压疮ppt课件

,压疮,这是怎么了？,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,一、压疮定义,指皮肤或/和皮下组织的局部损伤通常位于骨隆突处。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。（2009NPUAP压疮新定义）,二、压疮发生的原因,一：外源性因素：力学因素：压力、摩擦力和剪切力；潮湿。 二：内源性因素：感染 、营养不良、组织灌注状态、 体重、 体温、 年龄、 吸烟 、精神心理因素。,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压(32mmHg)时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,垂直压力造成皮肤损害的特点,一： 与持续的时间和压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内的血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 -翻身间隔时间不得大于2小时 -手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮。,垂直压力造成皮肤损害的特点,二： 机体组织对压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 压力造成的损伤是由深至浅的。 长时间压迫，2天肌肉损伤已出现，1周后可能才出现肉眼可见的皮肤损害。,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所产生的力 摩擦去除外层保护性角化皮肤，损害皮肤角质层，增加皮肤对压疮的敏感性。,原因,摩擦力,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 搬运患者时动作不规范而拖 拉 拽。 床单元的不平整。,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,剪切力与体位有密切的关系 比垂直压力更具危害性。 最常发生压疮的体位是半卧位，坐位。,原因-潮湿造成的皮肤损害,患者大小便失禁，引流液及汗液对皮肤的刺激。 潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍。,内因,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 临床实验室检查反应营养状况的指标有：血清白蛋白、前蛋白、总蛋白，肌酐等。,原因,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,压疮的好发部位,易忽略产生压疮的部位,1 管道的周边：如尿管和各种引流管，甚至是留置针的周边 2 头枕部 3 使用无创面罩或口罩的口鼻区 4 气管擦管或气管切开病人的口角边、面部和后颈部，插管和切口病人气囊的压力过大会造成黏膜的损伤。 5 足跟，内外踝，足趾 6 使用各种石膏的病人（例举我科3床病人）,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等,共同危险因素,操作不当,1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,易患人群的评估,选择合适的压疮评分量表： Braden Scale 评分表 Norton Scale 评分表 Waterlow Scale 评分表,危险因素的评估,Braden 评分表,Braden 评分表,分数 最高分23分 越低越危险 轻度危险 ：13-14分 中度危险 ：10-12分 高度危险 ：9分以下 我科是每班评估，有病情变化时随时评估,Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，,四、压疮的预防,护理措施,护理目标,评估,易感人群的评估（难免压疮申报表） 压疮危险因素评估,患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。 我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。 对所有带入的和新发生的压疮要根据压疮报告及认定制定进行逐级上报，请伤口组会诊，分析原因，查找问题，及时的处理，并进行动态的追踪分析。,压疮的预防措施,六勤,勤观察 勤翻身 勤交班 勤擦洗 勤整理 勤更换,压疮的预防措施,要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育,六勤,1.定期变换体位 解除压迫 2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡 选择舒适的体位 -提倡侧卧30度（使用翻身枕）,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,四 、压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压,四、压疮的预防 （二）避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉,四 、压疮的预防 （三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤-,四 、压疮的预防 （四）改善机体营养,高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,四 、压疮的预防 （五）健康教育,压疮的预防护士占主导地位，但同时我们也要做好病人及家属的工作。告知病人及家属压疮的预防重于治疗。 对于带入的压疮，我们一定要与病人和家属一同见证，做好告知工作。（与病情变化及转归的关系） 若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通，不要盲目私自处理。,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！,预防剪切力的困惑,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤? 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,五、压疮分期判断标准及护理 （2007年NPUAP）,可疑的深部组织损伤（SDTI） 期 期 期 期 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 深肤色者难以发觉深层组织的损伤,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,期(Stage),表皮、部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡； 也可能表现为表皮完整或破溃/破裂的满含血清的水泡,背部 期 压疮,背部期压疮,期(Stage),全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有结痂和皮下隧道,清创前难以分期,清创后期压疮,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有结痂和皮下隧道,尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失深度未知 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 真正的深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后IV期,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤标准敷料、德湿可等（能吸收伤口的渗液，并能自溶性清创） 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷料,黏贴敷料的注意事项,应经常检查敷料，确定没有渗出液漏出及敷料边缘没有隆起或卷起。若出现上述情况，应更换敷料。 一般敷料最长的敷贴时间时七天。,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。,期压疮的敷料选用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm） 2.大水疱（直接大于5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,何时更换治疗方案？,创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,伤口、压疮不能只是局部的治疗，要结合患者的病情，全身情况进行全面的考虑。（患者营养状况很差，病情又处于一个发展期，或者患者又处于一个强迫体位的某一个部位，如足跟处已形成了一个干酪样坏死，就不主张进行清创）,总结,方总总结几点要求： 1.最近医院修订了几种表格如：压疮上报流程、难免压疮评估表。 2. 一定要注意易忽略的发生压疮的部位。 3.交接要重视，特别是上级医院转入的要进行全身检查清楚，转出要与交班者互相检查清楚。 4评估表要视病情变化、危险因素发生变化增加评估频率。 5.不建议使用石蜡油，此能堵塞毛孔。 6.压疮要提前预知、提早评估，难免压疮评估表及时填及时上报。发生压疮或带入的压疮要及时上报，填写压疮报告单，定时进行追踪分析。 7.压疮要人人知晓，要预防及护理。,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢聆听！,