伤寒论-厥阴病篇(七版).ppt

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2019/11/21,伤寒论,1,辨厥阴病脉证并治,广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授,2019/11/21,伤寒论,2,概说,一、厥阴生理 厥阴概念: 从经而言,指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从伤寒论厥阴病篇主要讨论肝的功能,故称肝为厥阴之脏,此外还涉及胃、肾的功能,心包经的功能根本没有讨论。 厥阴之气: 肝与相火功能综合体现,以及胃肾及其相应经脉配合下,保持肝之疏泄、藏血,胃脾升降,血脉通畅。,2019/11/21,伤寒论,3,肝主疏泄,指情志:气血和平,心情舒畅 指消化:疏通胃肠,脾胃气机升降 指通利三焦:疏通水道,极少提及。,主藏血,指促进血液运行不致瘀滞; 指肝血不足 肝气横逆致吐血,血逆妄行极少提及。,内寄相火,相火、三焦、脾阳一样,其气机来源于肾中的元阳(命门) 相火有敷布阳气,化除阴寒以保持内脏 温养,并助肝之疏泄、藏血。,2019/11/21,伤寒论,4,二、病因病机,少阴病误治转入厥阴 太阴病 三阳病,误治,传经而来,风寒直中厥阴本经自感(直中),肝郁化火,风火相煽 上热 肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚 精亏,阳损及阴肾阴不足 少阴阳虚阴盛 下寒,上热中虚下寒,寒热错杂 为厥阴病病机。,2019/11/21,伤寒论,5,三、厥阴病的特点 厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也?歧伯曰:两阴交尽也”;从阴阳五行学说而言,物极必反,物穷则变,此即经曰:“重阴必阳,重阳必阴”,故称厥阴为阴尽阳生之脏。 厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里,孕育少阳的生发阳气的一面为其一;从厥阴肝体阴用阳,内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰,相火由伤而转复则阳复,故厥阴病在病变中有阴阳胜复,厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。,2019/11/21,伤寒论,6,四、临床表现 上热中虚下寒,寒热错杂,证见消渴气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,吐蛔,乌梅丸为代表方。 此外还有: 寒厥证当归四逆汤 热厥证四逆散 胃肠病变白头翁汤,2019/11/21,伤寒论,7,五、治则 寒热错杂乌梅丸 寒者温之当归四逆汤 热者寒之四逆散 六、预后 阳回则生,阳亡则死 有胃气则生,无胃气则死 (原文332、333可据),2019/11/21,伤寒论,8,第一节 厥阴病辨证纲要,原文326:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。 提要:述厥阴病提纲证,2019/11/21,伤寒论,9,分析:,消渴,肾阴不足,肝失疏泄,肝火上炎,与阳明胃热不同。,含义: 机理:,气上撞心 心中疼热,含义:,机理:,上 热 之 征,热气向心胸冲逆, 胃脘灼热痛,肝气横逆,渴而欲饮,肝火上炎,消灼津液,饥而不欲食肝火犯胃,胃热脾虚 食则吐蛔脾虚肠寒,蛔随吐而出, 若误下,胃气更虚,下利亦甚。,2019/11/21,伤寒论,10,讨论: 如何理解厥阴病的病机,即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒,寒热错杂的病机? 从肝为厥阴之脏,又是风木之脏,内寄相火,主疏泄,在病理状态下,风火相煽,风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。 从厥阴为阴尽阳生之脏,在病理下,阴阳不相协调而各趋其极,故有“阳并于上则上热,阴并于下则下寒”,何故也?厥阴为两阴交尽也,厥者极也;从阴阳学说而言,物极必反,物穷则变,此即径曰:“重阴必阳,重阳必阴”、“寒极生热,热极生寒”。,2019/11/21,伤寒论,11,(续上页) 故当阴阳对立双方发展到“极”阶段,往往向其相反方向转化,故云“阴尽阳生”明白此理,则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病,当然出现上热下寒,寒热错杂的病机,也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。 “心中疼热,气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患,是不切实际的。为什么? 因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒,寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火,阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火,当应有心神障碍,但全篇均无心包功能失常表现。再言,伤寒六经与内经之六经名同实异。,2019/11/21,伤寒论,12,第二节 厥阴病本证,一、厥阴病寒热错杂证 原文338:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而吐,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。