病理学泌尿系统疾病医学PPT

泌尿系统疾病,正常肾脏结构：每侧肾脏由100万个肾单位构成，肾单位由肾小球和肾小管组成。肾小球滤过膜：1、毛细血管内皮细胞； 2、肾小球基底膜； 3、脏层上皮细胞（足细胞）肾小球系膜：系膜细胞、基质肾球囊：由脏层上皮和壁层上皮构成。,a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 毛细血管节段,肾小球(模式图),a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 肾小囊基底膜d. 壁层上皮细胞e. 肾小囊腔f. GBMg. 柱层上皮细胞h. 内皮细胞i. 系膜细胞,肾小球(模式图),a. 血管极 b. 尿极 c.肾小囊 d. 毛细血管襻,a.肾小囊基底膜 b.肾小囊腔 c.脏层上皮细胞d. GRM e.内皮 f.系膜细胞,上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞的关系a. GBM b. 脏层上皮细胞c.内皮细胞 d.系膜细胞,上皮细胞,外疏松细胞,致密层,内疏松细胞,内皮细胞,肾小球过滤屏障(模式图),正常肾小球滤过膜,二、肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN),概 念： 本病是变态反应(allergic reaction, hyper-sensitive reaction)引起的非化脓性炎症 (non-suppurative inflammation),主要侵犯肾小球，主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍。,一、病因和发病机制抗原 内源性抗原：肾性、非肾性 外源性抗原：微生物、异种血清等1.循环复合物沉积 Ag=Ab时，形成中分子复合物；,上皮细胞下,基膜内,内皮细胞下,系膜区,电子致密物沉积部位,(模式图),2.原位复合物形成 （1）抗基底膜型： A、GBM结构改变 B、交叉抗原 （2）Heymann肾炎：近曲小管刷状缘与足突膜有共同抗原性 （3）植入性抗原,3.细胞免疫性肾炎 TC介导作用4.肾小球损伤的介质 免疫复合物激活补体C3a, C5a等，其过敏毒素作用吸引白细胞释放蛋白酶破坏GBM，通透性增加血尿、蛋白尿。 炎性介质如嗜中性白细胞，巨噬细胞，血小板，系膜细胞，以及补体和LI-1、肿瘤坏死因子，生长因子等参与肾炎的发病。,二、基本病理变化1、肾小球细胞增多2、基底膜增厚3、炎性渗出和坏死4、玻璃样变和硬化 5、肾小管和间质的改变肾炎的病理类型 弥漫性，局灶性，球性，节段性,肾小球细胞增多,肾小球玻璃样变,三、临床表现： 1、急性肾炎综合征 2、急进性肾炎综合征3、肾病综合征：大量蛋白尿；全身水肿；低蛋 白血症；高脂血症和脂尿。4、慢性肾炎综合征氮质血症，尿毒症。,原发性肾小球肾炎,(一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性GN）,临床表现：急性肾炎综合征：起病急，有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压；儿童常见，预后好。病因与发病机制：(1)感染史；(2)抗“O”高；(3)血中无细菌病理变化：肿大，大红肾，“蚤咬”肾,镜下观察：肾小球病变： 1.体积大，细胞数目多： （1） 内皮细胞增生； (2)系膜细胞增生 (3)炎细胞浸润。 2.基底膜纤维素样坏死血尿蛋白尿；,间质病变：水肿，炎细胞浸润。电镜观察：上皮细胞下有“驼峰”状 电子致密物沉积。免疫荧光：C3、IgG沉积，颗粒状荧光,毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细胞增生，中性白细胞(W)浸润。,驼峰状电子致密物,临床病理联系： 1.尿的变化：血尿(洗肉水样)、蛋白尿、少尿、管型尿。2.水肿：非凹陷性。3.高血压结局：大多数痊愈，1-2%转为慢性， 少数转为急进型肾炎,（二）急进性肾小球肾炎（新月体性肾炎）,多见于青少年急进性肾炎综合征：血尿、蛋白尿少尿、无尿、氮质血症、高血压肾衰尿毒症病因与发病机制：1、抗GBM型（包括肺泡BM）2、免疫复合物型复合物，新月体3、原因不明型血管炎等,病理变化：肾脏肿大苍白色，点状出血 镜下观察：(1)新月体；(2)毛细血管纤维素样坏死；(3)内皮细胞、系膜细胞轻度增生；(4)EM：BM裂孔，BM内、外侧有电子致 密物(5）免疫荧光线状荧光或颗粒状荧光临床病理联系：快速进行性肾炎综合征氮质血症尿毒症，预后差,新月体性肾小球肾炎， 细胞性新月体形成(C)。,新月体性肾小球肾炎，纤维素沉积于肾小囊(F)。, 型新月体性肾小球肾炎， IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病。