毒的记载（对病人衣服消毒）； 现代流行病学之父塞麦尔韦斯应用系统的监测技术证实了维也纳某医院的产褥热高发原因，通过实施严格洗手措施防止产褥热的传播。 1847年姆尔通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱； Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.7%。,2015.11.15,4,医院感染的发生发展,1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%； 法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。,2015.11.15,5,医院感染的发生发展,随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化； 20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。,2015.11.15,6,我国医院感染管理发展,1988年卫生部颁布关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法 1989年将医院感染管理标准纳入综合医院分级管理评审标准 1994年颁布医院感染管理规范，2000年进行修订 2001年颁布医院感染的诊断标准 2006年颁布医院感染管理办法 ,2015.11.15,7,医院感染的发生发展,免疫功能低下者的队伍日益扩大 条件致病菌感染成为主要的病原体 微生态失衡和耐药株产生 侵入性的操作增加了感染的机会 植入物、植入物的使用 ,2015.11.15,8,医院感染的发生发展,传统上，首先把医院感染与医院联系起来，但是过去在医院内进行的许多诊疗活动现在诊所也可以完成，所以医疗机构必须预防各种感染，主要有： 尿道插管相关感染 呼吸机相关肺炎 各种装置相关血流感染 外科切口感染 皮肤软组织感染 ,2015.11.15,9,主要内容,医院感染的概述 基本概念 医院感染的分类 医院感染的诊断 医院感染的危险因素 医院感染的防控,2015.11.15,10,医院感染：指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染.医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 关注人群:住院病人和医院工作人员（ 医务人员的感染由明确的原因确定是在救治病人的过程中发生的感染才列入） 地点界定:医院内.包括入院时不存在,也不处于潜伏期 时间界定:住院期间.包括医院内感染,出院后不久发病;不包括入院时已处于潜伏期、入院后发病的感染,医院感染的定义,2015.11.15,11,医院感染与医源性感染的区别,医源性感染定义： 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染,2015.11.15,12,下列情况属于医院感染：,有明确潜伏期的感染，自入院时计算起，超过其常规潜伏期而发生的感染。 如：肺结核的潜伏期一般为1月，故入院1个月内发生的肺结核不属于医院感染 没有明确潜伏期的感染，发生在入院48小时以后者 病人发生的感染是上次住院期间获得的,2015.11.15,13,下列情况属于医院感染：,在原有医院感染的基础上又出现其他部位新的感染（除外脓毒症的迁徙病灶） 如：肺炎败血症，属于医院感染； 败血症远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、 盆腔等部位出现继发脓肿（迁迁徙病），不属于医院感染 在已知病原体的原有感染部位又分离到新的病原体（除外污染菌，复数菌或混合感染），属另一次医院感染,2015.11.15,14,下列情况属于医院感染：,住院中由于治疗措施而激活的感染。 潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核杆菌等，一般发病，细菌、病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。 如：肺癌化疗患者住院2周后发生了带状疱疹，属于医院感染,2015.11.15,15,下列情况属于医院感染：,新生儿经产道获得的感染 单纯新生儿羊水吸入引起的肺炎不属于医院感染，仅为创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，但易继发感染。 如新生儿吸入性肺炎，出现体温升高、炎症吸收延迟等情况，则要考虑为医院内肺炎,2015.11.15,16,下列情况不属于医院感染：,在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。 如：伤口细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症表现，考虑为细菌定植，不属于医院感染 由损伤而产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。 婴儿经胎盘获得的感染，如CMV，弓形体发生在出生后48形式以内者。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等,2015.11.15,17,医院感染暴发定义,医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，在短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象,2015.11.15,18,医院感染分类,内源性感染(endogenous infections) 病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。 外源性感染（exogenous infections) 指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。,2015.11.15,19,医院感染发生的类型,散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室感染监控小组报告，并于24h填表报告院感科。 