,2019/11/21,伤寒论,13,提要:蛔厥的证治及脏厥鉴别 分析:,蛔厥,脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦,脏厥,脉微而厥 肤冷 躁而无休止,脏气败绝,阳虚阴盛,下寒,上热下寒,阴阳气不顺接,蛔虫内扰则烦,不扰则静,肝火犯胃,与虫扰及肝火上扰有关,属上热下寒,升 降失常,推之,应有腹绞痛,亦属时发时 止,阳虚阴盛,四末失温,阳虚肌肤失养,阳虚神形无主,2019/11/21,伤寒论,14,讨论: “脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有,反映两者皆有阳虚阴盛的机理。 “当吐蛔”:当者,素也。一指有吐蛔史,二指素有蛔虫感染史,对诊断蛔厥证(今之胆道蛔虫绞痛)很有价值。 “脏寒”:指中虚下寒,与太阴病“以其脏有寒故也”同义。,2019/11/21,伤寒论,15,条文中有三个“烦”字: 一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作,似腹痛加剧。 一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。 一是“得食则呕,又烦者”之“烦”字指肝火乘心,即气上撞心,心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同,表现不尽相同,前者手足持久性厥冷,后者则不能持久。 施治 寒热并用,攻补兼施,和胃安蛔 代表方:乌梅丸,2019/11/21,伤寒论,16,方义: 乌梅入肝益胃生津,止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 鉴别: 脏厥与蛔厥,寒温并用,攻补兼施,脉微而厥,脏厥厥持续伴肤冷,燥无休止 蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止,辛伏 苦下 酸静,2019/11/21,伤寒论,17,与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证,针对这病机而采用寒热并用法,但其两者病机、表现各不相同,吴氏云:“泻心寒热并用,乌梅丸则寒热刚柔并用”又云:“乌梅则治厥阴,防少阳,护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤,柔药为主的连梅汤,治温邪深入厥阴的证候。 启发: “蛔厥者,乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒,寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治,但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型,二者不可相提并论。,2019/11/21,伤寒论,18,厥阴病有三大证型,三大代表方,故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善,准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。 从本条文而言,乌梅丸可治三个病证,一是寒热错杂证,二是蛔厥证,三是久利证,推理后两者均属寒热错杂的病机。 原文359:伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即叶,干姜黄芩黄连人参汤主之。 提要:寒热相格的证治,2019/11/21,伤寒论,19,分析: 本条文辩证要点(主证)是“食入即吐”。请看下列分析,则不难理解。 本自寒下 即上热下寒(胃热脾寒),误吐下,轻 重,名为“寒格”,上热下寒相拒 尤以上热为主,“食入即吐”可据,(依据:因于寒者,多见朝食暮吐,暮食朝吐; 因于热者,多见食已即吐。),2019/11/21,伤寒论,20,治法:苦寒泻热,辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤。 方义: 芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中,守而不走 人参补中,脾旺则清热、祛寒之品各得其所。 鉴别: 本条与少阴戴阳证同属上热下寒证,但病机完全不同,表现不一,施治有异,前者上真热,下真寒,以上真热为主;后者为上假热,下真寒。,2019/11/21,伤寒论,21,与黄连汤证亦属上热下寒证,但病机证治都不同。,黄连汤证,干姜芩连 参汤证,上热下寒证,邪陷不触动胆火,再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证,但寒热不格拒, 由于脾胃升降紊乱,以腹痛欲呕为特征。 素有上热下寒,误吐下后上热下寒 更甚,以上热为主,致寒热格拒,以 吐利为主,尤以吐为主。,2019/11/21,伤寒论,22,应用:拟临床多见上消化道癌,贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文351:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。 原文352:若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 提要:肝血虚寒凝致厥的证治,2019/11/21,伤寒论,23,分析: 治法:养血散寒,温经通脉当归四逆汤(桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成) 内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜,手足厥寒寒厥之征 血虚寒凝,血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木,2019/11/21,伤寒论,24,鉴别与启发: 本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附? 寒凝是肝血虚之果 肝内寄相火,大辛大热之品恐扰动肝火 平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之,故仲景首冠“手足逆寒”。 