《抗高血压药》PPT课件.ppt

第二十五章 抗高血压药,中国药科大学中药药理教研室 陈刚领,2,大 纲 要 求,1、了解影响血压因素和高血压发生的机制。 2、根据药物的作用点，掌握抗高血压药物的分类。 3、掌握高血压药物的分类。 4、掌握代表性降压药物可乐定、-甲基多巴、利血平、胍乙啶、哌唑嗪、肼苯哒嗪、硝普钠、氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普利的药理作用、降压作用机制、适应症及不良反应。,3,讲 授 目 录,第一节 概述 第二节 血液循环系统生理 第三节 抗高血压药物概述 第四节 常用抗高血压药物 第五节 其他经典抗高血压药物 第六节 高血压药物治疗的新概念 复习题,4,第一节 概述,定义： 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。 危害： 高血压是我国人群脑血管意外、冠心病的最主要危险因素之一； 是导致心力衰竭和肾功能衰竭的主要病因之一；,5,第一节 概述,欧美国家成人（35-64岁） 患病率 20； 我国成人（35-64岁） 患病率 10； 目前在我国大城市高血压状况： 患病率: 20.4； 知晓率: 30.2%； 治疗率：24.7； 控制率：6.1,6,中国高血压的现状和流行趋势 1999年普查 - 患病率 11.26%；10年上升 25% - 90年代初有高血压患者 9500万 - 目前预计 1亿 1998年 - 脑血管病居城市居民死亡原因第二 位，农村居首位， - 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随 - 糖尿病患病率； 吸烟率；超重 ；冠心病,第一节 概述,7,血压水平的定义和分类 1993年WHO 对原发性高血压的分期标准： 期（无心、脑、肾等靶器官损害）； 期（心电图、超声波等变化）； 期（脑梗、心梗、心衰、肾衰）。,第一节 概述,8,高血压：,原发 : 90%,继发:10% 肾动脉狭窄、肾实质病 变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症：,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,第一节 概述,9,第二节 血液循环生理概述,心脏,正面观,背面观,主动脉,上腔静脉,肺静脉,下腔静脉,右冠状动脉,肺动脉干,肺动脉干,主动脉,上腔静脉,10,第二节 血液循环生理概述,四个腔室 （左、右心房，左、右心室） 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣），动脉瓣（又称半月瓣，肺、主动脉瓣）,11,体内脉管系统,第二节 血液循环 生理概述,12,第二节 血液循环生理概述,1 血压（blood pressure）： 是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。 2 动脉血压：是指血液对动脉管壁的侧压力。 写法：收缩压/舒张压kPa。 1 mmHg=0.133 kPa 3 我国健康成年人的动脉血压为： 收缩压100-120 mmHg 舒张压 60-80 mmHg,13,第二节 血液循环生理概述,4 动脉血压的形成 动脉血压的形成是心室射血对血流的推动作用和外周阻力两者相互作用的结果。 此外，大动脉的弹性贮器作用一方面可使心室间断的射血变成动脉内持续的血流；另一方面，还能缓冲血压的波动，使收缩压不致过高，并维持舒张压于一定水平。,14,第二节 血液循环生理概述,影响动脉血压的因素,1） 每搏输出量：,2）心率,3）大动脉管壁的弹性,4） 循环血量与血管容量的关系,15,第三节 抗高血压药物概述,抗高血压药的分类： 注：以课本为准,1 减少每搏输出量的药物： 受体阻断药，如普萘洛尔,2 减慢心率的药物： 受体阻断药，如普萘洛尔,3 减少外周阻力的药物：,4 减少循环血量的药物：,16,各类抗高血压药作用部位示意图,第四节 抗高血压药,17,第四节 抗高血压药,1 利尿药：如氢氯噻嗪等。 2 交感神经抑制药： 1）中枢性降压：可乐定，利美尼定等； 2）神经节阻断药：如美加明，咪噻芬 3）去甲肾上腺素：如利舍平，胍乙啶。 4）肾上腺素能受体阻断药：哌唑嗪1 ，特拉唑嗪1 ；普萘洛尔；拉贝洛尔、。 3 肾素-血管紧张素系统抑制药： 1）血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：如卡托普利、依那普利、赖诺普利等。 2）血管紧张素II受体阻断药：如氯沙坦等。 3）肾素抑制药：如 雷米克林等。 4 钙拮抗药：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。 5 血管扩张药：如肼屈嗪、米诺地尔、二氮嗪、硝普钠,红色+下划线高血压一线用药,18,第五节 其他经典抗高血压药物,一、 中枢性降压药,二、血管平滑肌扩张药,三、神经节阻断药,四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,五、钾通道开放药,六、其 他,19,第六节 高血压药物治疗的新概念,（一）有效降压与终生治疗 有效治疗：大幅度减少并发症的发生率和死 亡率治疗的目标血压 ：收缩压140，舒张压90mmHg （二）保护靶器官 1 高血压的靶器官损伤包括心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构 2 肼屈嗪虽能降压但无保护靶器官作用 3 ACE抑制药和长效钙拮抗药以及AT1受体阻断药保护靶器官,20,第六节 高血压药物治疗的新概念,（三）平稳降压 1、 血压不稳定可以导致器官损伤 2、短效的降压药常使血压波动增大 ，24h长效抑制剂比较好。 （四）联合用药 药物代谢酶存在多态性，使药物作用 靶点也存在多态性,21,思 考 题,1、简述常用抗高血压药的分类和代表药。 2、简述利尿药（氢氯噻嗪）、普萘洛尔、卡托普利、氯沙坦、硝苯地平、可乐定、硝普钠抗高血压的作用机制和临床应用。 3、 ACEI的降压特点及不良反应。,22,第二节 血液循环生理概述,1） 每搏输出量：,每搏输出量,射入动脉的血量,收缩压,因此，收缩压高低主要反映心脏每搏输出量的多少。,5 影响动脉血压的因素,23,第二节 血液循环生理概述,2）心率 在一定范围内，心率加快则心输出量增加，动 脉血压升高；反之，降低。 但，心率过快或过慢，都可使心输出量减少， 血压下降。,3）大动脉管壁的弹性 大动脉管壁的可扩张性和弹性具有缓冲动脉 血压变化的作用，即可使脉搏压减小，血压下降。,24,第二节 血液循环生理概述,4）循环血量与血管容量的关系 循环血量与血管容量相适应，才能使血管有足够的血量充盈，从而产生一定的体循环平均压，这是形成动脉血压的前提。,25,第三节 抗高血压药物概述,3 减少外周阻力的药物,1）利尿药长期使用可降低外周阻力,2）钙拮抗药松弛血管平滑肌 3）血管紧张素转化酶抑制剂,抑制ACE,使AngI转化为Ang,舒张血管,4）可乐定,a 兴奋延髓背侧孤束核突触后膜2受体，抑制交感神经中枢的传出冲动，使外周血管扩张，血压 。,26,第三节 抗高血压药物概述,b 作用于RVLM咪唑啉受体（I1受体）,交感神经张力,外周血管阻力,血压,5）受体阻断药 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药。,6）神经节阻断药,但，剂量过大,兴奋外周血管平滑肌上的受体,血管收缩,降压作用减弱,小动脉扩张,血压,27,第三节 抗高血压药物概述,7）血管平滑肌扩张药 如：硝普钠 8）钾通道开放药 9）前列环素合成促进药 10）内皮素受体阻断药 内皮素还有强大的正性肌力作用，并且缩血管升血压效应还可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足。而且还可诱发心肌细胞糖超载，心律失常以及心肌能量代谢障碍。,28,一、利尿药,一、利尿药 降压机制 1.早期：排钠利尿 减少细胞外液和血 容量 2.长期应用,排Na+,Na+,Na+Ca2+,Ca2+,血管平滑肌舒张,29,一、利尿药,临床应用 1.单用作为轻度高血压首选药 2.与其他药物和用联合治疗各期高血压 3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药 降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率 单独使用噻嗪类降压时剂量应尽量小 25mg 24W达效；同时限制钠盐摄入,第二节 常用抗高血压药物,30,一、利尿药,不良反应 1、电解质紊乱 K+、Na+、Mg2+、Cl-均 。,2、血糖,糖尿病患者禁用,3、血脂,尿酸,31,吲哒帕胺(indapamide) 非噻嗪类吲哚衍生物 强效、长效降压药 肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用 无血脂增高,不良反应少 伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺代替噻嗪类利尿药。,第二节 常用抗高血压药物,一、利尿药,32,二、钙拮抗药,应用：轻、中、重度高血压均有效 伴心绞痛、冠心病、外周血管痉挛性疾病、肾病、糖尿病、高脂血症、哮喘及恶性高血压,BP,机制 ：,（-)心脏,（-)血管,第二节 常用抗高血压药物,33,二、钙拮抗药,二、钙拮抗药Calcium antagonist （心律失常、心绞痛、高血压等） 机制：阻滞钙通道，使进入细胞内的钙总量减少，导 致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压下降。 药物：硝苯地平、尼群地平（Nitrendipine）、氨氯 地平等 尼群地平：与硝苯地平相比，对血管松弛作用较强，降压作用温和、持久。中效类降压药。,第二节 常用抗高血压药物,34,二、钙拮抗药,硝苯地平 （Nifedipine） （硝苯吡啶、心痛定） （一）药动学 口服3060 min起效、半衰期34 h，首关效应，生物利用度低；肝脏代谢；肾脏排泄。 （二）药理作用,第二节 常用抗高血压药物,1 作用L型Ca2+通道,抑制Ca2+内流,细胞内Ca2+,小动脉扩张,外周阻力,BP,2 血管舒张,反射性引起交感神经活性,心率,35,二、钙拮抗药,（三）临床应用 1、对轻、中、重度高血压均有降压 2、与受体阻断药或利尿药合用可增强降压。 3、适于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、高脂血症的患者 钙拮抗药兼有排钠利尿作用，保护肾脏,（四）不良反应： 一般：头痛、眩晕、恶心、便秘（发生率约10% ，可能由于扩张血管引起的 ） 严重：低血压、心动过缓、房室传导阻滞。