二甲医院评审标准实施细则分解终稿.doc

医院评审标准实施细则职能分工第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点职能分工支撑材料1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。1.1.1.1 【C】1、等级批准文件 2-6、 提供相关数据医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 （院务部负责） 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。院务部2.人员编制至少达到：院务部（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。护理部4.重症监护室护士与患者之比大2.53.1，手术室护士与手术台之比3:1。护理部5.至少有3名具有高级职称的医师。院务部6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。院务部【B】符合“”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。院务部提供相关数据2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。院务部3.护士中具有大专及以上学历20%。护理部4.平均住院日10天。统计室5. 保持适宜的床位使用率93%。统计室6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科【A】符合“”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。院务部2.护士中具有大专及以上学历者30%。院务部1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【】 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（）。 （医务科、门诊部负总责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。设备科、院务部医务科1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。3、重症医学床位及占总床位的比例。4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。门诊部、急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。影像科【】符合“”，并 1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学床位占医院总床位的3%。医务科2.且符合重症评估标准的患者30%。医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。影像科【】符合“”，并 1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学科床位占医院总床位5%医务科2.且符合重症评估标准的患者40%医务科1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1【】 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1） （医务科负总责）1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。医务科1、执业许可证。2、上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等，按数量（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。3、科室设置情况。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） 医务科、信息科（1）一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【】符合“”，并 1、重点科室材料2、科室设置证明材料1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。医务科（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。医务科【】符合“”，并 重点科室材料有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医务科1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1 医技科室服务【】 能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2） （门诊部负总责）1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。院务部、设备科、医务科1、科室设置、人员编制-名单。2、设备清单。3、达到的技术能力。4、工程人员明细及比例。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。院务部【】符合“”，并 1、医技科室主任+职称复印件（任命文件）2、现场查看。1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。院务部2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。门诊部【】符合“”，并 1、质控中心、重点科室文件资料。2、医技科室主任任命文件及职称资料1.本县、市的质控中心或重点专科。医务科2.医技科室主任具有副高职称30%。院务部二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点职能分工支撑材料1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1【C】坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （院务部负总责）1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院务部1、相关材料。2、保障基本医疗服务的制度与规范。3、社会公益活动记录（包括图片等）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。管理科3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院务部、医务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。医务科（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。院务部、工会、团委、客服部、医务科（4）其他项目。院务部【B】符合“C”，并 1、相关制度。2、相关材料。1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质医务科、护理部、客服部、门诊部、财务科量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 院务部【A】符合“B”，并1、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等。2、社会满意度调查报告。1.深化公立医院改革取得成效。管理科、门诊部、医务科2.社会调查满意度高。客服部1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1【C】 1、规范化培训制度2、培训计划及实施方案。3、定期评估报告。按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 （医务科负总责）1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 医务科2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。医务科【B】符合“C”，并 定期征求培训对象的意见记录定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。医务科【A】符合“B”，并 征求意见用于改进培训的工作记录根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。医务科1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1【C】将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （医务科负总责）1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务科1、临床路径工作方案2、单病种实施方案。3、各专业诊疗指南、操作规范、工作流程、医护技等质量管理方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务科3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科【B】符合“C”，并1、科室有登记本。2、半年或一年的检查分析记录及反馈。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。医务科【A】符合“B”，并 1、见路径工作方案。2、单病种工作总结、病历资料。3、住院信息化管理平台1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 医务科2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 医务科3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。信息科1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1【C】 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 （门诊部负总责）1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。门诊部、医务科、护理部1.2、调研报告。3、调研结果用于改进措施材料。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医务科3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。门诊部、医务科【B】符合“C”，并 各部门协作工作记录1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。门诊部、医务科、护理部、住院处2.缩短患者住院等候时间。医务科3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 门诊部4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。门诊部【A】符合“B”，并 平均住院日前后对比评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 医务科1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1【C】按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 （药剂科负总责）1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 药剂科1、优先使用基本药物管理规定。2、工作记录2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 药剂科【B】符合“C”，并 1、医院用药目录、药品采购记录单、库存量查看。 2、监管记录1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。药剂科2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。医务科、药剂科【A】符合“B”，并药剂科提供数据对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 药剂科1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。 1.2.6.1【C】 从严控制公立医院特需服务规模。 （医务科负责）1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。医务科控制特需服务规模措施及动态管理制度2.特需服务规模占全院服务规模5%。医务科【B】符合“C”，并 特需床位与开放床位数1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。门诊部2.住院特需床位数量占开放床位数3%。医务科【A】符合“B”，并 特需床位与开放床位数1.特需门诊总量占总门诊量为1%。门诊部2.住院特需床位数量占开放床位数1%。医务科三、承担政府指令性任务评审标准评审要点职能分工支撑材料1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1【C】 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（医务科负总责）1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 医务科1、社区人材培养制度与措施。2、实施计划。3、医师晋升管理规定（见红头文）近三年无指令计划2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。医务科3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务科4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。院务部【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。医务科2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 医务科【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。