,思考题,1.名词解释 肾病综合征 急性肾炎综合征 新月体2.急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特 征？,肾病综合征及相关的肾炎,表现：大量蛋白尿，明显水肿、 低蛋白血症、高脂血症和脂尿,膜性肾小球病 ( membranous glomerulopathy),病因：85%为原发性复合物沉积 ,部分为继发性（感染、肿瘤，系统性红斑狼疮、中毒等）病变：双肾肿大，色苍白，称“大白肾”,镜下观察：(1)上皮下免疫复合物沉积（GBM外侧）(2) GBM形成钉突，穿插于复合物内，梳齿状。(3)钉突表面融合包埋复合物吸收复合物(4)GBM呈虫蚀状空隙被GBM样物质充填GBM极度增厚肾小球硬化 IM ： IgG和C3沿毛细血管壁细颗粒状沉积 EM ：GBM外侧多数电子致密物沉积预后：病程长缓慢进展40%发展为尿毒症。,There are characteristic spikes seen with membranous glomerulonephritis seen here in which the black basement membrane material appears as projections around the capillary loops.,微小病变性肾小球肾炎 ( minimal change GN ),机 制：不清楚，可能与细胞免疫有关T细胞功能异常有关淋巴因子损伤上皮细胞，负电荷消失。临 床：肾病综合征,儿童肾病，高度选择性蛋白尿,病理变化：肾脏略肿胀，切面有黄白色条纹镜下观察: LM : 无病变或轻微病变,肾小管上皮细胞内可见脂质空泡及玻璃样小滴；IM ： 阴性EM：上皮细胞足突广泛融合、消失预后：良好，激素治疗敏感。,局灶性节段性肾小球硬化(Focal Segmental Glomerulosclerosis),各年龄均可发病,以儿童多见，肾病综合征蛋白尿,血尿，缓慢进展，晚期出现高血压，氮质血症。,LM ：病变累及部分肾小球的部分小叶，或部分毛细血管袢，毛细血管袢节段硬化+玻璃样变；早期系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质及脂质沉积；晚期：毛细血管狭窄，闭塞，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化；无炎细胞浸润，IM ： IgM和C3局灶节段性沉积 EM ：系膜基质增多，足突消失，GBM增厚，毛细血管袢塌陷。预后：差，50% 10年后发展为慢性肾炎。,This is focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus.,膜增生性肾小球肾炎 ( membranoproliferative GN ),机制：长期慢性,大量，大分子免疫复合物沉积（I型）；补体代谢障碍（II型） 临床：儿童和青年。,病理变化：LM：肾小球分叶状(系膜区硬化)，系膜细胞和基质弥漫性重度增生，广泛插入，GBM 弥漫增厚，呈双轨状，血管腔闭塞IM： I型： IgG和C3沿系膜区及毛细血管壁团块状和颗粒状沉积。 II型：C3沿系膜区及毛细血管壁沉积。EM： I型：系膜增生，插入基膜，伴内皮下和上皮下电子致密物沉积。 II型：基底膜内带状电子致密物沉积。预后：本病缓慢进展；预后差。,This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those that are idiopathic are divided into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly mesangial.,基底膜呈双轨状,Endocapillary proliferative GN: large number, small size immune complex suddenly deposit on subepithelial site. Endothelial cells and mesangial cells diffusely markedly proliferate, with leukocyte infiltration.,单核巨噬细胞浸润，新月体形成,Crescentic GN: strong allergic reaction by anti-GBM antibody or other immune complex deposit. Glomerular capillary wall suffer severe damege and large number crescent formed.,Membranous GN: small number and small size immune complex ，immune complex in situ or planted antigen，slowly deposit or form on subepithelial site. GBM becomes diffuse thickening.,Minimal change GN: is from negative charge decrease in filtrated barrier or the effect of cellular immune reaction. Diffuse effacement or fusion of foot processes of glomerular epithelial cell.,Focal GN: small number immune complex deposit in glomeruli, but show focal distribubution. Glomerular lesions show focal and/or segmental necrosis, proliferation or sclerosis.,正常,Mesangioproliferative GN: small number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation.,Membranoproliferative GN: Type I, large number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, interposition and thick GBM. Type II, C3 nephritic factor ( anti-C3bBb antibody) is form .Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, large number electron dense deposit appear in GBM.,慢性肾小球肾炎 ( chronic GN ),机 制：各种肾小球肾炎或肾小球病的终末阶段(1)新月体肾炎；(2)膜性肾炎；(3)系膜增生性肾炎；(4)膜增生性肾炎；(5)急性肾炎。临 床：青壮年和老年发病,慢性肾炎,肾功能衰竭,慢性肾炎综合征：进行性贫血衰弱、多尿、夜尿、低渗尿、氮质血症、高血压尿毒症病变特点：颗粒固缩肾：双侧肾脏弥漫性肾单位破坏，纤维化，造成的疤痕收缩与残存肾单位代偿肥大交错并存，引起肾脏体积缩小，质硬，表面细颗粒状称继发性颗粒固缩肾。,肉眼观察：颗粒固缩肾，切面肾皮质变薄，小动脉变硬，肾盂周围脂肪增多。镜下观察：(1)75%肾小球纤维化，玻变所属肾小管萎缩、消失；(2)少数肾单位代偿肥大；肾小球体积增大，肾小管扩张，内有管型(3)肾间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润(4)间质细、小动脉硬化、玻变,硬化性肾小球肾炎,肾小管间质性肾炎,肾盂肾炎 肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。分为急性和慢性，女性多见。病因与发病机制: 细菌感染感染途径：1、血源性感染 2、上行性感染诱因：阻塞、返流、粘膜损伤,急性肾盂肾炎,病理变化：单侧或双侧肾肿大，表面有多发小 脓肿；肾盏、肾盂黏膜充血有脓液镜下观察：(1)肾间质化脓性炎症伴脓肿形成；(2)肾盂粘膜充血水肿并发症：1、急性肾乳头坏死 2、肾盂积脓 3、 肾周围脓肿临床联系：(1)发热、腰痛；(2)尿变化：脓尿、血尿、蛋白尿、菌尿；(3)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛,急性肾盂肾炎,急性肾小球肾炎与急性肾盂肾炎的区别,区别,急性肾小球肾炎,急性肾盂肾炎,全身表现,女性、老年、少儿,慢性肾盂肾炎,常见多种细菌混合感染。病理变化：肾脏体积缩小，表面有不规则疤痕，肾盂、肾盏变形。镜下观察：1.肾盂粘膜慢性炎；2.肾间质纤维化，大量慢性炎细胞浸润及慢性脓肿形成；3.肾小管萎缩、部分扩张，肾小管内有管型；4.肾小球硬化，玻璃样变，间质小血管硬化。,临床联系：1.尿变化：多尿、夜尿低钾、低钠血症2.高血压；3.氮质血症和尿毒症；结局：预后差，尿毒症、心力衰竭。,肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌(renal cell carcinoma),(一 ) 概念：起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。 