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病理学绪 论,主要内容,掌握慢性胃炎的病理变化；,掌握病毒性肝炎、肝硬化的病理变化；,掌握食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌的病理变化；,熟悉消化道及消化腺各类疾病的病因及发病机制；,慢性胃炎、病毒性肝炎、肝硬化及各类肿瘤的病理变化； 慢性胃炎的鉴别； 门脉高压的并发症和继发性改变,重点难点,主要内容,消化系统解剖学结构,第一节食管炎,分类,急性食管炎慢性食管炎,单纯性卡他性炎化脓性炎坏死性食管炎,反流性食管炎Barrett 食管,慢性食管炎,多因急性食管炎迁延而致，病变处黏膜鳞状上皮增生，可有不同程度的不典型增生；肉眼：可见黏膜白斑镜下：淋巴细胞、浆细胞浸润，重度可累及食管壁全层；发生纤维化可导致食管狭窄。,反流性食管炎（reflux esophagitis）,临床表现：（化学性因素导致）反胃、胃灼热、疼痛和吞咽困难，也可见呕血和黑便肉眼：大多仅见局部黏膜充血镜下：早期：上皮增生及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润；长期进展后：可形成浅表溃疡，甚至发生环形纤维化而导致食管狭窄，可诱导Barrett 食管的形成,Barrett 食管,发病原因：主要为长期胃食管返流病变位置：齿状线以上数厘米（出现柱状上皮）肉眼：粘膜呈橘红色、天鹅绒样不规则病变 ， 在灰白色正常黏膜背景上呈补丁状、岛 状或环状；镜下：食管粘膜胃或小肠粘膜上皮化生临床：可继发消化性溃疡、狭窄、出血，并可 发生非典型增生和腺癌,第二节 胃 炎（gastritis）,分类,急性胃炎慢性胃炎,急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蚀性胃炎急性感染性胃炎,慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎其他类型,正常胃黏膜,慢性胃炎（chronic gastritis）,胃粘膜非特异性炎症，发病率较高 病因及发病机制： H.P.infection Chronic irritant Refluxxing 自身免疫性损伤,Chronic superficial gastritis,胃粘膜最常见病变之一，又称慢性单纯性胃炎病变位置：胃窦部最常见胃镜：病变呈多灶性或弥漫状 胃粘膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血或糜烂，表面可有灰黄色或灰白色黏液性渗出物；镜下：病变主要位于黏膜浅层上1/3,呈灶状或弥漫状， 胃粘膜充血、水肿、上皮脱落，固有层慢性炎 症细胞浸润；临床：胃镜检出率20%-40%，大都痊愈，少数转为慢 性萎缩性胃炎,Chronic atrophic gastritis,病变特征：胃粘膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失并伴有肠上皮化生，固有层内多量慢性炎症细胞浸润；镜下： 1.黏膜变薄，腺体变小数目减少胃小凹变浅可有 囊性扩张； 2.固有层慢性炎症细胞浸润，可有淋巴滤泡形成； 3. 常见腺上皮化生（肠上皮化生、假幽门腺化生）临床病理联系：患者消化不良、食欲不佳、上腹部不适，若为A型可发恶性贫血，如若出现非典型增生可致癌变,腺上皮化生,肠上皮化生胃上皮化生,小肠上皮化生大肠上皮化生,胃底腺化生假幽门腺化生,Chronic atrophic gastritis,完全化生不完全化生,完全化生不完全化生,完全化生：杯状细胞和吸收上皮细胞不完全化生：只有杯状细胞,Chronic atrophic gastritis,Chronic hypertrophic gastritis,又称Menetrier disease；病变部位：常在胃底及胃体部胃镜： 1.