,36,二、钙拮抗药,长效类，起效平缓 t1/2长 反射性作用小 防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平(nitrendipine): 中效,拉西地平(lacidipine)：长效,氨氯地平(amlodipine)长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引起心肌缺血，增加猝死率,第二节 常用抗高血压药物,37,二、钙拮抗药,尼群地平（nitrendipine） 血管松弛 硝苯地平 拉西地平（lacidipine）： 血管选择性强，不易引起反射性心动过速和心博出量增加；具有抗动脉粥样硬化作用。 氨氯地平（amlodipine）：,第二节 常用抗高血压药物,38,三、受体阻断药,降压机制： （-）心脏1-心率心力 输出量 （-）肾脏1-肾素分泌 RAS （-）中枢受体-外周交感张力 （-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌,PGI2合成,第二节 常用抗高血压药物,39,三、受体阻断药,适用于： 各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差 不良反应： 心动过缓 影响生活质量 撤药综合症 禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、 糖尿病，外周血管痉挛,第二节 常用抗高血压药物,40,三、受体阻断药,分类：,非选择性受体阻断药：普萘洛尔,选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、阿替洛尔,、R阻断药：拉贝洛尔,第二节 常用抗高血压药物,41,三、受体阻断药,普萘洛尔(propranolol) 非选择性阻断1 、2受体 各种程度原发性高血压 可作为抗高血压的首选药单独使用。 适合于伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏 头痛、焦虑症的患者。 缺点：血脂 注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量300mg/d 逐渐减量,第二节 常用抗高血压药物,42,不具有ISA的受体阻断剂可血浆甘油三酯 浓度；HDL-胆固醇。,三、受体阻断药,选择性1受体阻断药: 对血管、支气管影响较小 美托洛尔（贝他洛克）： 吲哚洛尔：有ISA（内在拟交感活性）, 血脂影响小 阿替洛尔:无ISA,作用时间长，每天一次。,第二节 常用抗高血压药物,43,三、受体阻断药,拉贝洛尔(labetalol) 、R阻断药 大量：直立性低血压 少数：疲乏、眩晕、上腹不适,第二节 常用抗高血压药物,适用于： 各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量：直立性低血压 少数：疲乏，眩晕，上腹不适,44,三、受体阻断药,卡维地洛 阻断1、1、 2R阻断药 首过消除显著。 不影响血脂、，用于有糖尿病的高血压；,第二节 常用抗高血压药物,45,四、肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),ACEI 卡托普利,第二节 常用抗高血压药物,AT1阻断药（ARB） 氯沙坦,肾素抑制药 雷米克林,46,AT1-R阻断剂,抗心、血管增生,PGI2,NOS+,PLA2,胞内钙,IP3,NO,血管扩张,长期,肾素血管紧张素-醛固酮系统 (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS),血浆,组织,血管紧张素(血浆),肾素(肾),血管紧张素原(肝),ACE(肺/血浆),心,血管的糜酶,血管紧张素(Ang),肾、心、脑、血管分泌,血管紧张素III,多数AT1-R,少数 AT2-R,螺内酯,醛固酮,水钠储留,血压,心+、血管+,NA CA,心血管增生,细胞凋亡,血压,B2 R,PLC+,激肽系统（kinin system）,激肽原,激肽释放酶,缓激肽（BK）,ACE,ACEI,失活,交感张力 肾内压力 Na+ 负反馈 胞内cAMP,47,四、肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),ACEI降压机制： 1、循环血液和组织部位AngII生成 2、缓激肽降解 3、减弱Ang对交感突触前膜AT1受体作用 4、防止血管平滑肌增生和血管重构 5、肾脏Ang 醛固酮,第二节 常用抗高血压药物,48,四、肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),特点: 1.肾血管阻力降低、肾血流量增加肾病 2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响糖尿病 3.不产生耐受性、停药不反跳 4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构左室肥厚、左心功能障碍、心梗,第二节 常用抗高血压药物,49,四、肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),临床应用：各型高血压 伴糖尿病及胰岛素抵抗，左室肥厚，左心功能障碍、急性心梗高血压者-首选 注意：轻度血钾高血钾倾向患者注意 （有排钾保钠作用的醛固酮减少所致） 血管神经性水肿少见而严重 顽固性咳嗽停药原因,第二节 常用抗高血压药物,50,四、肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),卡托普利（captopril，甲巯丙脯酸） 1、抗高血压的一线用药之一。