本证亦可视为营血不足致营卫不和,故仍以桂枝汤为方祖化裁。,2019/11/21,伤寒论,25,原文378:干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。 提要:肝寒犯胃,浊阴上逆的证治 分析: 干呕肝寒犯胃 吐涎沫胃阳不布 头痛头巅顶痛,寒邪循经上逆 治法:同阳明、少阴 鉴别: 阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较,2019/11/21,伤寒论,26,三、厥阴病热证 原文371:热利下重者,白头翁汤主之。 原文373:下利欲饮水者,以有热故也。白头翁汤主之。 提要:厥阴肝热下利的证治 分析:,肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过,肝热下迫大肠 肠络受伤,“热利”,来路,仲景之言,病机,2019/11/21,伤寒论,27,热利下重 治法:清热凉肝,解毒止利白头翁汤 方义: 白头翁秦皮清热凉肝 黄芩、黄连清热解毒,热言:其病性 利言:其病位 下重,言其证候 具体为腹中急痛,肛门灼热 下利脓血,清彻木火,2019/11/21,伤寒论,28,鉴别: 与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同:实热证,病位皆属肠,口渴下利、可伴便脓血,舌红苔黄、脉数。 异:厥阴肝热下迫,少阳胆热,阳明肠热,阳明燥热,下重,热结旁流,胆火征,喘汗出,2019/11/21,伤寒论,29,原文341:伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。 提要:寒厥、热厥、厥热往来的概念 分析: 先厥先见四肢厥冷,厥利并见阴寒胜所致寒厥 发热先见身热,热厥并见,但无下利阳复寒退热厥 先见厥利后发热厥但无下利,如此交替出现厥热往来。简言之,寒厥与热厥交替出现为厥热往来。,2019/11/21,伤寒论,30,讨论: 为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点? 从生理上,肝为厥阴之脏,又是风木之脏,内寄相火,肝主疏泄 从病理上,厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生 厥热往来与少阳寒热往来有什么不同? 厥阴病属阴证,病机以寒热错杂证,少阳病属阳证,病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽互为表里,但病性完全不同。 从病理而言:两者都是正邪相争的病理反映,此为其同之处。引起正邪相争的原因,前者为正气恢复时出现,而少阳病是正气不支的情况下处现。,2019/11/21,伤寒论,31,(续上页)正邪相争,若正不胜邪,厥阴病将出现亡阳或除中证,少阳病则转属少阴、太阴成为脾肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的关键在于胃气强弱而定,这又是两者异中有同点。 临床意义:因厥热往来是阴阳胜复,正邪相争的反映,为此通过厥、热、利三症的内在联系,可以推论正邪斗争,阴阳消长,指导辨证论治及疾病的预后,参考336、342条原文。,2019/11/21,伤寒论,32,原文336:伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。 原文334:伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。 原文341:伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。 原文342:伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。 提要:上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。,2019/11/21,伤寒论,33,分析:,336,厥五日 热五日,相等,病愈,342,厥四日 热三日,厥热,病进(阳退),341 厥三日 334 热四日,热厥,病退(阳气来复),病退,一是阳气来复病愈“其病当愈”(以341条为据),一是阳复太过,热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血,2019/11/21,伤寒论,34,原文332:伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥得索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。 提要:辨疑似除中证及阳复太过变证,2019/11/21,伤寒论,35,分析: 除中证:厥阴病正衰邪盛进一步发展到胃气败绝,以手足厥冷下利,腹中冷反能食为临床特征的古病名。,厥九 热六,厥热,本应不能食, 现反能食, 以索饼试探法,不发热胃气存,暴热胃气亡,结合四诊辨证,厥热相等愈于明天夜半,仍不愈又要辩证后三天脉数热仍不止,阳复太过痈脓 “热气有余”也,2019/11/21,伤寒论,36,原文333:伤寒,脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。 提要:论除中病因及特征 分析:,脉迟胃气虚寒,误用苦寒,脉迟无根 腹中冷 反能食,仍需四诊 乃可辨,胃气将竭,2019/11/21,伤寒论,37,讨论: 原文332:“九”、“六”之日数是比喻文法示厥热长短,判阴阳消长, 332条:“旦日夜半愈”、“不发热者,知胃气尚在”、与“恐暴热来出而复去”,临证要活看,是仲景举一端概其余,一定要四诊合参,乃能得疾病的进退及正确诊断。 332条:“必发痈脓也” 要活看 为什么要下个“必”发痈脓,必便脓血。这是肝藏血加之阳复太过,热邪腐灼阴血。