流行：指在一个医院或某一科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著意义。 暴发：指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,2015.11.15,20,主要内容,医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断 医院感染的危险因素 医院感染的防控,2015.11.15,21,医院感染的诊断中 容易混淆的几个基本概念,炎症与感染 定植与感染,2015.11.15,22,炎症inflammation,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。 血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。 损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。 炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，炎症反应对机体有不同程度的危害。,2015.11.15,23,炎症的原因-宿主受损伤,病原体Pathogenic organisms（生物性） bacteria, mycobacteria, fungi, viruses, parasites and prions 损伤Trauma（物理，化学） 机械性mechanical 热力thermal (e.g. burns/frostbite) 放射性radiant energy 电electrical 化学/毒物chemical/toxic 缺血Ischemia，坏死组织 免疫性Immunologic (e.g. immune complex/autoantibodies)变态反应，免疫异常,2015.11.15,24,定植colonization,定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。 适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、 易位的双相性。 正常菌群：一个宿主的个体菌群主要由原籍菌群、共生菌及部分外籍菌和环境菌群组成。随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期特定解剖部位所定植的有益于宿主，或为宿主生存所比不可少的微生物群落称为正常菌群。它以原籍菌为主，还包括共生菌、外籍菌、环境菌群。,2015.11.15,25,正常菌群,正常菌群：自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利，是为正常微生物群，通称正常菌群(normal flora)。 正常菌群的生理学意义： 生物拮抗 营养作用 免疫作用 抗衰老作用,条件致病菌,正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病。原来在正常时不致病的正常菌群就成了条件致病菌。 特定条件包括： 寄居部位的改变 免疫功能低下 菌群失调,2015.11.15,26,感染,病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。 是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。 感染分类 医院感染Hospital Acquired Infection ， (Hospital Infection，nosocomial infection） 社区感染Community Acquired Infection 医疗保健相关感染Healthcare associated infection,2015.11.15,27,诊断感染的步骤,定性：是否是感染？临床表现，WBC及N，CRP C反应蛋白/PCT降钙素原，影像学，病理学等 定位：感染部位在哪里？局部？全身？ 定病原体：细菌？病毒？真菌？ 如何确定病原体，涂片？培养？活检？分子生物学？血清学？ 是否还有其他可能 必要时咨询微生物学家、感染病医师,2015.11.15,28,医院感染诊断程序,确定感染（同社会性感染） 医院感染 入院至发病时间 潜伏期 与医院环境、医用设施的同源性 感染部位诊断、病原学诊断 病原体培养、特异性抗体、影像学,2015.11.15,29,感染的诊断,诊断依据 临床资料 流行病学资料 实验室检查,症状与体征 入院至发病时间：潜伏期 该感染的潜伏期 与医院环境、医用设施的同源性,2015.11.15,30,感染的诊断,诊断依据 临床资料 流行病学资料 实验室检查,在感染病的诊断中占有重要地位参考: 基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区 原发感染病史 医院感染高危因素与预防接种史,2015.11.15,31,感染的诊断,诊断依据 临床资料 流行病学资料 实验室检查,一般检查：血、尿、粪、血液生化 病原体分离 免疫学检查 病理检查 影像学等检查（包括腔镜等）,2015.11.15,32,诊断医院感染的意义,及时发现和正确诊断医院感染是 治疗医院感染的前提 作好医院感染监测的基本条件 医院感染暴发控制的关键,33,2015.11.15,重点部位感染诊断,下呼吸道感染 败血症 感染性腹泻 抗菌药物相关性腹泻 尿路感染 血管相关性感染 呼吸机相关性肺炎,2015.11.15,34,下呼吸道感染,临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一: 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,2015.11.15,35,下呼吸道感染,病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,2015.11.15,36,败血症,临床诊断 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1有入侵门户或迁徙病灶。 2有全身中毒症状而无明显感染灶。 3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1血液培养分离出病原微生物。 2血液中检测到病原体的抗原物质。