黏膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状； 2.黏膜皱襞可见横裂，可有疣状结节； 3. 黏膜隆起部位常见糜烂镜下：腺体增生肥大，腺管延长，腺体可穿过黏膜肌层，黏液分泌细胞数目常增多，固有层炎性不明显,Special forms of gastritis,淋巴细胞性胃炎 嗜酸细胞性胃炎 肉芽肿性胃炎 疣状胃炎,第三节 消化性溃疡(peptic ulcer disease),病变特征：多为胃和十二指肠黏膜溃疡，呈反复发作慢性过程，多见于成年人（20-50岁）发病率：胃约25%，十二指肠约70%，复合性约5%。病因及发病机制； 1.H.P. 感染； 2.黏膜抗消化能力减弱； 3.胃液消化作用； 4.神经、内分泌功能失调； 5.遗传因素,迷高：D迷低：G,胃溃疡的病理变化,肉眼： 1.位置：多位于胃小弯，多见于幽门部，尤其 是胃窦 2.数目：常为一个，可多个 3.大小：直径多2cm 4.外形：多呈圆形或椭圆形 5.损伤形态：边缘整齐，状似刀切，底部平坦、洁净，常穿至黏膜下层，可深达肌层甚至浆膜层（贲门侧更深，呈潜掘状；幽门侧较浅，呈阶梯状），周边黏膜皱襞呈放射状,胃溃疡的病理变化,镜下（溃疡底部）： 1.炎性渗出层 2.坏死组织层 3.肉芽组织层 4.瘢痕层,十二指肠溃疡的病理变化,部位：球部的前壁或后壁大小：多1cm形态：与胃溃疡相似，但表浅且易愈合,临床病理联系,人群：中老年人（G），青少年（D）多见疼痛：呈周期性、反复性食欲：胃溃疡病人食欲较差 十二指肠溃疡食欲较好其他症状：反酸、嗳气等,消化性溃疡的结局和并发症,愈合 并发症： 1.出血（约10%-35%） 2.穿孔（约5%），多在为后壁 3.幽门狭窄（约3%） 4.癌变（50%可见结核样肉芽肿，但无干酪样坏死,二、溃疡性肠炎（ulcerative colitis）病变位置：可累及结肠各段，偶有回肠累及病 因：一种自身免疫性疾病临床表现：常有腹痛、腹泻和血性黏液便等肠道症状，另常伴有肠外免疫性疾病，如游走性关节炎、葡萄膜炎及原发性硬化性胆管炎等；并发症：结肠周围脓肿 腹膜炎 结肠癌（多发性、多限于左侧结肠）,溃疡性肠炎病理变化,肉眼：初期黏膜点状出血，黏膜隐窝小脓肿； 进而脓肿扩大，黏膜坏死脱落形成表浅溃疡，溃 疡可融合扩大； 残存黏膜炎性充血、水肿、增生，形成假息肉镜下： 早期：见黏膜隐窝小脓肿，黏膜层及黏膜下层可见 N、L、P、E等炎细胞浸润，继而形成溃疡； 溃疡底部血管见急性血管炎，管壁呈纤维素样 坏 死， 溃疡边缘假息肉可见异型增生，提示 癌变可能； 晚期：肠壁大量纤维组织增生,三、急性出血性坏死性肠炎 （acute hemorrhagic enteritis）病变位置：小肠人 群：儿科急症，婴儿（急性出血性坏死性炎症）肉眼：肠壁明显出血、坏死，呈节段性分布，以空肠及回 肠最严重； 病变肠壁增厚、肿胀，表面可有假膜被覆； 病变黏膜与正常黏膜界限清晰，可继发溃疡及穿孔镜下：黏膜下层广泛出血，水肿及炎细胞浸润，肌纤维可 断裂并发坏死,四种常见肠炎的临床特点鉴别,第六节 病毒性肝炎（viral hepatitis）,传染病病变特征：肝实质细胞变性、坏死病因：病毒性肝炎病毒,基本病理变化,以变质为主的炎症,病理 变化,肝细胞变性肝细胞坏死及凋亡炎细胞浸润细胞再生纤维化,细胞水肿嗜酸性变,溶解性坏死凋亡,点状坏死碎片状坏死桥接坏死大片坏死,肝细胞再生间质反应性增生和小胆管增生,各类型病毒性肝炎的病变特点,一、甲型肝炎 病变特征：以急性肝炎为主，可引起淤胆型 肝炎和重型肝炎 主要病理变化： 1.