医务科1.3.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1【C】 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（门诊部负总责）1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。门诊部传染病管理制度、传染病管理相关工作方案。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。门诊部、防疫站3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。医务科4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。院感办、后勤服务部5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。门诊部6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。医务科7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。医务科8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。妇产科【B】符合“C”，并 1、实际查看及相关工作制度。2、记录文件。1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 门诊部、医务科、院感办、防疫站、后勤部2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。门诊部【A】符合“B”，并监管分析记录持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。门诊部1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1【C】 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。 （门诊部、后勤部负责）1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。门诊部1、公益活动记录。2、禁烟宣传材料、督查记录、有戒烟标志、戒烟工作方案。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。院务部、客服部3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 后勤部【B】符合“C”，并 评价记录开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 门诊部【A】符合“B”，并 无烟医院标准、实地查看。医院达到无烟医院标准。后勤部1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4.1【C】 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 （医务科、信息科负责）1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 医务科1、制度：报送数据与信息的制度与流程（包含保证信息真实可靠、完整的具体核查措施）2、信息报告问责制2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。信息科【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。医务科【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：医务科（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1【C】 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 （应急办负总责）1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。应急办1、各级政府应急预案。2、政府相关文件。3、突发事件医疗救援方案。4、防控预案。5、响应机制（并入防控预案）2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务应急办3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 应急办4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。应急办5.有完备的应急响应机制。应急办【B】符合“C”，并 1、医院总应急预案及流程。2、工作记录。1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 应急办2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。应急办【A】符合“B”，并 分析总结记录1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 应急办2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 应急办1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1【C】 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 （应急办负总责）1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。应急办1-6医院总应急预案+流程图。7、考试考核记录。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。应急办3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 应急办4.主管职能部门负责日常应急管理工作。应急办5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。应急办6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。应急办7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。应急办8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。应急办【B】符合“C”，并1、见C级1。2、信息报告与发布制度（可并入总应急预案）。3、见C级1。1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。应急办2.有信息报告和发布相关制度。应急办3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。应急办、后勤部、设备科【A】符合“B”，并1、应急演练记录。2、新闻发言人制度（可并入应急预案）1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。应急办2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。应急办1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1.4.3.1【C】 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 （应急办负总责）组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 应急办潜在风险评估记录（医疗风险管理资料）【B】符合“C”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。应急办灾害脆弱性分析报告【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 应急办、医务科、护理部、门诊部、后勤部、设备科、信息科相关应急预案（医疗、后勤等应急预案）应急预案修改、培训记录。1.4.3.2【C】 编制各类应急预案。（）（应急办负总责） 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。应急办1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图。3、节假日及夜间应急预案（可并入总预案或部门预案）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急办、各职能科室3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 应急办、各职能科室【B】符合“C”，并 医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。应急办【A】符合“B”，并 应急预案版次定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。应急办1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1【C】 1、应急培训与考核计划、培训考核记录。2、防灾训练记录。3、突发事件演练记录（有图片资料）。开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。 （应急办负总责）1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。应急办、各职能科室2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 应急办、全院各科室3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 应急办及相关科室【B】符合“C”，并 1、培训考核记录。 2、考核记录。 3、联合演练记录。 4、传染病爆发应急演练、考核资料、现场提问。1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 应急办、各职能科室2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。应急办、全院各科室3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。应急办4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。应急办、医务科、护理部、门诊部、防疫站【A】符合“B”，并考核资料、现场提问应急预案与流程的员工知晓率达到95%。应急办1.4.4.2【C】 医院有停电事件的应急对策。 （后勤部负总责）1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。应急办、后勤服务部1、医院停电总体预案和主要部门（如手术室、ICU、急诊科、信息科、医技科室等）应急预案。2、现场提问。3、供电交接班记录、排班表。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所的应急用电。应急办、后勤服务部3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。应急办、后勤服务部4.员工都应知晓停电时的对策程序。应急办、后勤服务部5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。应急办、后勤服务部【B】符合“C”，并 1、电路维护与负荷试验记录。2、见应急预案。3、常规维护记录。1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 应急办、后勤服务部2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 应急办、后勤服务部3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。应急办、后勤服务部【A】符合“B”，并1、停电应急处理记录（后勤服务部、停电科室停电记录时间处理要一致）3、监管记录。1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。应急办、后勤服务部2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。应急办、后勤服务部1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1【C】 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 （后勤部、设备科负责，应急办协调）1.有应急物资和设备的储备计划。后勤部、设备科1、有应急物资和设备的储备计划。2、有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3、有必备物资储备目录、有应急物资和设备的使用登记2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。后勤部、设备科3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。后勤部、设备科【B】符合“C”，并1、维护记录、自查记录。2、主管部门监管记录。1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 后勤部、设备科2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。后勤部、设备科、药剂科3.有主管职能部门监管记录。应急办【A】符合“B”，并 供应协议与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。后勤部、设备科五、临床医学教育及科研评审标准评审要点职能分工支撑材料1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1【C】师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。 （ 科教科负责）1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。