COPD与支气管哮喘辨ppt课件

COPD与支气管哮喘辨析,支气管哮喘（bronchial asthma）和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruc- tive pulmonary disease COPD）是一组严重危害人类健康的常见病和多发病。患者的生存环境、机体状况、发病机制和病理生理、临床表现、肺功能情况、对治疗的反应等颇多重叠和相似之处，甚或两种疾病常常发生在同一患者身上。,asthma和COPD的现状,目前全球哮喘患病率为1%-18%，中国估计约为4%-6%。另据WHO报告，每年有1500万人因哮喘丧失劳动力，25万人死亡，占全球疾病经济负担的1%。 COPD目前居全球疾病死亡原因的第4位，据世界银行/ WHO公布：至2020年，COPD将成为全球疾病经济负担的第5位。我国最近的调查表明，7个地区200多万人口调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%。,国内外对asthma和COPD的防治情况,1994年，美国国立卫生研究院心肺血液研究所/ WHO共同发表全球哮喘防治创议（Global initiative for asthma GINA）以后分别在1998、2002、2004、2006年作了修正。 中国1984年公布支气管哮喘的诊断分期和疗效评定标准（试行方案），以后依据GINA制定支气管哮喘防治指南，2008年修订版。 2001年，美国国立卫生研究院/ WHO共同发表慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global initiative for chronic obstructive lung disease GOLD）。 中国1997年制定COPD的诊治规范（草案），2002年依据GOLD制定COPD诊治指南，2007年修订版,中华医学会呼吸分会： 2008年支气管哮喘防治指南 2007年COPD防治指南 两个指南取得如下共识： 1、哮喘和COPD都是严重危害人类健康的疾病，已成为社会公共卫生问题。 2、哮喘和COPD的本质是炎症，是一类以呼吸道气流受限为主要特征的疾病。 3、哮喘和COPD在很多方面都表现出重叠和相似之处。 4、哮喘和COPD是可以预防和可以治疗的疾病。,我们以这两个指南为依据，简要分析asthma和COPD这两个疾病在定义（本质和发病机制）、诊断以及治疗三个方面的异同点，以比较的视角重新审视这两个疾病。,一、定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展， 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 -摘自指南（2007）,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 摘自指南（2008）,在COPD指南中还指出：部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且， 由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。,（一）本质及机制(定义)上的异同,1. 本质的异同 从两个指南给出的定义可以看出，COPD与哮喘的本质都是一种炎症引起的气流受限。但是 虽然它们的本质相同，但引起其病理改变的炎症细胞和所累及的范围并不完全相同,a）对COPD气道活检切片显示，巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其CD+8)和中性粒细胞增加。病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。气管、支气管及细支气管炎症细胞浸润表层上皮，导致气管壁损伤和修复反复循环发生。在此“气道重塑”过程中，胶原含量增加及瘢痕组织形成、气道狭窄，引起固定性气道阻塞。,b）对哮喘气道活检标本显示，嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞(尤其CD+4)和肥大细胞为主的炎症反应。早期表现为支气管粘膜肿胀、充血，分泌物增多，炎症细胞浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性病理改变。随着哮喘的反复发作，表现为杯状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，粘膜腺增生，基底膜增厚，平滑肌增生，支气管壁增厚等“气道重塑”明显。支气管腔内形成粘液栓，使通气功能明显降低。,由以上两个病的病理表现我们还可以看到这样一个问题，除参与炎症的细胞不同外，COPD的炎症范围常可累及全肺，而哮喘特别是在早期的哮喘，炎症主要累及小气道。,2. 机制（气流受限表现）的异同 关于COPD和asthma的发生机制有很多说法，但是气流受限是否可逆是一个关键特征。 COPD的气流受限为不完全可逆，并进行性加重； 哮喘则为广泛多变、显著的可逆性气流受限，但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小。,二、诊断方面,COPD和哮喘都没有特异的诊断标准，因此在诊断和鉴别诊断上应强调综合判断。两病指南中均强调气流受限可逆性试验对两种疾病诊断的重要性。,COPD的诊断（指南）,COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑到COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰（或）呼吸困难及危险因素接触史，存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能测定是诊断COPD的金标准。 用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。,Asthma的诊断标准（指南）,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻级散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项实验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张实验阳性 FEV112%，且FEV1增加绝对值200ml；呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。肺功能有助于确诊哮喘（金标准）,也是评估哮喘控制程度的重要依据。,根据指南： 应用支气管舒张剂【如沙丁胺醇(200-400)u g】后第一秒呼气容积(FEV 1)增加12或增加绝对值200ml作为诊断哮喘的依据（可逆的气流受限）。 吸入支气管舒张剂后FEV1 /FVC2,3. 对COPD患者，目前也强调早期使用ICS雾化吸入。长期规律的吸入ICS也较适合于FEV150预计值并且有临床症状反复加重的患者。