,2015.11.15,37,感染性腹泻,临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。 1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。 2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致 说明： 1.急性腹泻次数应3次/24小时。 2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。,2015.11.15,38,抗菌药物相关性腹泻,临床诊断：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1.发热38。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断 1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。 说明： 1急性腹泻次数3次/24小时。 2应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。,2015.11.15,39,软组织感染,软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1从感染部位引流出脓液。 2外科手术或组织病理检查证实有感染。 3患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。 病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。 1血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。 2从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。,2015.11.15,40,导尿管相关尿路感染,定义：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 病原学诊断：,2015.11.15,41,导尿管相关尿路感染,病原学诊断：符合以下条件之一： 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。,2015.11.15,42,导管相关血流感染（CRBSI） （Catheter Related Blood Stream Infection,定义：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2015.11.15,43,呼吸机相关性肺炎（VAP) Ventilator-associated pneumonia,定义：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。,2015.11.15,44,呼吸机相关性肺炎（VAP) Ventilator-associated pneumonia,诊断标准: 使用呼吸机48 h后发病; 与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变; 肺实变体征和(或) 湿性啰音,并具有下列条件之一者: 血白细胞(WBC) 10. 0 109 /L 或 37. 5,呼吸道有脓性分泌物; 起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体,2015.11.15,45,手术部位感染,浅表手术切口 深部手术切口 器官（或腔隙）,2015.11.15,46,切口浅部组织的SSI,器官/腔隙SSI,切口深部组织的SSI,SSI的分类,2015.11.15,47,SSI的感染诊断,切口浅部组织感染： 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 切口浅部组织有化脓性液体。 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织,48,2015.11.15,SSI的感染诊断,切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。,49,2015.11.15,SSI的感染诊断,器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据,50,2015.11.15,SSI的感染诊断,以下情况不属于切口浅部组织感染： 针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物） 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染 感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,51,2015.11.15,感染病例报告,报告步骤,报告时间和方式,进入医生工作站，选中某个病人，点击院感上报的按钮 按照图中所示的操作步骤逐一填写报卡 所有信息应尽可能详细填写，入院诊断一栏中的名称，应尽可能的采用国家标准规定的名称填写，操作完成后点击保存即可,散发病例： 24h内 HIS医生工作站感染病例报告 暴发报告 3例 立即 电话或网路,2015.11.15,52,2015.11.15,53,点击报卡界面左下角科室感染明细表，统计本科室感染人员明细情况,2015.11.15,54,主要内容,医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断 医院感染的危害 医院感染的防控,2015.11.15,55,案例1：手术感染死亡，俩家医院偿,年近七旬患者某年某月 10日因上腹不适到区某医院诊治，经诊断为胆囊炎、胆石症， 15日下午行胆囊切除术，3小时后患者血压下降； 次日凌晨，行剖腹探查术发现腹腔内大量凝血块及血性液体，止血处理后关腹腔; 17日转入市某医院，经治疗病情未见好转，一个半月后死亡。,2015.11.15,56,案例1：手术感染死亡，俩家医院偿,经司法鉴定，结论：术后大量出血，长期卧床，身体抵抗力下降，发生肺部感染，继发全身性脓毒败血症而死亡是本案的主要致死原因；患者术后大量出血以及患冠心病等可作为本案的辅助死因看待。 