肝细胞变性坏死； 2.汇管区可见炎细胞浸润（淋巴细胞和大单核细胞）； 3.肝血窦壁Kupffer cells 增生,各类型病毒性肝炎的病变特点,二、乙型肝炎 病变特征：毛玻璃样细胞,各类型病毒性肝炎的病变特点,三、丙型肝炎 病变特征：慢性肝炎 其他独特特征： 1.脂肪样变； 2.汇管区淋巴细胞浸润（可见完整淋巴滤泡）； 3.胆管损伤,各类型病毒性肝炎的病变特点,四、丁型肝炎 病变特征： 1.肝细胞嗜酸性变； 2.小泡状脂肪变； 3.炎细胞浸润及汇管区炎性反应 HBV-HDV重叠感染，病变加重,各类型病毒性肝炎的病变特点,五、戊型肝炎 病变特征： 1.门脉区可见大量Kupffer cell 和多核白 细胞，淋巴细胞少见； 2.肝细胞胞质及毛细胆管胆汁淤积； 3.肝细胞坏死，特别是门脉周围区,临床病理分型,临床病理分型,普通型病毒性肝炎重型病毒性肝炎,急性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎,黄疸型无黄疸型,轻度中度重度,急性普通型肝炎,最常见（我国以无黄疸型多见）肉眼：肝脏肿大、质软、表面光滑镜下：肝细胞广泛变性，以水肿为主； 肝细胞内可见淤胆 肝细胞坏死轻微（点状坏死及嗜酸性变）临床病理联系：肝区疼痛 肝功能异常，血清SGPT升高 多在6个月内治愈，但乙、丙型恢复较慢,慢性普通型肝炎,病程持续半年以上轻度：肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚，未出 现桥接坏死；中度：小叶内有纤维间隔形成，小叶结构大部分 保存，出现特征性桥接坏死；重度：小叶结构分隔明显，出现大范围桥接坏死；临床病理联系：逐步转为肝硬化,急性重型肝炎,少见，起病急，病程短，多为10天左右，病变严重，死亡率高。又称爆发型、电击型或恶性肝炎。肉眼：体积明显缩小，重量减轻，以左叶为甚，被膜皱缩，质地柔软，漆面黄色或红褐色（急性黄色或红色肝萎缩）；镜下：肝细胞大范围坏死（弥漫性大片坏死），小叶周边可残留少许肝细胞，小叶残留网状支架；肝窦扩张明显，充血甚至出血，Kupffer cell增生肥大，吞噬活跃；肝小叶内及周边炎性浸润；无明显肝细胞再生现象；临床病理联系：肝细胞性黄疸；出血倾向；肝衰等,亚急性重型肝炎,多由急性重型肝炎转变而来肉眼：体积明显缩小，表面包膜皱缩，质地软硬不一，部分区域可见大小不一的结节；切面可见坏死区呈黄色或土黄色，再生结节因胆汁淤积而呈黄绿色；镜下：大片坏死伴结节状肝细胞再生； 小叶周边可见小胆管增生及陈旧病变纤维化临床病理联系：若治疗及时可能治愈， 多数病例转为坏死后肝硬化,第七节 酒精性肝病（alcoholic liver disease）,慢性酒精中毒表现之一病理变化： 1.脂肪肝（fatty liver） 2.酒精性肝炎（alcoholic hepatitis） 脂肪变、alcoholic hyaline、灶状坏死 3.酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）,第八节 肝硬化（liver cirrhosis）,一种由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生反复交错进行而导致的慢性疾病。国际分型： 1.大节结型 2.小结节型 3.大小结节混合型 4.不全分割型,一、门脉性肝硬化（portal cirrhosis）,最常见的肝硬化类型病因： 1.