,2019/11/21,伤寒论,38,远在东汉张仲景临证对疑似证,往往采用试探法,这是基于当时科技条件下的做法,药物试探法在阳明病及本条就是明例,现今临床仍常常碰到的问题。 从上述条文学习,尽管肝为厥阴之脏,但厥阴病变中,仲景又何等重视胃气存亡,故在厥阴之气的内涵中,我提肝与相火功能综合体现及胃肾功能配合下,理在此也。 为什么脉迟仍误用苦寒伐胃?教材亦未能深一层透析。 脉迟,误认属实证之脉(如阳明实热内阻)而误用苦寒伐胃,其实脉迟在厥阴病篇,当然是虚寒之证。,2019/11/21,伤寒论,39,医者不明了厥阴病有阴阳胜复及厥热往来的特点,再从首句的“六七日”一句,把厥阴阴阳胜复中的阳气初复,下利未完全停止,而发热亦未明显之时,误认“肝胆热上炎”而施黄芩汤。 从第六点提出个为什么及原文333条是仲景以此再次告诫及提醒学习者厥阴病有阴阳胜复特点,同时在阴阳胜复过程中要严密观察阴阳消长,胃气存亡,果断地作出合理施治。以此乃称理解与领会333条原文精神实质。 对三阴病的虚寒证,不但要注意先天之阳气,同时必顾及后天之阳气的盛衰,胃气存亡,关系到人体生命之安危,故保护胃气即后天之阳气亦为治疗虚寒证根本原则之一,以四逆汤类方的组方中皆不离干姜,每每姜附参相配可据。,2019/11/21,伤寒论,40,三阴病均有虚寒下利证,如见发热一症,不外有二种情况:一是阴盛阳虚,虚阳外越之亡阳危象;一是阳气来复之佳象,从而告诫后人,对上述病证辨治要胆大心细,切忌苦寒招致“除中”之变。(寒热错杂或格拒之危证例外),2019/11/21,伤寒论,41,第四节 四肢厥逆辨,原文337:凡厥者,阴阳气不相顺接,便为脓。厥者,手足逆冷者是也。 提要:厥的病因、病机及特征 分析: 厥的含义:凡厥意指许多厥证如寒、热、蛔、痰及水的厥证。 厥的病机:阴阳气不相顺接,2019/11/21,伤寒论,42,阴阳气:代表内外之气,人体内在的气称阴气,敷布在体表四肢之气为阳气。(四肢为诸阳之本)正常情况下,内在之气不断补充敷布在外之气,则称阴阳气相顺接。 为什么不相顺接? 阳虚(脾胃)无力外透 肝失疏泄,阳气内郁亦无法外透,故出现手足厥冷。 厥的特征:手足厥冷,2019/11/21,伤寒论,43,讨论: 厥是厥阴病常见之证,但不是厥阴病独有之证,原文首冠“凡厥”意指许许多多的厥证,既有厥阴病,亦有少阳、阳明病之厥证,更有些是杂病(痰厥、食厥)之厥证,许多的厥证归入厥阴病篇目的是为了辩证的需要。 原文中明确指出“厥者,手足厥冷者是也”可知仲景之厥证与内经之厥证有所不同。内经之厥证包括昏厥在内,如薄厥、血厥等。以内经之寒厥、热厥而言,寒厥为手足寒,而热厥的特点是手足热,在病机、治法与伤寒论亦不同。伤寒论寒厥为阳气衰于下,治当益火之源,热厥是阴气衰于下,治宜壮水之主,二者要区别,不可混同。,2019/11/21,伤寒论,44,原文335:伤寒,一二日至四五日,厥者,必发热。前热者,后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。 提要:热厥的证候特点及治疗宜忌 分析: “厥者必发热,前热者后必厥”331条的热厥概念 “厥深者热亦深,厥微者热亦微”热厥的特征,反映热邪内郁的程度,2019/11/21,伤寒论,45,“厥应下之” 原文339:伤寒热少微厥,指一作稍头寒,嘿嘿不欲食,烦躁。数日,少便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈,若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。 提要:热厥的轻证二种转归,一是指热厥的治则 二是“下”的内涵为清下两法在内运用 时以清法为多。以350条为例,忌汗“必口伤烂赤 ”为据,2019/11/21,伤寒论,46,分析: “热少厥微”热厥轻证以“指头寒”可据。“热少微厥”与335“厥微者热亦微”前后互应。 “热少厥微” 机理转归,数日,小 便利色白,示原小便不利色黄反证法 示内郁邪热已解除 正气不虚仍有自愈机转,“厥而呕,胸胁烦满者,其后必脓血” 内郁邪热加剧致肝胃气滞,热伤肠络。考虑四逆散、黄芩汤等施治,2019/11/21,伤寒论,47,原文350:伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。 提要:里热炽盛内郁而厥 分析: “脉滑而厥” 热厥无疑,滑主里热与338条“脉微而厥”351条前后互参,热厥无疑 从176条“里有热”是补述“脉滑而厥” 的性质。 从“白虎汤主之”以方测证,并示里热内郁的定位在胃热内郁,与176条病机相同,故决非厥阴肝火内郁致厥。350条放置此处完全是辩证需要,2019/11/21,伤寒论,48,原文353:大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。 提要:阳虚阴盛致厥的证治 分析: 大汗出,热不去(发热)阳虚阴盛之亡阳 内拘急四肢疼 下利肢厥恶寒 启发:本条属少阴阳虚阴盛致厥 ,故以四逆汤主之。条文号码继350条之后是为了辩证需要。如与350条而言,辨虚实,与351、352是辨肝血虚与肾阳虚致厥。353、354二条与厥阴肝无关,必须明确。,里虚寒之征,2019/11/21,伤寒论,49,原文340:病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。 提要:冷结小腹致厥的辨证 原文355:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。 提要:痰涎阻中致厥的证治 分析:,手足厥冷 心下满而烦 饥不能食(非食积) 脉乍紧,痰厥之征,2019/11/21,伤寒论,50,原文356:伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。茯苓甘草汤。 提要:水饮致厥的证治 分析: 手足厥冷 心下悸 口不渴/渴 厥证的鉴别(见下页),水厥之征,2019/11/21,伤寒论,51,2019/11/21,伤寒论,52,原文330:诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。 