真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。诊断标准一、定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。二、确诊IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。表1 IPFI的诊断标准宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊+临床诊断+-拟诊+-注：原发性者无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。三、临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），）肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及1项微生物学检查依据（附录3）。四、拟诊IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）。IPFI的各自诊断标准可简要概括为表1。临床处理程序与策略一、IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需要综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。图1 IPFI临床处理程序临床和胸部影像学征象疑似IPFI按确诊治疗组织学+微生物学诊断调整治疗继续治疗无效有效有创性诊断技术疗效评价抗原DNA检测按拟诊治疗或按临床诊断治疗急性、重症亚急性或慢性、轻重症低（或无危险因素）真菌监测高危险因素 1.一般预防：有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。无发病时应注意保护环境（有条件时应入住层流室），及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不用布饰家具与地毯，不布置花卉与观赏植物。当院内有建筑物施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。2.靶向治疗：当艾滋病患者外周血CD4+200/l或出现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。推荐方案：口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次d。疗程持续至外周血CD4+200l后3个月。当外周血CD4+50l时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。对异体或自体HSCT受者，推荐口服SMZ-TMP 2片，1次d，预防性用药。于移植前23周开始服药，至植入后6个月；若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。对实体器官移植受者，术后可用氟康唑100mgd，或伊曲康唑口服液200mgd，预防真菌感染，疗程视病情而定。3.拟诊治疗：即通常所谓经验性治疗，应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物，参考附录4。4.临床诊断治疗：亦称先发治疗(pre-emptive therapy)。对在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。5.确诊治疗：即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。二、常见IPFI的抗真菌治疗1.支气管-肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净(中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗)、伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。2.侵袭性肺曲霉病：传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)。但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。3.肺隐球菌病：播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗，疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg，1次d，持续810周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mgd，疗程视病情适当延长。表2 念珠菌感染的抗真菌药物选择菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净注：剂量依耐性敏感4.肺毛霉病：目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。5.肺孢子菌肺炎：(1)急性重症患者呼吸空气时PaO270 mm Hg(1 mm Hg= 0.133kPa)：SMZ-TMP(按SMZ 75mg/kg/d+TMPl5mg/kg/d)静脉滴注，分2次给药，每次滴注6-8h，疗程21 d。SMZ-TMP给药前15-30min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg2次d，连用5d，随后40mgd连用5d，然后20mgd连用11 d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松+克林霉素(600mg，每8 h静滴1次)+伯氨喹(含基质)30mgd21d，口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4mg/kg/d静脉滴注21d。(2)非急性轻中症患者(呼吸空气时PaO270 mm Hg)：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，连用21 d；或氨苯砜100mg每天一次顿服+TMP 15 mgkg分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300450 mg、每6 h口服1次+伯氨喹(含基质)15mgd口服，连用21d。附录1 宿主因素：(1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109L，且持续10d；(2)体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d)；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。附录2 临床特征：主要特征：(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部x线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：(1)肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。附录3 微生物学检查:（1)合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)；（2）支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性；(7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。附录4 侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物简述：1、两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂：多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。(1)适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。(2)药代动力学：几乎不被肠道吸收需要静脉给药。血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。(3)用法与用量：静脉给药，0.5lmg/kg，开始先以l5 mg(或0.020.10mg/kg)给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光缓慢静滴(不短于6h)（4）注意事项：两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。两性霉素B含脂制剂：目前有3种制剂：两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCC)亦称两性霉素B胶质分散体(ABCD)和两性霉素B脂质体(L-Am，因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。(1)适应证：IFI的经验及确诊治疗；无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者，肾功能严重损害不能使用两性霉索B常规制剂的患者。(2)药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100150h。(3)用法与用量：推荐剂量ABLC为5mg/kg，ABCD为34 mgkg，L-AmB为35mgkg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短12 h。各种制剂的具体使用要求参见说明书。(4)注意事项：该药肾毒性显著降低输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能。2伊曲康唑：三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。(1)适应证：曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗(静脉注射剂和口服液序贯使用)；曲霉和念珠菌感染的预防治疗(口服液)。(2)药代动力学：采用-环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。蛋白结合率为99。血浆半衰期为为2030h。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高23倍，脑脊液中含量很低。经肝P450酶广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿掖排涖，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。(3)用法与用量：IFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第12天：200mg，静滴，每天2次；第314天：200mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收。IFI的预防治疗：口服液每天5mg/kg，疗程一般为24周。（4）注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。可能存在药物之间相互作用，详见说明书。3氟胞嘧啶：氟胞嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠茵有良好抗菌作用，其他真菌则多耐荮。(1)适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉索B联合使用。(2)药代动力学：口服生物利用度7890，达峰时间2h。血清蛋白结合率低。药物广泛分布于务器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50100。清除半衰期2.44.8h，90以上以原形自尿中排出。(3)用法与用量：每天100-150mg/kg，口服分4次，静滴分2-4次给药。成人一般每次2.5g，滴速410mlmin。肾功能不全者需减量。(4)注意事项：监测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。4氟康唑：三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属(主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠苗几乎无活性)和隐球菌属，对曲霉感染无效。(1)适应证；非粒细胞减少者的深部念珠菌病；艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防。(2)药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低易穿透血脑屏障。肾脏清除，血浆半衰期为2030h，血中药物可经透析清除。（3）用法与用量：侵袭性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物（表2）念珠菌病的预防：50400mg/d，疗程不宜超过3周。（4）注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。5伏立康唑；三唑类杭真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐，球菌属、曲霉属，镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌（毛霉、根霉)无活性。（1）适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染，镰刀霉感染等。（2）药代动力学：呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58%，组织分布容积为4.6L/kg。代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为69h。（3）用法与用量：负荷剂量：静脉给予6mgkg，每12h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg。维持剂量：静脉给予4mgkg，每12h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mgkg；每了12h 1次。（4）注意事项：中至重度肾功能不全患者不得静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30%。可能存在药物间相互作用，详见说明书。6、卡泊芬净：棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗苗活性，但目前临床资料尚少。对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。(1)适应证：侵袭性曲霉病。(2)药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率，96，组织分布以肝脏为高。经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期这40-50h。（3）用法与用量：侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。（4）注意事项：严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。.