病毒性肝炎（我国主要原因） 2.慢性酒精性中毒（欧美） 3.营养不良（蛋氨酸或胆碱类物质缺乏） 4.有毒物质的损伤作用,肝硬化发病机制（进行性纤维化）,病理变化,肉眼： 早期：体积正常或稍大，质地正常或稍硬； 晚期：体积明显缩小，质地变硬，重量减轻； 表面和切面弥漫全肝小结节； 结节大小相仿，多不超过1cm，周围有 灰白色纤维组织包绕； 镜下：1.正常肝小叶破坏，假小叶形成； 2.包绕假小叶纤维间隔宽窄较一致，内有少量淋 巴细胞和单核细胞浸润，可见小胆管增生,临床病理联系,临床 表现,门脉高压肝功能障碍,慢性瘀血性脾大腹水侧枝循环形成并发症胃肠道淤血、水肿,蛋白质合成功能障碍出血倾向胆色素代谢障碍对激素灭活作用减弱肝性脑病（肝昏迷）,胃底、食管下段静脉丛曲张直肠静脉丛曲张脐周静脉网曲张,二、坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）,病因： 1.亚急性重型肝炎 2.慢性肝炎反复发作 3.药物及化学物质中毒 国际分型相当于大节结型或大小结节混合型，肝细胞发生大片坏死,病理变化,肉眼： 肝脏体积缩小、变硬、左叶更明显； 结节大小悬殊，切面纤维间隔较宽且不均匀；,镜下： 肝细胞坏死范围较大，形状不规则； 假小叶形成，可见变性、坏死； 纤维间隔较宽，内有多量炎细胞及小胆管增生；,三、胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）,病因：胆汁阻塞、胆汁淤积肉眼：体积缩小、中等硬度、表面较光滑呈细小结节或无明显结节，色深绿或绿褐色，国际分型相当于不全分割型；镜下：原发型：早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围有淋巴细胞浸润，后期小胆管破坏，结缔组织增生；继发型：肝细胞明显瘀胆、变性坏死，肝细胞呈网状或羽毛状坏死，假小叶周围纤维组织分割包绕不完全；,第十二节 消化系统肿瘤,一、食管癌（carcinoma of esophagus）组织起源：食管粘膜上皮或腺体好发人群：男性、40岁以上地 域：太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区临床表现：不同程度的吞咽困难，即“噎嗝”病 因：生活习惯、慢性炎症、遗传等,病理变化,好发部位：三个生理狭窄，中下上早期癌：病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移；,中晚期癌：此期多出现吞咽困难症状肉眼： 1.髓质型；最多见 2.蕈伞型 3.溃疡型 4.缩窄型,镜下：95%以上为鳞状细胞癌，腺癌少见，大部分腺癌来自贲门，偶见腺棘皮癌及神经内分泌癌Barret 食管腺癌,临床病理联系,扩散： 淋巴道转移： 上段：颈及上纵膈淋巴结 中段：食管旁及肺门淋巴结 下段：食管旁、贲门旁及腹腔上部淋巴结 血道转移：晚期,临床病理联系：早期可无明显症状，中晚期常出现吞咽困难，甚至不能进食。,二、胃癌（carcinoma of stomach）,组织起源：胃粘膜上皮或腺上皮好发人群：男性、40-60岁好发部位：胃窦部小弯侧病因：饮食与环境因素、亚硝酸盐、H.P.等,病理变化,早期癌：指癌组织浸润仅限于粘膜层及或粘膜下层，无论有无淋巴结转移； 微小癌：直径乙状结肠盲肠升横降；肉眼： 1.隆起型：多为高分化腺癌 2.溃疡型：最多见 3.浸润型 4.胶样型：预后较差右侧多浸润型，易于引起肠壁狭窄，早期出现梗阻症状；左侧多隆起息肉型,病理变化,镜下： 1.乳头状腺癌：细乳头状，内间质少 2.管状腺癌： 3.黏液腺癌或印戒细胞癌：黏液湖为特点 4.