结核感染T细胞(TB-IGRA)检测及意义

干扰素释放试验（IGRAs）临床应用,南京医科大学第二附属医院 呼吸科 沈 红,1. 结核病的诊断现状,2. TB-IGRA产品介绍,3. TB-IGRA的临床应用,4. TB-IGRA检测方法及结果解释,3,结核病现状,结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌(tubercle bacillus)引起的一种慢性肉芽肿性炎。 以肺结核最常见，死亡人数仅次于艾滋病。也可见于全身各器官。肺外结核占整个发病率的10%-20%，死亡率占结核病全部死亡率的14.1%-17.6%。 全世界约三分之一的人群感染，2014年全球结核病报告显示：2013年有900万新发病例， 150万人死亡。 中国是结核病高发区，发病数居全球第二，现有600万活动性肺结核，且患者人数逐年增加，始终位居全国甲乙类传染病的前列。,电镜下的结核杆菌,World Health Organization.Global tuberculosis control:epidemiology,strategy, financing:WHO report 2011(WHO/HTM/TB/2011.16).Geneva:WHO,2011,2010年新发880万例结核患者，59%在亚洲，26%在非洲,发病人群前五位的国家,India(2.0 million2.5 million) (26%) China (0.9 million1.2 million) South Africa (0.40 million0.59 million) Indonesia (0.37million0.54 million) Pakistan (0.33 million0.48million).,38%,结核病现状及危害-传播范围广,World Health Organization.Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. WHO/HTM/TB/2010.3.,逐年 增加,全球27个MDR-TB流行严重的国家之一，中国尤其严重,HIV 感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病， 1/3HIV病人死于结核 多菌耐药的结核菌感染率增加 贫困、移民等 细菌学涂片率低，2/3TB病人菌阴性,原 因,结核发病机理,结核分枝杆菌（MTB）,暴露,感染,9%,复燃,注：感染后发病与否和机体易感性有关！,5-10%,HIV10%,治愈,活动性结核： 发病状态 潜伏性结核感染（LTBI）：是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态,未根治,结核病的免疫主要是细胞免疫,Dheda K, et al.The immunology of tuberculoisis:From bench to beside.Respirogy,2010,15:433-450,11,耗时长4-8周 检出率低50% 涂阴检出低22%-38% 肺外结核难,结核检测的方法比较,结核 诊断,X射线,分子诊断,涂片 镜检,细菌培养,特异性差 误诊肺炎、肺癌 肺外结核难,操作复杂 技术要求高 涂阴检出低34% 肺外结核难,不能区分NTM 检出率低20% 肺外结核难,假阳/假阴多； （涂阴45%/35%） WHO建议禁用,抗体检测,TST（结核菌素皮试）,不能区分卡介苗接种者 不能区分NTM 48-72小时复诊,接触史 临床症状 病原/病理,12,TB-IGRA,Tuberculosis（结核TB） Interferon（干扰素） Gamma（ ） Release（释放） Assay（测定） 原理: 感染者体内被结核菌（TB）抗原致敏的效应T细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN- (细胞因子)。通过IFN- 的检测，判断结核感染情况。,1. 结核病的诊断现状,2. TB-IGRA介绍,3. TB-IGRA的临床应用,4. TB-IGRA检测方法及结果解释,TB-IGRA方法介绍,ELISA,ELISPOT,流式细胞术,IGRAs IFN-g release assay,体外刺激：RD1抗原,原理: 机体内被结核菌抗原致敏的效应T细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN- (细胞因子)。通过IFN- 的检测，判断结核感染情况。,两种TB-IGRA比较,高孟秋,刘菲,纪滨英等.两种-干扰素释放分析在结核病临床诊断中的比较研究.