医学会鉴定：认为“本病例属于二级乙等医疗事故，区某医院承担主要责任”。市某医院“病情救治过程中医疗行为存在不足；导致患者进一步获得治愈机会丧失，参与度轻微”。 赔偿：区某医院赔偿19万元；市某医院赔偿7万元。,2015.11.15,57,案例2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元,82岁王老太为治疗胆囊炎住进某医院神经内科，后转入普外科，邻床安排李老太病情较重，行气管切开术等(有无多重耐药菌感染？），后王老太出现肺部感染，最终死亡。 普外病人住神经内科 82岁老太太抵抗力低与存在感染的患者同室,2015.11.15,58,案例2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元,家属质疑： 第一是不同的科室混住，且没有进行消毒； 第二是患者家属提出异议后，医院也未给予调整病房; 这些行为违反了诊疗规范和消毒隔离规范。 要求： 赔偿经济损失20万余元 精神损害赔偿金50万元 还要求医院为失德行为向他们公开道歉。,2015.11.15,59,案例2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元,医院观点 医院承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。 如果王家5兄妹认为医院违规，就应该提供证据。 法院观点： 判决医院赔偿20万余元。,2015.11.15,60,案例3：封闭导致感染,某女, 43岁。因右肘部疼痛到某医院就诊,医院诊断为“高尔夫肘 ”,并用利多卡因加醋酸强地松龙注射液在右肱骨内髁压痛点封闭,前2次封闭症状减轻,第3次封闭后第4天,患者即出现右上臂中段红、肿、热、痛,经治医生让买点消炎药服用, 2天后,经治医生给予局部穿刺脓肿切开引流,脓腔在皮下结缔组织层。但切口愈合后右肘活动受限, 诊断:右肘关节封闭后感染,周围黏连。在省内某知名三甲医院也诊断为右肘感染切开术后,肘功能障碍。,2015.11.15,61,案例3：封闭导致感染,患者认为： 医院的封闭过程存在问题,是造成其肘部功能障碍的主要原因,并将该医院诉讼到法院,要求赔偿。 “高尔夫肘”属于无菌性炎症,一般不会形成脓腔,患者第三次封闭后便出现右上臂中段红、肿、热、痛,随即形成脓腔,只能解释为医生无菌操作不严造成。,2015.11.15,62,案例3：封闭导致感染,汲取教训：在心理上轻视 封闭一种常见治疗方法,医生基本人人都会操作,如果严格按照规定操作，一般也不会造成不良后果; 封闭操作,由于司空见惯,大多数医生对此都不会像对待大手术一样给予特别的注意,因此,操作起来也就比较随意,有时甚至会忽视一些基本的操作环节,从而造成不良后果。,2015.11.15,63,案例3：封闭导致感染,汲取教训 按照医疗技术操作规范来衡量,忽视无菌操作属违规行为; 从法律角度分析,忽视无菌操作就是没有履行必须的注意义务,即存在过失,因此要对造成的后果承担相应的法律责任,2015.11.15,64,65,医院感染恶性事件频繁发生,2005年安徽宿州市立医院的眼球事件 2006年吉林省某医院输血感染HIV事件，相关人员刑事处罚 2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。 2008年深圳某医院非结核性分枝杆菌感染事件。 2009年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。 丙肝事件： 山西太原 安徽省安庆 、淮南市、霍山县、毫州市 广东省河源市 河南永城与安徽 甘肃 、江苏 、云南、吉林 、内蒙等,2015.11.15,66,丙肝医源性传播仍时有发生,全国的形势如何？,2015.11.15,67,医院感染恶性事件频繁发生,2009年广东省汕头某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染 2010年某医院因输血感染艾滋病事件 2013年辽宁省丹东东港市丙肝感染事件 ,2015.11.15,68,关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件,东港医保门诊部(全民所有制非营利性)违法将外科(静脉曲张、疝气治疗)承包给个人（薛某和范某夫妇）经营; 2012年10月22日, 开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张； 2012.10.222013.1.28共治疗120名静脉曲张患者，经检测,其中共有99人确诊感染丙肝病毒,2015.11.15,69,2013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号,关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报 卫生部专家组判定,此次丙肝感染事件是一起因 严重违反诊疗规范和操作规程 造成的重大群体性医院感染责任事故.,2015.11.15,70,2013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号,该事件暴露出以下主要问题 ： 违法出租承包科室, 医院感染管理制度不健全,执行不到位,对医务人员医疗行为缺乏有效管理; 事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识,违反相关诊疗常规和技术操作规范,未执行医院感染控制的各项制度措施; 相关部门监管不力; 擅自发布违法医疗广告.,2015.11.15,2013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号,处理： 事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪,已被司法机关立案; 东港医保门诊部主任免职接受调查, 东港市卫生局主管局长、社保局局长、有线电视台主管领导停职接受调查.,71,2015.11.15,71,感染的危害-双刃剑！,医院 增加平均住院日 医疗资源的浪费 影响医疗安全和医疗质量 信任度,名誉受损 赔偿 .,患者 住院天数延长 医疗费用增加 多重耐药菌株的出现 加重病情、增加病人痛苦 医疗救治失败 增加病死率 ,医院,患者,2015.11.15,72,医院感染管理,医院感染三要素：传染源、传播途径、易感人群。 