登革热调查表格.doc

附件1 登革热病例个案调查表一、基本情况1.患者姓名： 联系电话： 如患者年龄14岁，则家长姓名： 联系电话： 2. 性别：（1）男 （2）女 3. 年龄： 岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3傣族，4其他少数民族 5. 职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务 （8）医务人员（9）工人 （10）民工（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员（15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 6工作单位： 7家庭住址： 省（自治区/直辖市） 市 县（市/区）_乡（镇/街道） 村（居委会） 二、发病就诊情况1.发病日期： 年 月 日 2.是否为重症病例：（1）是 （2）否 3.就诊情况就诊日期就诊医院有无住院住院日期出院日期出院诊断备注4. 转归：（1）痊愈 （2） 死亡（死亡日期： 年 月 日）三、临床表现及一般实验室检查1、起病急：（1）是， （2）否 2、乏力：（1）有，（2）无3、发热：（1）有，（2）无 如有，则热型为：（1）双峰热，（2）稽留热， （3）驰张热， （4）其他 最高温度为： 4、头痛：（1）有，（2）无5、颜面潮红：（1）有，（2）无6、眶后痛：（1）有，（2）无7、肌痛：（1）有，（2）无8、关节痛：（1）有，（2）无9、胸红：（1）有，（2）无10、结膜出血：（1）有，（2）无11、鼻衄：（1）有，（2）无12、牙龈出血：（1）有，（2）无13、呕血：（1）有，（2）无14、便血：（1）有，（2）无15、血尿：（1）有，（2）无16、呕吐：（1）有，（2）无17、结膜充血：（1）有，（2）无18、眼睑浮肿：（1）有，（2）无19、黄疸：（1）有，（2）无20、皮肤出血点：（1）有，（2）无 如有，则出血点为：（1）散在，（2）条/线状， （3）簇状，（4）其他 21、皮疹：（1）有，（2）无 如有，则皮疹为：（1）斑丘疹， （2）麻疹样皮疹条/线状， （3）猩红热样皮疹簇状， （4）红斑疹， （5）其他 皮疹位置：（1）全身，（2）四肢， （3）躯干， （4）面部22、烦躁：（1）有，（2）无23、昏迷：（1）有，（2）无24、休克：（1）有，（2）无25、肝大：（1）有，（2）无26、脾大：（1）有，（2）无27、淋巴结肿大：（1）有，（2）无28、束臂试验：（1）阳性， （2）阴性， （3）未开展， （4）不详29、白细胞计数：（1）正常， （2）增多， （3）减少， （4）未开展30、中性粒细胞（%）： 31、淋巴细胞（%）： 32、血小板减少：（1）有， （2）无， （3）未开展33、红细胞压积： 34、出血时间：（1）正常，（2）延长， （3）缩短， （4）未开展， （5）不详35、凝血时间：（1）正常，（2）延长， （3）缩短， （4）未开展， （5）不详36、脑脊液：（1）正常， （2）异常， （3）未开展37、尿常规：（1）正常， （2）异常， （3）未开展38、肝功能：（1）正常， （2）异常， （3）未开展四、血清学及病原学检测结果项目是否检测（未做请注明否）标本采集时间检测方法检测结果（阴性/阳性）登革抗体IgG IgM 登革病毒分离登革病毒核酸登革病毒抗原NS1病毒分型检测：（1）DENV-1 （2）DENV-2 （3）DENV-3（4）DENV-4（5）未检测五、发病前后活动情况（一）发病前外出史：1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅游）史：（1）是（2）否如果否，跳至“（二）发病前后外出活动情况”如是 ，地点1： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内），日期： 年 月 日至 年 月 日地点2： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内），日期： 年 月 日至 年 月 日地点3： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内），日期： 年 月 日至 年 月 日返回时间(或入境时间)：_年_月_日2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史： （1）是 （2）否如是，则叮咬地点为： 地点1： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内）地点2： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内）地点3： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内）3. 