中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）：762-765,TB-IGRA 产品特性,高灵敏度，检出率85%以上 高特异性 RD1区编码的ESAT-6和CFP-10两个特异性抗原 该抗原具 有较强的Thl细胞免疫原性，且在所有制备卡介 苗的菌株及环境中绝大多数非结核分枝杆菌中均不存在该抗原，不受卡介苗和非分支杆菌影响,国内外相关研究,TB-IGRA快速简便，是一种值得推广的检测方法：,张华，黄圣文，罗振元.结核分枝杆菌r-干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用.中华医学院感染学杂志 2009年第19卷第14期,国内外相关研究,1. 结核病的诊断现状,2. TB-IGRA介绍,3. TB-IGRA的临床应用,4. TB-IGRA检测方法及结果解释,临床应用案例,肺结核辅助诊断： 某院呼吸科病人，男 临床症状：发热1周，咳嗽 检测结果：TB-IgG(-)，TB-IGRA（+）T-N的值是21.5pg/ml 结果分析：TB-IgG灵敏度低，易漏检。 临床诊断：肺结核 备注：2011年，WHO建议不再使用结核抗体检测结核感染,临床应用案例,肺外结核辅助诊断： 某院感染科，女，75岁 临床症状：发热数日，胸痛，干咳 检测结果：X射线胸腔积液影像，积液涂片（-）、积液培养（-）、TB-IGRA T-N 350pg/ml，积液单核细胞增多，血沉快 结果分析：对于肺外结核的诊断，涂片与培养的阳性率极低，TB-IGRA（+），结合其他非特异辅助指标可明确诊断肺外结核。 临床诊断：结核性胸膜炎,临床应用案例,肺炎与肺结核的鉴别诊断： 某医院呼吸内科，男，59岁 临床症状：肺部有胸水，高烧发热，初步认定肺炎，抗生素治疗1周不见效果，高度怀疑结核。 检测结果：痰涂片（-），结核抗体（-），TB-IGRA（-） 结果分析：传统结核检测检出率在20%-40%，灵敏度低。IGRA检出率在90以上，阴性排除意义高于涂片和抗体。患者继续用药3周，病情好转。 临床诊断：肺炎,23,MTB与其他杆菌感染的鉴别诊断： 某院呼吸内科病人，男 临床症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，乏力，多汗，关节疼痛 检测结果：痰涂片（-），菌培（-），肺部X射线可见肺结节，胸腔积液 诊断过程：该院诊断为结核但治疗无好转，患者转院检测IGRAs（-），试管凝集实验+，布病抗体+，确诊布氏杆菌感染，与该院打官司胜诉。 结果分析：由于痰涂片和菌培检出率低，阴性也未能引起重视，只凭X片和症状诊断为结核并治疗。治疗无效后，病人转院，检测IGRAs阴性，考虑排除结核，且病人为牧民，确诊布氏杆菌病。官司败诉后，该院才开始重视IGRAs检测。 最终确诊：布氏杆菌病,临床应用案例,MTB与NTM的鉴别诊断： 某院感染科病人，男 临床症状：发热1周，咳嗽，少量痰 检测结果：两次痰涂片（+），两次TB-IGRA（-），肺部X射线无异常，后经菌培鉴定为菌培（-） 结果分析：痰涂片不能区分非结核分枝杆菌，造成假阳性，而TB-IGRA与菌培结果相符，对结核分枝杆菌有很好的特异性。 临床诊断：鸟型分枝杆菌感染,临床应用案例,NTM（非结核分枝杆菌）比例增高,2000 年全国流调分离的抗酸杆菌菌株中，NTM 菌株占11. 1% ，其中90% 为非结核分枝杆菌肺病。 NTM 肺病的临床表现与结核病相似， 既可有全身中毒症状，亦有局部损害表现。但症状和体征缺乏特异性，20%-50% 的病人无明显症状，除非做菌型鉴定，凭临床表现难与肺结核病相鉴别。 PPD 试验：弱阳性多见，但不能鉴别MTB和NTM感染。 细菌学检查：常规痰涂片无法鉴别MTB和NTM。 培养特性：固体培养基上，NTM菌落常光滑，部分菌落有色素产生，生长迅速，且在含PNB(对硝基苯甲酸)和含TCH (噻吩二羧酸肼)选择性培养基上均可生长，而结核分枝杆菌只在TCH选择性培养基上生长。