单用即可。 2、起效快，口服易受食物影响；饭前1h服用 3、适用于 1）糖尿病合并胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者。 青霉胺样反应,第二节 常用抗高血压药物,51,四、肾素血管紧张素系统抑制药 (renin-angiotensin system inhibitor),依那普利(enalaapril) 1.前药，作用出现缓慢 2.作用比卡托普利强，维持时间长 3.口服不受食物影响 4.不良反应较少,第二节 常用抗高血压药物,52,五、血管紧张素受体（AT1）阻断药,AT1,AT2,血管紧张素II受体,与ACEI相比的优点 1.选择性强，不影响缓激肽系统 2.对Ang拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶 途径产生的Ang均有作用 3.反馈性引起AngII生成()AT2受体拮抗AT1受体 4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿,第二节 常用抗高血压药物,53,五、血管紧张素受体（AT1）阻断药,氯沙坦（losartan) 1.对AT1受体选择性阻断作用 2.用于高血压治疗 3.增加肾血流量，促进尿酸排泄 4.逆转左室肥厚和血管增厚 5.不增加对胰岛素的敏感性,第二节 常用抗高血压药物,54,一、 中枢性降压药,1）可乐定,2）莫索尼定,55,2受体,唾液腺,篮斑核,NTS,I1-咪唑啉受体,RVLM,可乐定,甲基多巴 胍法新 胍那苄,莫索尼定 利美尼定,口干,嗜睡,降血压,血管收缩,交感N活性,NA释放,56,B、 （+）中枢2- R 镇静、口干,一、 中枢性降压药,可乐定(clonidine) 1.降压作用 机制：,D、内源性阿片肽的释放,第三节 其他经典抗高血压药物,A 、（+）RVLM-1咪唑啉-R-Bp,C、大量 （+）血管-R,57,作用特点： A 降压中等偏强 B 抑制胃肠分泌和运动 C. CNS：嗜睡 、幻觉 D. 突然停药反应 E. 不影响肾血量和小球,第三节 其他经典抗高血压药物,可乐定（clonidine）,58,可 乐 定,临床应用 中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期 治疗, 合用利尿药治疗重度高血压 戒毒治疗，可消除戒断症状 开角型青光眼,第三节 其他经典抗高血压药物,59,二、血管平滑肌扩张药,扩张小A（artery ） : 肼屈嗪 扩张小A、小V（vein ）: 硝普钠 此类药一般不单独使用,第三节 其他经典抗高血压药物,60,二、血管平滑肌扩张药,缺点： 1.激活交感神经心率加快 诱发心绞痛 2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留 3.久用易产生耐受性 +利尿药及受体阻断药,第三节 其他经典抗高血压药物,61,硝普钠(sodium nitroprusside),降压作用 特点：降压迅速、强大、短暂 机制：+血管内皮c释放NO (+)GCcGMP -舒张平滑肌,第三节 其他经典抗高血压药物,62,应 用,高血压危象（首选）、急性心衰 、急性心梗、 麻醉时控制血压 不良反应及注意 1.恶心、呕吐、精神不安 2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸钠防治 3.现用现配，避光! 监测血压，控制滴速,第三节 其他经典抗高血压药物,63,三、神经节阻断药,交感神经,小动脉扩张,外周阻力,血压,小静脉扩张,回心血量,副交感神经,肠道 眼 膀胱 腺体,便秘 扩瞳 尿潴留 口干,副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留 用于高血压危象、主A瘤、手术中控制血压,第三节 其他经典抗高血压药物,64,1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),(-)1 (-)2 扩张小A、V 优点 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压,不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前,第三节 其他经典抗高血压药物,65,四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,利血平 胍乙啶 主要通过影响儿茶酚胺（ca）的储存和释放产生降 压作用。 利舍平不良反应多，已少用 主要用于重症高血压。,第三节 其他经典抗高血压药物,66,五、钾通道开放药,米诺地尔(minoxidil) -长压定 吡那地尔(pinacidil) 尼可地尔(nicorandil),钾通道开放,钾外流,细胞膜超极化,膜兴奋性,Ca2+内流,血管平滑肌舒张,血压,第三节 其他经典抗高血压药物,67,五、钾通道开放药,缺点： 反射性引起交感活性增加，水钠潴留 利尿药和R阻断药 多毛症,第三节 其他经典抗高血压药物,68,六、其 他,二.前列环素合成促进药 沙克太宁(cicletanine,西氯他宁) 三.肾素抑制药 依那克林(enalkiren) 雷米克林(remikiren),第三节 其他经典抗高血压药物,