原文347:伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。 原文349:伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。 提要:述厥证的治禁与寒厥灸法 分析: “不可下之”,指正虚厥逆证如351、352、353条以 “虚家亦然”可据。 指仲景之厥证有寒热虚实之分,以 “335条厥证应下之”可从无字处求有字。 “下”之内涵为汗吐清下之法。,2019/11/21,伤寒论,53,第五节 呕吐下利辨,原文377:呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。 提要:阳虚阴盛之呕吐的证治 分析:,厥利 呕利,均为少阴阳虚阴盛之主证,“小便复利”与282“小便色白”机理一样示肾阳虚衰 ;与280“脉弱”同理示脾阳虚,综观为脾肾阳气虚衰。 “身有微热”格阳证之特征 “见厥者难治”少阴格阳证发展至厥阴格阳证,故云 “难治”,理在此。施治同施四逆汤,与除中证联系便能 理解无胃气。,2019/11/21,伤寒论,54,原文379:呕而发热者,小柴胡汤主之。 提要:厥阴肝致呕吐的证治 分析:呕当责之于胃,致胃气上逆,原因颇多,本条当属肝火犯胃致呕,但厥阴肝与少阳胆互为表里,故云“呕而发热”,此句另一层次由里出表,正能胜邪。 鉴别: 厥阴呕吐,肝火犯胃小柴胡汤 肝寒犯胃吴茱萸汤,2019/11/21,伤寒论,55,原文376:呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。 提要:痈脓致呕不可止呕,应治其痈脓,呕自止。 原文380:伤寒,大吐、大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。 原文381:伤寒哕而腹满,视其前后,知何鄣不利,利之即愈。 提要:哕证之虚实之辨 分析:,380条胃寒致哕 381条胃肠实证致哕,2019/11/21,伤寒论,56,原文358:伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也。 提要:辨寒利腹痛症候 分析: 腹痛 原文374:下利谵语者,有燥屎也。宜小承气汤。 提要:下利寒热虚实之辨 分析:“下利谵语”阳明实热内结于肠,以“有燥屎也”一句可据,伴肠鸣,势向下寒利 伴痛有定处结聚热利 结合阳明321条热结旁流(自利清水色纯青)厥阴374条“下利谵语”可据,2019/11/21,伤寒论,57,鉴别: 就厥阴 下利而言 原文375:下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也。宜栀子豉汤。 提要:利止后热扰胸膈证治 分析: 虚烦与太阳虚烦同义 栀子豉汤以方测证,白头翁汤371、373肝热致利 小承气汤374胃肠热实致利 通脉四逆汤370肾阳衰致利,实热证,虚寒证,2019/11/21,伤寒论,58,原文370:下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。 提要:下利不止致戴阳证治 分析: 首冠“下利清谷”脾肾阳虚衰 “外热”虚阳浮越 “汗出”亡阳之特征,发热意在其中 原文372:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。 提要:厥阴寒利兼表证治,2019/11/21,伤寒论,59,分析: 视表里先后缓急原则施治 与91条比较相近,前者未误治,91条误治而来,故来路不同,辨证同施则一。 原文360:下利有微热而渴,脉弱者,今自愈。 原文361:下利脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。 原文363:下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。,2019/11/21,伤寒论,60,原文366:下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳下虚故也。 原文367:下利脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也。 原文368:下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。 原文369:伤寒,下利日十余行,脉反实者,死。 提要:上述7条原文述虚寒下利转归,应与厥阴预后原则联系。,2019/11/21,伤寒论,61,第六节 厥阴病预后,原文327:厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。 原文329:厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。 提要:正复可愈,2019/11/21,伤寒论,62,原文343:伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。 原文344:伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。 原文345:伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。 原文346:伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。 原文348:发热而厥,七日下利者,为难治。 原文362:下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。,2019/11/21,伤寒论,63,提要:正衰危重证,
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