,使用抗TNF药物前排查结核的意义,06.16.2011,26,发病率 /100.000 患者/年,Dixon W G et al. Ann Rheum Dis 2010;69:522528.,Tubach et al. Arthritis 60: 1884-1894,发病率 /100.000 患者/年,潜伏性感染监控,某中学高三年级小规模结核爆发,初始病例,1例（7班）,6月初,第一批疫情,5例（7班）,8-9月,第二批疫情,10例（8例7班）,9月,对师生采血进行IGRA检测,IGRA阳性者进行预防性服药,疫情控制,自行住院,全年级师生胸透，胸透阴影预防性服药,全年级师生PPD试验,疫情发展阶段,结核病例及分布,疫情时间,疫情初处理,一起小规模结核暴发流行的调查与控制,潜伏性感染、抗结核治疗监控,定量检测干扰素释放强度，可用于持续监控：,抗结核治疗效果辅助评估,Kobashi等利用IGRA对50例结核患者的治疗进行追踪检测：,治疗开始后，结核患者中IGRA的敏感性和反应强度均有明显的下降趋势,综上，TB-IGRA： 高特异性，高灵敏性，体外，全血，定量检测 应用方向： 肺结核辅助诊断 肺外结核辅助诊断 结核感染排查 潜伏性感染监控，抗结核治疗追踪,TB-IGRA的临床应用,TB-IGRA应用汇总,肺结核的辅助诊断，尤其是细菌学检测阴性的肺结核的辅助诊断：TB-IGRA从细胞水平上检测结核感染，检出率高，早期感染即可检出，实现早诊断早治疗。 肺外结核的辅助诊断：TB-IGRA取静脉血进行检测，克服肺外结核患者痰样找不到结核菌，病灶部位取样难的问题。 呼吸系统疾病与结核的鉴别诊断：发热、咳嗽、咳痰2周；咯血；胸痛等症状疑似结核，胸片/CT不能明确诊断者；抗炎治疗治疗效果不佳患者的结核排查，阴性结果在很大程度上可以排除结核。,2周以上不明原因发热病人的结核感染排查：有研究发现其中20%是结核引起的，大部分是肺外结核。 高危人群的结核感染筛查：如使用生物制剂/免疫抑制剂、大剂量激素患者，HIV患者，糖尿病患者，血液病和癌症放化疗之前患者进行结核筛查，以防陈旧性结核、潜伏性结核爆发以及近期结核感染。 抗结核治疗效果跟踪以及潜伏性结核定期监控：TB-IGRA结果是一个定量值，活动性结核患者随治疗进行阳性强度降低甚至转阴；潜伏感染患者若发生阳性强度明显升高，有发展成活动性结核风险。流调显示有85%90%新诊断的活动性肺结核由潜伏性结核演变而来。,已有25个国家发布了IGRAs 应用指南： 美国、加拿大、英国、巴西、法国、西班牙、意大利、德国、澳大利亚、葡萄牙、爱尔兰、瑞士、丹麦、挪威、芬兰、捷克、斯洛伐克、波兰、保加利亚、克罗地亚、沙特、 奥地利、南韩、日本、中国,潜伏性感染和活动性结核的辅助诊断（美国CDC，英国NICE ，中国） 疑似结核的辅助诊断，阴性结果排除感染（中国） 在所有人群中可以完全代替PPD试验（美国CDC，日本厚生省） 接受抗TNF-a治疗前必须用IGRA进行结核杆菌感染的筛查，PPD筛查不再使用（瑞士卫生署和肺科协会） 两个国际组织WHO、ECDC也发布了应用指南。 万泰TB-IGRA试剂是“中华人民共和国出入境检验检疫行业标准结核分枝杆菌-干扰素体外检测方法”中唯一提到的结核检测试剂。,1. 结核病的诊断现状,2. TB-IGRA产品介绍,3. TB-IGRA的临床应用,4. TB-IGRA检测方法及结果解释,万泰TB-IGRA,北京万泰生物药业股份有限公司,国家传染病诊断试剂与 疫苗工程技术研究中心,厦门大学,研制历经6年，2012年4月获得SFDA认证,国食药监械（准）字2012第3400557号,TB-IGRA检测方法,阴性对照管N,阳性对照管P,检测管T,培养液 无刺激原,培养液 刺激抗原,培养液 PHA,TB特异性刺激抗原（RD1区：ESAT-6、CFP-10）,无刺激效应,非特异性刺激抗原（PHA）,评估-IFN升高水平,评估-IFN本底水平,评估T淋巴细胞活性,ELISA定量分析,TB-IGRA结果判定,T：测试培养管（T）含量值 N：本底对照培养管（N）含量值 P：阳性对照培养管（P）含量值,TB-IGRA结果判定,全自动酶免平台系统,TB-IGRA注意事项,采血管推荐使用BD或Greiner Bio-One肝素锂采血管，内毒素最少，对结果影响最小 采血到分装不超过4小时，避免混血激烈/溶血等 病人情况 免疫系统异常患者检出效果受限 不能严格区分活动或潜伏 无症状阳性的处理 依据下一步治疗和病人意愿做预防性治疗 不确定结果的原因 免疫系统异常患者容易因免疫力低下或干扰素本底过高造成无法判断,TB-IGRA的临床参考,万泰TB-IGRA检测试剂盒的优势,高灵敏度： 肺内、肺外结核辅助诊断，尤其可用于涂/菌阴肺结核的辅助诊断； 高特异性： 排除卡介苗及非结核分枝杆菌的干扰，降低假阳性； 体外全血检测： 有效检出肺外结核，并发现早期感染者； 定量分析： 可进行疗效的辅助评估； 采用酶免平台，具有高通量检测能力，简便快捷，无需对技术人员进行专业培训。,2013年6月,TB-IGRA开展情况,TB-IGRA在国内开展的单位已有近300家 华西医院、安贞医院、解放军309医院、301医院、北京佑安医院、湖南省人民医院、四川省人民医院、西安交大附属二院等等 江苏目前已开展20多家 南京军区总医院、江苏省人民医院、江苏省中医院、南京市中医院、徐州市第一人民医院、南京市第一人民医院等等,T H A N K Y O U,