科教科1、医资力量-人员名单。2、设备、设施清单2.有保证培训实施的设备设施。科教科【B】符合“C”，并培养中心或基地文件（无）被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。科教科【A】符合“B”，并培养人数及统计1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。科教科2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。 科教科1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.2.1【C】承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 （ 科教科负责）1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。科教科1、山东医专非隶属附属医院文件。2、教学制度、职责。3、继续教育活动记录。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。科教科3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。科教科【B】符合“C”，并承担县城内全科医师培训（无）承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。科教科【A】符合“B”，并 临床教学与实习资料1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。科教科2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。科教科1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.5.3.1【C】 开展继续医学教育工作。（科教科负责）1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。医务科、护理部1、医院继续教育管理组织、制度规划、实施记录。 2、见12.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。医务科、护理部3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。 医务科、护理部【B】符合“C”，并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 医务科、护理部2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。医务科、护理部3.继续医学教育学分完成率90%以上。医务科、护理部4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。医务科、护理部【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。医务科、护理部1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.5.4.1【C】 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 （科教科负责）1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 科教科2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。科教科3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 科教科4.提供适当的经费、条件与设施。科教科【B】符合“C”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。科教科2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。科教科【A】符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。 科教科六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 1.6.1.1【C】 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.2.1【C】承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】符合“C”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。1.6.3.1【C】 学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。 （2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1【C】 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（） 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1【C】 预约诊疗制度实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（门诊部负总责） 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。门诊部2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 门诊部3.出院复诊患者实行中长期预约。门诊部、医务科、护理部【B】符合“C”，并见C级1、预约诊疗服务工作记录专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。门诊部【A】符合“B”，并 见C级2、登记资料有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。门诊部2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1【C】 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 （门诊部负总责）1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 门诊部1、预约诊疗服务制度（或工作方案） 2、预约流程（可并入1） 3、实地查看、各种公示。 4、门诊出诊医师管理制度、变动出诊公示牌。5、现场提问2.有预约诊疗工作制度和规范流程。门诊部3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。门诊部4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。门诊部5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。门诊部【B】符合“C”，并 1、实地查看2、实地查看3、见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。1.有信息化预约管理平台。门诊部2.有专人负责预约具体工作。门诊部3.对中长期预约号源有统一管理和协调。门诊部【A】符合“B”，并 1、预约比例登记分析。2、监管评价记录。1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 门诊部2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 门诊部3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。门诊部2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.3.1【C】 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （门诊部负总责）1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。门诊部1、具体措施、绩效考评和分配制度2、现场提问2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。门诊部【B】符合“C”，并门诊部1、满意度评价表2、需求调研及工作改进1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。门诊部2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【A】符合“B”，并 1、评价及分析记录2、患者评价表1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 门诊部2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。门诊部2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.4.1【C】 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 （门诊部负责）1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。门诊部2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。门诊部【B】符合“C”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。门诊部2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料门诊部3.预约转诊服务已经实施一年。 门诊部4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。门诊部【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。门诊部2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。门诊部二、门诊流程管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.2.1.1【C】优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（门诊部负总责） 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 门诊部1、门诊就诊流程图、实地查看2、门诊管理制度3、便民措施、实地查看4、缩短等候时间措施、实地查看5、急危重患者优先处置制度与程序2.有门诊管理制度并落实。门诊部3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。门诊部4.有缩短患者等候时间的措施。门诊部5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 门诊部【B】符合“C”，并 1、保证门诊诊疗秩序和连贯性规定（可并入门诊管理）2、实地查看-一卡通3、见C级5、实地查看1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 门诊部2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。门诊部3.切实落实急危重症患者优先处置制度。门诊部【A】符合“B”，并分析评价记录门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 门诊部2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.2.1【C】公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 （门诊部负总责）1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。门诊部1、门诊出诊医师管理制度变动出诊公示制度2、替代方案3、实地查看2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。门诊部3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部【B】符合“C”，并2、满意度调查管理制度3、奖惩措施与考核机制（可并入门诊出诊医师管理制度）1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。门诊部2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 门诊部3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。门诊部【A】符合“B”，并 1、满意度调查2、医师出诊登记表、定期分析评价制度1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。门诊部、客服部2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。门诊部2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1【C】根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 （门诊部负总责）1.有门诊流量实时监测措施。门诊部1、实时监测措施（最好有信息系统支持）2、有医疗资源调配方案3、协调机制2.有医疗资源调配方案。门诊部3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。门诊部【B】符合“C”，并 1、退号痕迹记录（最好信息系统支持）2、实地查看1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 门诊部2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。门诊部【A】符合“B”，并 分析评价结果用于持续改进的工作记录有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。门诊部2.2.3.2【C】 有门诊突发事预警机制和处理预案，提高快速反应能力。