《Morse跌倒评估量表》的使用.ppt

,Morse 跌倒评估量表的使用,江苏省中医院 李莎,Morse跌倒评估量表,Morse跌倒评估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制 该量表有明确的有效性和可靠性 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具,Morse跌倒评估量表,1、跌倒史（无0分；有25分） 2、医学诊断（无0分；有15分） 3、助行器 无/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墙或其他物品行走（30分） 4、静脉注射疗法/使用肝素锁（无0分；有20分） 5、步态 正常/卧床休息/轮椅 （0分）；虚弱（10分）；缺失（20分） 6、认知状态 正确认识自我能力（0分）；忘记能力有限（15分）,Morse JM，Black ，Oberle ,et al. A pospective study to identify The fall-prone patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86.,如何正确 评估？,MFS条目一：跌倒史,跌倒史：无（0分）有（25分） 跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息,跌倒史追溯期：近三个月内,在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。,阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用orse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析J.全科护理,2012,10(10):2669-2670.,MFS条目二：医学诊断,第2诊断：无（0分）有（15分）,第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断,诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息,刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版跌倒评估表临床应用现状调查及对策J.护理学杂志,2014,29(19):37-39.,MFS条目三：行走辅助,主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。,有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切,周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 跌倒评估量表情况分析.护理学杂志,(）:-.,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）,患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具,患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等,注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）,患者入院时带入行走辅助用具,患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院,护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：器具（30分）,器具指：患者行走及活动困难，需扶靠 墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走,患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走,MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁,静脉注射疗法/使用肝素锁：无0分 有20分,文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低，为0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620），建议剔除或修订。,周君桂.中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究D,广州;南方医科大学,2010,肝素锁即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物,MFS条目五：步态,步态：正常/卧床休息/轮椅 （0分）,步态正常，自然，肢体协调,患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅 （不包括卧床休息但可以下床活动的患者）,MFS条目五：步态,步态：虚弱乏力（10分）,因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期 卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足,步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态， 或弯腰，或拖着脚走的情况,MFS条目五：步态,步态：功能障碍/残疾（20分）,患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或 双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）,患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板， 下肢颤抖，难以移步,MFS条目六：认知状态,认知状态：正常（0分）,患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行,认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。,MFS条目六：认知状态,认知状态：认知障碍/过于自信（15分）,患者意识障碍、躁动、沟通障碍、 认知障碍（记忆力、判断力下降）,患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力,正确评估是实施跌倒干预的第一步,应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。,新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上 高度风险的患者每周评估一次并记录 凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分量表均需登记 在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时再评估并记录,MFS使用说明,仲其艳. 住院患者 Morse 跌倒危险因素评估表的设计与应用J.护理实践与研究,2014,11(3):146-147.,护理记录,护理记录:首次护记描述“Morse 评分*分，给予一般/标准/高危险跌倒预防措施”,提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪伴 穿舒适的鞋及衣裤,标准防跌倒护理措施,三个三十秒,躺30秒,坐30秒,站30秒,高危险防止跌倒措施,在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有专人陪护患者 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 加强对患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束,健康宣教,对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“ 预防跌倒”的相关健康宣教 ，并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教,健 康 宣 教,患者跌倒后如何急救？,1级：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小裂伤等； 2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂、小挫伤等； 3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,谢谢聆听！,