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,癌痛的评估与护理,肿瘤科,2016年4月31日,目录,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。,疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应 答，是躯体和心理的共同体验。,什么是癌痛,肿瘤患者感受到的疼痛和不适 包括肿瘤导致的疼痛（7580） 、治疗导致的疼痛（1015） 、与肿瘤无关的疼痛（510） 具有急性和慢性疼痛的所有特征,癌痛的特点,是慢痛，是疾病 多样的病因，复杂的病理机制 疼痛程度最剧烈 预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重 爆发痛是治疗欠佳的原因之一 持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险 治疗困难,癌痛的影响,精神和生理上的折磨 加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 自杀,癌痛的影响,“我在癌症里整整挣扎了一年，人间极刑般的苦痛，身心已经摧残到无可摧”这是著名抗癌斗士于娟在她的此生未完成中所留下的文字。当最后一刻来临时，那饱受折磨的心灵，从笔尖流淌而出时，竟有一丝终将解脱的喜悦。,基 本 情 况,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨,根据2013年中国肿瘤年报，我国肿瘤的发病率为285.91/10万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤，这也就意味着，中国的癌症患者人数已攀升至362万，每年癌症死亡人数超过140万。,基 本 情 况,忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、 自行减量、自行停药、拒绝加量、 要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良,？,现 状,患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度,患者报告疼痛情况,患者遵医嘱用止痛药情况,遵医嘱用药 不遵医嘱用药,54%,46%,癌痛控制不理想的两大问题：,评估不足，不能早期镇痛！ 癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris 剂量不足！,对上海市76家医院医生的调查显示：,临床癌症疼痛治疗学,根本护士疼痛知识缺乏,美国：1236名护士疼痛知识问卷正确率是56% 台湾：1900名护士疼痛知识问卷正确率是50.5% 中国：武汉市411名护士疼痛知识问卷的正确率仅为38.9%,规范化的癌痛治疗，最关键的一步：,评估,发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点,如果我们不能恰当地评估疼痛， 我们将永不能恰当地治疗疼痛。,疼痛评估对象,对所有病人进行疼痛筛查 对发现存在疼痛的病人进行进一步评估,疼痛评估时机（频率）,疼痛作为第五项生命体征评估 发生疼痛随时评估 镇痛措施后（肌注30分钟、口服60分钟）再评估 疼痛评分4分以上30分钟评估一次； 疼痛评分3分，或接受疼痛治疗， 至少每24小时评估一次（清醒状态）,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,发作及持续时间,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位有密切的关系， 但不一定与该器官的体表投影一致； 让病人在体表上指出疼痛的确切部位， 也可使用身体图表为指导。,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,发作及持续时间,胀痛 钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛） 绞痛 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛闷痛或压榨性疼痛 ,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。 附:疼痛分级-WHO 对疼痛程度的评估采用评估工具,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估的内容,体格检查,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱； 头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。,疼痛评估的内容,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、 月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,疼痛评估的内容,影响因素,潮、湿、凉的环境中 激动、咳嗽、大便、憋气时,疼痛评估的内容,体格检查,意识、血压、 表情、体位、 姿势、运动功能、 发育、营养、皮肤、淋巴结 ,疼痛评估的内容,镇痛效果,生命体征、 面部表情、 活动、 睡眠、饮食,疼痛评分方法,主观评估法 视觉模拟评分法 语言评分法 Prince-Henry评分法 数字评分法 面部表情疼痛量表 “长海痛尺”评估法,客观测定法 行为评估法 CRIES评分法（1岁) FLACC评估法(03岁) CHOEPS评分法(47岁) 行为数字评估量表 生理指标评估法,1,0,2,3,4,5,6,7,8,9,10,疼痛影响睡眠,剧痛,-数字评分法NRS,无痛,无法入睡,中度,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度:疼痛明显，要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,主诉疼痛程度分级法（VRS） 睡眠疼痛的标志,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,轻,中,重,无,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,Wong-Baker 