危险因素：呼吸机、气管切开、导尿管、手术、穿刺、引流管、放化疗、使用免疫抑制剂、激素等。 重点部门：手术室、供应室、ICU、新生儿科、产房、感染性疾病科等。,2015.11.15,73,医院感染的三要素(感染链),2015.11.15,74,感染源来自哪里？,人： 患者、陪人、探视者 医生、护士、保洁员,2015.11.15,75,感染途径,接触 直接：最常见患者或医务人员直接与感染源接触而感染。不通过外界环境，系病人间交往而获得，如MDRO 间接： 病原体污染了医疗设备和病人用具，通过接触这些物品所造成的传播； 多重耐药株通过污染的手直接传播到其他病人； 通过污染的器械和物品间接在病人间传播。,2015.11.15,76,感染途径,消化道 常见感染： 甲型病毒性肝炎 感染性腹泻 鼠伤寒沙门菌感染 直接或间接接触污染物经粪口传播,2015.11.15,77,感染途径,呼吸道：飞沫和空气 通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离的传播给其他患者和医务人员，如呼吸道合胞病毒感染 通过空气播散的病原体，可远距离传播，如分支杆菌感染 医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素：如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、实验室操作等造成污染气溶胶的吸入而感染； 空调系统军团菌污染等,2015.11.15,78,感染途径,血液/体液： 血液和血液制品含病原体，通过输血、血制品或血与污染的血接触引起感染 常见感染： 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 巨细胞病毒 艾滋病病毒 .,2015.11.15,79,感染途径,医疗器械和设备 内镜 各种导管 侵入性操作 内源性： 外源性：,侵入性操作即可带入外源性感染；又可将自身细菌带到另外部位，如支气管镜检查可将上呼吸道细菌到下呼吸道造成内源性感染,接触传播 血液/体液传播,2015.11.15,80,感染途径,垂直传播 通过胎盘屏障，如巨细胞病毒、风疹病毒，从母体传播给胎儿 产程中新生儿通过吸入阴道分泌物或产伤致母婴传播（经产道） 哺乳,2015.11.15,81,易感人群,免疫力低下 新生儿 高龄 糖尿病、肝硬化、肿瘤 接受化疗、放疗、糖皮质激素类治疗 接受了抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡 营养不良 白细胞减少 烧伤等。,侵入性操作 各种插管 尿管 血管置管（动脉、静脉） 气管插管/切开 注射 手术 内镜诊疗操作等 皮肤、黏膜屏障破坏,2015.11.15,82,主要内容,医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断 医院感染的危害 医院感染的防控,2015.11.15,83,医院感染预防与控制,2015.11.15,84,医院感染预防与控制,2015.11.15,85,患者安置,普通病区： 感染患者与非感染患者宜分室安置 受条件限制的医院， 同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m 。 病情较重的患者宜单人间安置。 病室床位数单排不应超过3床; 双排不应超过6床。,急诊科： 急诊观察室床间距应不小于1.2m。,2015.11.15,86,患者安置,呼吸道传染病： 不同种类传染病患者应分室安置。 疑似患者应单独安置。 受条件限制的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1m。,感染性疾病病区： 不同种类的感染性疾病患者应分室安置; 每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1m。,2015.11.15,87,医务人员、陪护探视者管理,医务人员 严格遵守各区域的管理制度 衣着规范 自觉遵守各种操作规程 无菌操作 精湛的技术 标准预防 手卫生 .,陪护、探视者管理 宣传教育 手卫生 呼吸道卫生,2015.11.15,88,环境管理,医院区域化分： 根据患者获得感染危险性的程度划分为 低危险区域 包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等 中危险区域 包括普通门诊、普通病房等 高危险区域 包括感染疾病科（门诊、病房）等 极高危险区域 包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等,2015.11.15,89,强化清洁管理,地面和物体表面的清洁与消毒方法： 无明显污染时采用湿式清洁。当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 感染高风险的部门 应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒。 医疗机构消毒技术规范 地面和物体表面应保持清洁， 当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理,2015.11.15,90,环境管理-医疗废物,分类： 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 化学性废物 药物性废物,职责 分类放置 利器盒：收集注射器、输液器等一次性使用物品的针头；收集安瓿、刀片、头皮针、缝合针等锐器 封包：包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密,2015.11.15,91,诊疗器械、器具管理,提供安全、有效诊疗护理器具 确保诊疗护理器具的清洁、消毒、灭菌（消毒供应） 一次性使用的无菌物品必须一次性使用,2015.11.15,92,如何保证诊疗器具的安全有效？