是否随旅行团出行？（1） 是，同行团队名称（或旅行社名称）： ，团队人数： 人。 （2）否（二）发病前后外出活动情况1. 发病前1天至发病后5天是否在国内 （1）是 （2）否如是，地点1： 省 市（州） 县 日期： 年 月 日至 年 月 日地点2： 省 市（州） 县 日期： 年 月 日至 年 月 日地点3： 省 市（州） 县 日期： 年 月 日至 年 月 日备注： 六、病例分类1. 是否为暴发疫情指示病例：（1）是 （2）否 2. 病例类别：（1）境外输入病例 输入国家或地区： （2）境内输入病例 输入地区： 省 市（地区） 县（区）（3）本地病例 3. 病例诊断分类：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室诊断病例 七、共同暴露者/接触者健康状况若有病例有共同暴露者或者病毒血症期有密切接触者，请对其开展健康状况调查。（一）有无外出同行者出现过发热等类似症状：（1）有， 人出现发热等类似症状，外出同行者一共 人（2）无 （3）不详 （二）有无家庭其他成员/接触者出现过发热等类似症状：（1）有， 人出现发热等类似症状，家中一共 人 （2）无 （3）不详 （三）有无同事出现过发热等类似症状：（1）有， 人出现发热等类似症状，所在部门同事一共 人（2）无 （3）不详八、住所（病家）环境相关因素：（一）使用的防蚊设备（可多选）： （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）灭蚊剂 （5）其他： （二）积水容器类型（可多选）： （1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆 （4）铁罐（5）碗碟缸（6）树洞 （7）竹桩 （8）假山（9）盆景 （10）其他 九、病例报告情况1、是否通过网络直报系统进行报告？（1）是 （2）否如报告，该病例的传染病报告卡ID为 调查日期：_年_月_日调查者： 附件2登革热入户调查登记表调查点名称： 调查人： 联系电话： 调查日期：门牌号户主姓名户内居住人口数家庭成员姓 名性别年龄职业是否出现以下症状发病日期最近14天外出情况是否接受采样检测采样检测结果是否纳入病例管理备注发热关节痛肌肉痛皮疹/出血点其他社区、村外县外省国外填写说明：1、症状：如有相应症状，则填写出现日期；2、外出史：如有外出，则填地址；3、如有联系方式请填在备注栏。附件3共同暴露者健康状况一览表指示病例姓名 传染病报告卡ID 调查日期 调查人 姓名联系电话与病例关系（共同出行者/家人/同事）最近是否出现以下症状发病日期*就诊情况是否采样最终诊断（是否为登革热）备注发热关节痛肌肉痛皮疹/出血点是否就诊诊断结果*：若无明确诊断则填症状出现日期附表4伊蚊幼虫监测调查表调查时间： 年 月 日调查地点： 省（自治区、直辖市） 市 区（县） 乡镇（街道） 村（居委会）天气情况：晴 阴 雨 气温： ，最高 ，最低 相对湿度： 街道或村的地理位置：经度 纬度 编号地址、门牌调查地(室外/室内)盆景、水生植物贮水池、缸、盆闲置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山水池竹头、树洞、石穴废旧轮胎绿化带垃圾、小积水其它水体积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数调查单位： 调查者： 审核人： 附件5伊蚊幼虫监测统计报表调查日期调查地点调查户数白纹伊蚊阳性容器数埃及伊蚊阳性容器数合计阳性容器数盆景、水生植物贮水池、缸、盆闲置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山、水池竹头、树洞、石穴废旧轮胎绿化带小积水其它水体积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数积水数阳性数白纹伊蚊BI 埃及伊蚊BI 合计BI 填表单位： 填表人： 审核人： 填表时间： 年 月 日附件6双层叠帐法调查记录表调查时间： 年 月 日调查地点： 省（自治区、直辖市） 市 区（县） 乡镇（街道） 村（居委会）天气情况：晴 阴 雨 气温： ，最高 ，最低 相对湿度： 街道或村的地理位置：经度 纬度 风速： m/s地点环境类型起始时间结束时间白纹伊蚊数埃及伊蚊数诱集者收集者叮咬指数填表单位： 填表人： 审核人：