因为ICS可减少这些患者的急性加重频率，改善症状，提高生活质量。,4. GOLD指南指出：当COPD患者存在明显的可逆成分或不稳定过程时，或频繁住院和加重时使用 ICS是有益的。但对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,5. LABA联合ICS治疗COPD的最新研究, 2003年进行的TRISTAN研究，为期52周(1年)，25个国家共同参与，旨在评价关于ICS与LABA联合治疗稳定期COPD患者的疗效。研究结果表明：接受治疗的患者，在24小时内肺功能即可获得改善；1周内，最常见的COPD症状气喘和咳嗽获得明显缓解；2个月内，可以从事更多的日常活动；1年内可显著降低急性加重的发作频度。, 2007年发表一项大规模全球多中心、前瞻性研究（TORCH），历时3年。共有42个国家444个研究中心的6112患者，是世界上首个探讨药物治疗能否影响COPD患者生存率的研究。结果显示：ICS/LABA治疗能使COPD患者的死亡率降低17.5%； ICS/LABA联用后，也能减少急性加重，提高生活质量、改善健康状态；治疗历时3年， ICS/LABA耐受性良好，尽管肺炎的发生率有所增加，但肺炎的死亡率没有增加。后续研究表明： ICS/LABA能延缓COPD患者的肺功能下降速率，从而减慢疾病进程。有望早期干预COPD的进程, 2008年发表的“加拿大COPD最佳治疗研究”，比较单用噻托溴铵、噻托溴铵联合ICS、噻托溴铵联合ICS/LABA三种方案对中重度COPD患者的治疗及预后的影响。 结果显示：噻托溴铵联合ICS/LABA治疗虽不能显著减少COPD急性加重，但对肺功能和生活质量的改善最为显著。患者住院次数明显减少。研究者认为，噻托溴铵联合ICS/LABA是最佳方案。,二）支气管舒张剂对哮喘和COPD的作用,支气管舒张剂对两种疾病都是有益的。支气管舒张剂能使哮喘患者FEV1升高比COPD显著。并且多为FEV1升高或与FVC同时升高。而COPD常为FVC单独升高。,1. 哮喘患者不能长期、单一吸入速效2受体激动剂(SABA)，但 SABA能改善COPD肺功能和呼吸困难，而不能改善其运动能力。,2. 吸入长效受体2激动剂(LABA)治疗哮喘推荐与糖皮质激素(ICS)联合使用,LABA对COPD短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增强运动耐力。与抗胆碱药物（噻托溴铵）联合应用可提高舒张支气管的功效。,3. 长效抗胆碱药物对COPD比哮喘更加有效。其中噻托溴铵能选择性作用于M1和M3受体，能显著持久的扩张支气管，使气道保持通畅，减轻肺过度充气。,4. 茶碱类药物以其抗炎和免疫调节双重作用，对哮喘和COPD均有效疗。与ICS和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。,5. 白三烯(LT)受体拮抗剂通过控制肥大细胞和嗜酸性粒细胞的致喘和致炎作用，较适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、吸烟或伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。包括孟鲁司特（白三平），扎鲁司特。,三）抗生素治疗对哮喘和COPD的作用,根据GINA: 大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或极危重哮喘急性发作。 根据GOLD: COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD急性加重期治疗中具有重要地位。 两个指南表明：在临床缓解期或慢性持续期（哮喘）和稳定期（COPD）不推荐使用抗生素。,问题一COPD与哮喘是同一疾病吗,荷兰假说,越来越多的理论和临床证据显示，哮喘和COPD拥有许多共同的起源，即荷兰假说，此假说于1961年由Orie等提出，其结论是根据对体征、实验室检查、治疗反应和自然病史的比较后得出的。,包括： (1)各种形式的阻塞性肺疾病(OLD)具有重叠的临床特征； (2)一种形式的OLD可以演变成为另一种形式； (3)OLD的发生是基于过敏、气道高反应（AHR）以及由遗传(基因)决定的内因，但受外部(环境)因素调节。,他们设想为：各种形式的气道阻塞如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿不应该被当作独立的疾病，而是同一种疾病实体的不同表型，即一种慢性非特异性肺疾病(CNSLD)。在这个疾病实体中，内因和外因在其发病机制中均起作用，发生过敏和AHR的遗传倾向性在疾病易感性上是一个重要因素，而弥漫性气道阻塞是其共同的病理生理特征。,事物的划分标准不同，其结果也将不同，同是肺炎，可以根据侵犯范围划分，也可以根据病原菌来划分。肺炎分类学的演变病理解剖学分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎病原学分类： 肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎区域性分类： 社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）最新区域性分类： 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎 医疗机构相关性肺炎（HCAP） 护理机构获得性肺炎 (NHAP) 呼吸机肺炎（VAP）,那么同样是气流受限，COPD和哮喘是否可以划归同一疾病？,“气道重塑”是COPD典型的病理改变。什么是“气道重塑”？它使气流受限成为不完全可逆/不可逆哮喘早期没有气道重塑，但在晚期由于炎症持续刺激哮喘发作可以出现“气道重塑”，使气流受限由可逆变为不可逆，与COPD重叠。,气流受限性疾病,可逆型,不可逆型,COPD,哮喘,同一疾病,关于COPD与哮喘是否为同一疾病，国内外都有很多的争论，支持者认为COPD和哮喘是同一个病，它们处于气流受限进程的两端；反对者认为，哮喘和COPD尽管存在着诸多重叠和相似之处，其本质依然是两种不同的疾病。病理活检证实两种疾病炎症细胞不同，对治疗的反应和预后也不尽相同。,问题二 COPD是一个疾病 还是一种疾病状态,GOLD指南指出：当慢支炎、肺气肿存在时，如果没有不可逆的气流受限时，只能诊断为慢支炎、肺气肿，不能诊断为COPD。只有当出现不可逆气流受限时，才能诊断为COPD。因此，这更倾向于COPD是一个疾病过程或疾病状态。,协和呼吸病学,主编 蔡柏蔷 李龙芸出版 中国协和医科大学出版社时间 2005年第六篇 气流阻塞性疾病COPD 支气管哮喘 阿司匹林哮喘变应性支气管肺曲菌病 支气管扩张上气道疾病,个人观点,倾向于COPD是一个疾病过程或状态，目前的证据还不能充分证明asthma和COPD就是一个疾病。,小结,1. 我们从三个方面对asthma和COPD作了比较 从定义方面：本质、发病机制、气道重塑 从诊断方面：肺功能测定是金标准 从治疗方面：激素、支气管扩张剂、抗生素的使用 2. 简要介绍了“荷兰假说”及其争论,谢谢！,