,一次性使用器械、器具和物品管理 正规厂家的合格产品 正确的储存，有效期内使用 一次性物品一次性使用 重复使用器械、器具和物品管理 清洗是关键 消毒灭菌是保证,2015.11.15,93,诊疗器械器具,斯伯尔丁分类法 E.H.Spaulding classification 高度危险性物品（critical items） 中度危险性物品（semi-critical items） 低度危险性物品（ non- critical items）,2015.11.15,94,高度危险性物品 critical items,进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。,如：手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。,灭菌,2015.11.15,95,中度危险性物品 semi-critical items,与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品。,如：胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、 口表、呼吸机管道、麻醉机管道、 压舌板、肛门直肠压力测量导管等。,消毒,2015.11.15,96,低度危险性物品non- critical items,与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。,如：听诊器、血压计袖带等； 病床围栏、床面以及床头柜、被褥 ； 墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。,清洁 消毒,2015.11.15,97,反复使用的物品在另一个病人使用前应清洁,消毒或灭菌 一次性物品应即刻丢弃 体液或血液污染的设备应仔细处理，以减少传染给其他病人或环境 特殊感染病人专人专用,病人护理设备,2015.11.15,98,诊疗器械、器具应达到的基本要求：,进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 所有使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。,2015.11.15,99,消毒、灭菌基本原则,基本要求 重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌。 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规范第11章的规定。 耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。,2015.11.15,100,消毒、灭菌基本原则,消毒、灭菌方法的选择原则： 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法： a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理； b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法； c) 低度危险性物品: 宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理； 遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。,2015.11.15,101,消毒、灭菌基本,消毒、灭菌方法的选择原则： 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法： a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。 b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。,2015.11.15,102,消毒、灭菌基本,消毒、灭菌方法的选择原则： 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法： c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。 d) 杀灭被有机物保护的微生物时或消毒物品上微生物污染特别严重时：应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。,2015.11.15,103,消毒、灭菌基本,消毒、灭菌方法的选择原则： 根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法： a) 耐高温、耐湿：应首选压力蒸汽灭菌 b) 耐热的油剂类和干粉类：应采用干热灭菌 c)不耐热、不耐湿-宜采用低温灭菌方法 d)光滑物体表面:宜选择消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射 e)多孔材料表面:宜采用浸泡或喷雾消毒法,2015.11.15,104,操作技术规程,无菌操作,精湛的技术,操作管理,减少侵入性操作,严格掌握各种侵入性操作的适应症 避免不必要的侵入性操作 对于各种留置导管、呼吸机的使用每日评价，尽可能的缩短留置时间,2015.11.15,105,操作技术规程,无菌操作,精湛的技术,操作管理,减少侵入性操作,气管插管/切开 留置尿管 静脉置管 动脉置管 穿刺 手术 ,2015.11.15,106,操作技术规程,无菌操作,精湛的技术,操作管理,减少侵入性操作,口罩、帽子 手卫生 外科手消毒 穿手术衣 戴无菌手套 严格无菌操作,2015.11.15,107,操作技术规程,无菌操作,精湛的技术,操作管理,减少侵入性操作,组织损伤程度 出血量 缩短时间,2015.11.15,108,医务人员,在医院感染管理中应履行下列职责： 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。,2015.11.15,109,医务人员,在医院感染管理中应履行下列职责： 5、参加预防、控制医院感染知识的培训。 6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 7、一次性使用无菌医疗用品，在使用时要查看生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。,2015.11.15,110,总结,发生发展 基本概念 诊断 危害 预防与控制,医院感染的 “零容忍”,2015.11.15,111,谢谢！,2015.11.15,112,