未分化癌 5.腺鳞癌 6.鳞状细胞癌大肠癌多以高分化管状腺癌及乳头状腺癌为主，少数为未分化癌或鳞癌，后者多见于直肠肛门附近。,分期与预后,1.大肠癌：侵犯到达黏膜肌层以下 2.上皮内瘤变：未侵犯到黏膜肌层以下 3.粘膜内瘤变：黏膜内癌,临床病理联系,直接蔓延：淋巴道转移： 未穿破肠壁肌层：较少发生淋巴道转移； 穿破肠壁肌层：转移明显增多；血道转移：可转移至肝、肺、脑等种植性转移：患者常有贫血、消瘦、大便次数增多、黏液血便、腹痛、腹部 肿块、肠梗阻等症状,四、原发性肝癌（primary carcinoma of liver）,组织起源：肝细胞或肝内胆管上皮细胞好发人群：多在中年后，早期隐匿，发现 较晚，死亡率较高病因：肝炎病毒（乙型、丙型肝炎病毒） 肝硬化（多为坏死后性肝硬化） 酒精 真菌及其毒素（黄曲霉素B1）,病理变化,肉眼： 1.早期肝癌：指单个癌结节最大直径3cm或两个癌结节合计最大直径女病因：最主要的环境因素为吸烟肉眼：镜下：常有导管腺癌、囊腺癌、粘液癌及实性癌等临床病理联系：胰头癌最常见的症状是无痛性黄疸，体尾部主要症状是由于入侵腹腔神经丛而发生的深部刺痛，可入侵门静脉导致腹水形成及压迫脾静脉导致脾肿大；经门静脉肝内转移最常见，尤其是体尾部癌,六、胃肠间质瘤（GIST）,好发部位：最常见于胃，其次为小肠好发人群：老年人肉眼：圆形肿块，大多无完整包膜，可伴有囊性 变，坏死及出血，直径5cm多恶性镜下：70%的GIST瘤细胞呈梭形,20%呈上皮样 诊断需CD117、Dog 1、CD34等免疫组织化学,Thank You!,基础医学院病理教研室,反流性食管炎,Barretts 食管(大体),Barretts 食管（大体）,急性胃炎,急性胃炎,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎,慢性肥厚性胃炎,慢性肥厚性胃炎,淋巴细胞性胃炎,消化性溃疡形成机制,胃溃疡,胃溃疡,消化性溃疡底部四层,十二指肠溃疡,急性化脓性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,Crohn disease,Crohn disease,Crohn disease,Chronic ulcerative colitis,肝细胞水肿,嗜酸性变（councilman body）,点状或灶性坏死,碎屑状坏死,桥接坏死,急性重型肝炎（大块坏死）,淤胆,重度慢性肝炎（毛玻璃样肝细胞）,急性重型肝炎（急性黄色肝萎缩）,门脉性肝硬化（肉眼）,门脉性肝硬化（镜下）,门脉高压,门脉压力增高的原因： 1.窦性阻塞 2.窦后性阻塞 3.窦前性阻塞,侧枝循环,门脉高压时侧枝循环建立：1.门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉2.门静脉-肠系膜下静脉-直肠静脉丛-髂内静脉-下腔静脉3.门静脉-附脐静脉-脐周静脉网-胸腹壁静脉-上、下腔静脉,门脉性肝硬化,Postnecrotic cirrhosis,biliary cirrhosis,食管癌(地域特点),食管癌(好发部位),食管癌,食管癌（鳞癌）,食管癌（腺癌）,早期胃癌分型,胃癌（溃疡型）,胃癌（溃疡型）,胃癌（浸润型）,胃癌（低分化腺癌）,胃癌（印戒细胞癌）,胃癌（GIST）,胃癌（管状腺癌）,Krukenburg tumour,结肠癌的发生,结直肠癌好发部位,结肠癌肉眼分型,结肠癌（管状腺癌）,结肠癌（印戒细胞癌）,肝癌（巨块型）,肝癌（多结节型）,肝细胞癌,胆管上皮癌,
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