面部表情量表,镇 痛,WHO三阶梯镇痛方案,WHO三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节,0-3,扑热息痛 非甾体类抗炎药,4-6,7-10,强痛定 曲马多 氨酚羟考酮,吗啡 羟考酮 芬太尼,行为评估-CRIES评分法 （1岁),Cry、Requires O2 Saturation、 Increased vital signs、expression、Sleeplessness,行为评估- FLACC评估法 (03岁),行为评估-CHOEPS评分法 (47岁),评估原则,常规原则,量化原则,全面原则,动态原则,常规评估,主动询问,常规评估,鉴别爆发痛的原因 （病理性骨折、脑转移、肠梗阻）,全面评估原则,疼痛原因及类型,疼痛发作情况,心理及精神,家庭社会支持,既往史,动态评估原则,爆发性 疼痛发 作情况,疼痛程度 性质变化,疼痛减 轻或加 重因素,止痛治 疗不良 反应,适用于具有交流能力的患者 视觉模拟评分法 数字评分法 脸谱法 词语描述法,基于个体需求 在整个住院过程中 使用同一种工具,量化评估主观评估,制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救 药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,实施 镇痛,癌痛患者的护理流程,Title,评估,观察 记录,健康教育,随访,流程图,非药物： 1. 2. 选择舒适体位 3. 分散注意力 4. 物理疗法 药物： 运用“三级止痛阶梯”原则使用止痛药物 基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节。,心理支持,实施镇痛,阿片类药物发放流程,包药机,护士扫描药物条形码,护士扫描条形码，执行医嘱,临床医生开具麻醉处方医嘱,书写麻醉处方,药师审核麻醉处方医嘱,打印药品发放条形码,保险柜,包药机,静脉药物配置中心,艾隆 智能存取系统,针 剂,口 服,积极采取促进患者舒适的措施 健康教育,护理基础护理,护理心理护理,建立信赖关系， 营造舒适环境 及氛围 尊重病人对疼痛 反应,减轻心理压力 有节律按摩 心理暗示： 言语暗示、药物暗示、镇静情绪,分散注意力 参加活动 音乐 松弛法 想象,护理心理护理,护 理,-指导患者正确用药（途径）,直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者,选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%,经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下,-指导患者正确用药 （注意事项）,护 理,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎。 按时给药是持续缓解癌痛的前提。 皮肤贴剂贴于平坦处。 提高用药的依从性。 及时处理爆发痛。 正确应对毒副作用。 教育患者接受预防便秘治疗。,护 理,-减轻药物副作用,1. 便秘,中晚期癌症患者常见的症状。 长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。 除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。 应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。 多进食高纤维含量食物。,护 理,-减轻药物副作用,2. 恶心、呕吐,应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般3-7天可减轻和缓解。 恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。,护 理,-减轻药物副作用,3. 过度镇静,表现：思睡、嗜睡 原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 （若症状持续加重，警惕药物过量） 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加 给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径， 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h 护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导,护 理,-减轻药物副作用,4. 尿潴留,发生率低于5% 预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿 处理方法： 诱导自行排尿 一次性导尿后嘱定时排尿,护 理,-减轻药物副作用,5.呼吸抑制,一般可耐受 偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制 谨慎使用拮抗剂纳络酮 当呼吸次数8 次/分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）,健康教育,患者及家属宣教 疼痛是可以缓解，不要忍痛 主动描述疼痛程度，学会使用疼痛评估工具 按时服药，不可擅自停药或增、减用药量及频次,健康宣教,药物的不良反应，告知预防措施 阿片类药物成瘾罕见，可长期及重复用药 药物在家中需妥善保管 定期复诊及随访,健康教育 宣传栏,健康教育 手册,工休会、联谊会 护士讲座、患者交流,个体化床旁宣教,出院指导,帮助病人从医院的疼痛治疗顺利过渡到家里 消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑 交给病人一份书面的疼痛治疗计划 包括：服用的具体药物、用法、 可能发生的副作用及如何预防， 疼痛控制不理想时应如何咨询等,随访,建立随访信息（双向信息） 使用镇痛药物的患者至少每周随访一次 （关注中重度疼痛患者） 使用疼痛治疗日记,谢 谢,
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