又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）,是肾原发性肿瘤中最常见的好发年龄：6070岁老年人男：女=23：1,病因和发病机制,病因：,化学性致癌物质烟草其他因素,发病机制：,散发性：为绝大多数家族性：占4%,病理变化,肉眼：,发生部位：肾的任何部位，以上下极多见数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧直径：小，12cm;大多数：315cm切面：颜色：多彩性 假薄膜： 卫星结节： 出血囊性变;,镜下：癌细胞的形态和排列多样,透明细胞癌: 癌细胞：较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗 粒状。核小深 染，居中或靠边。大部分留细胞分化好，可见明显异型性，有畸形核和巨瘤细胞出现。 排列：片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。 无乳头状结构。乳头状癌：占10%-15%嫌色细胞癌：约占5%，预后较好。,This is the classic histologic appearance of a renal cell carcinoma: the neoplastic cells have clear cytoplasm and are arranged in nests with intervening blood vessels. This appearance is why they are often called clear cell carcinomas.,临床病理联系,1.早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。2.具有诊断意义的三个典型症状:腰部疼痛、肾区包块、血尿（最有意义，为间歇性的）,3.多种副肿瘤综合征： 1）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。 2）疾病：红细胞增多症、高钙血症、Cushing 综合征、高血压等。,预后,早期：彻底手术切除（包括肾门、主动脉 前淋巴结）预后较好；晚期：五年生存率：1.无转移：70% 2.一般：45% 3.侵入肾静脉和周围组 织：1520%,膀胱尿路上皮癌(transitional cell carcinoma of the bladder),概念:来源于膀胱移行上皮的恶性肿瘤。 年龄和性别：50-70之间，男:女=23:1 病因：与苯胺染料、吸烟、病毒感染、 膀胱粘膜的慢性炎症。 膀胱癌：移行细胞癌（最常见，占98%） 其次 ：鳞状细胞癌、腺癌。,病理变化,肉眼： 部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。 外形：单发或多发，大小不等，mmcm， 分化好：息肉、乳头、有蒂与膀胱黏膜相连。 分化差：扁平状突起，基底宽、无蒂并浸润。 切面：灰白色，可见坏死。,The opened bladder reveals masses of a neoplasm that histologically proved to be urothelial carcinoma (TCC).,尿路上皮乳头状瘤：1.分化好;2.生物学行为不佳：术后易复发、多次复发、分化程度降低,病理变化,低恶性潜能尿路上皮乳头状瘤： 形状：乳头状。 癌细胞：分化好，移行上皮特征明显，有一定 异型性，核大； 细胞层次增多，极性无明显变化，乳头轴心 纤维结缔组织。,病理变化,低级别尿路上皮乳头状癌： 形状：乳头状、菜花状、斑块状 癌细胞：异型明显，细胞大小不等，核染 色深，少数核分裂，有瘤 巨细胞形成。 细胞层次明显增多，极性紊乱。 浸润程度：浸润固有膜。,病理变化,高级别尿路上皮乳头状癌： 形状：菜花状、扁平斑块状、表现坏死和 溃疡形成。 癌细胞：分化差，异型性明显，大小不一，瘤巨 细胞较多，病理性核分裂象多。 排列紊乱，极性消失. 浸润深度：深达肌层-邻近前列腺、精囊或子 宫、阴道。,临床病理联系,1.无痛性血尿：癌乳头断裂，肿瘤表面坏死 和溃疡形成。2.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。 肿瘤侵犯膀胱壁，刺激粘膜或并发感染。3.肾盂积水，肾盂肾炎，肾盂积脓：肿瘤阻塞输尿管口。,预后,1.复发：与癌细胞分化程度有关， 分化好（含乳头状瘤）：50% 分化差：8090% （复发还是多中心难确定）2.十年生存率（组织学分级和浸润深度） 乳头状瘤和低级别乳头状癌：90% 高级别乳头状级：40%,思考题,简述慢性硬化性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎的病变特点 。,