西医诊断学1发热

.第一章 常见症状 症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征(sign)是指医师或其他人能客观检查到的改变。这些改变有多种形式，有些只有主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；有些既有主观感觉，客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如粘膜出血、罗音、杂音、肝脾大等；还有些生命现象发生了质量变化(不足或超过)，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定的。凡此种种，广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了体征。 症状学(sympomatology)研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。是医师向思者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料综合分析、切忌单凭某一个或几个症状而作出错误的诊断。 本章仅对临床上较为常见的部分症状加以阐述。第一节 发 热 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。 正常体温与生理变异 正常人体温一般为36一37左右，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进食后体温也可赂升高，但一般波动范围不超过1，。妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常。老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下体温也可稍升高。 发生机制 在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内源性两大类。 (1)外源性致热源：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源通过下述机制引起发热； (2)内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介家(L1)、肿瘤坏死因子(TNF)相干扰素等。通过血脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌收缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。 2非致热源性发热 见于：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病如广泛性皮肤病、心力衰竭等。 病因与分类 引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。 1感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性均可出现发热。 2非感染性发热 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血拴形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。 (2)抗原抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。 (3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 (4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，加重度安眠药中毒；机械性，加脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有； 原发性低热：由于自主神经功能亲乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久热型较规则，体温波动范围较小，多在05以内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。临床表现(一)发热的分度 按发热的高低可分为低热37538中等度热 38139高热39l41超高热 41以上 (二)发热的临床过程及特点 发热的临床经过一班分为以下三个阶段。 1体温上升期 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痈、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚或伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中抠发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨筋肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。 体温上升有两种方式。 (1)骤升型：体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊照。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。 (2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。 2高热期 是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡。 3体温下降期 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。 体温下降有两种方式： (1)骤降：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。 (2)渐降：指体温在致天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。 热型及临床意义 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型如下： 1稽留热 体温恒定地维持在3940它以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2弛张热 又称败血症热型。体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3间歇热 体温骡升达高海后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 4波状热 体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。5回归热 体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热朗各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金()病、周期热等。 6不规则热 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的持征性热型变得不典型或成不规则热型；热型也与个体反应性的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。伴随症状 1寒战 常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钧端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。 2结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3单纯庖疹 口唇单纯庖疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎脑脊髓膜炎、问日疟、流行性感冒等。 4淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。 5肝牌肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。 6出血 发热伴皮肤枯膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。 7关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。 8皮疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。 9昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比买类中毒等。 问诊要点 起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等；患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况；诊治经过(药物、剂量、疗效)；传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产成分娩史、服药史、职业特点等。诊断思维程序及线索1急性短程发热 感染性疾病占绝大多数。 (1)伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部检查发现阳性体征，胸透示肺纹理重或有阴影出现，应考虑气管炎、肺炎、胸膜疾病。 (2)伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考虑上感、扁桃体炎。 (3)伴有尿痛、尿频、尿急、腰痛、尿化验异常，考虑泌尿系感染。 (4)伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，考虑肠道、胆道、腹腔感染。 (5)伴有头痛、神经精神障碍，考虑各种脑炎、脑膜炎。 (6)伴有皮疹，考虑发疹性传染病(如麻疹、风疹、猩红热、水痘)和变态反应性疾病。 (7)伴有皮下出血点、瘀斑，考虑流行性脑脊髓膜炎、血液病。 (8)伴有局部皮肤红、肿、热、痛，考虑疖、痈、丹毒、蜂窝组织炎。 (9)伴有寒战、大汗，考虑败血症；体温呈间歇型，考虑疟疾。2长期中高热 随发热持续时间的延长，感染性疾病虽不断减少，但仍占有相当的比例，应引起注意。而风湿性疾病、变态反应性疾病以及肿瘤性疾病比例相对增多，发热持续时间越长，此种趋势越明显。 感染性疾病中以粟粒型肺结核、感染性心内膜炎、各种细菌性败血症最为常见，其次为脓肿形成(阑尾、肾或肾周、肺、肝、脑、腰大肌、胆道系统、脓胸、膈下及肛周脓肿)。肿瘤中以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病引起的发热最常见。 (1)伴有寒战，全身中毒症状重，多系统损害，应考虑败血症、系统性红斑狼疮、粟粒型肺结核。 (2)体温呈阶梯样上升伴有表情淡漠、听力减退、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减低、嗜酸细胞减少，考虑伤寒。 (3)伴有淋巴结肿大，考虑淋巴结核、淋巴瘤、白血病、结节病、药物热。 (4)伴有关节疼痛，考虑风湿性疾病、药物热、结节病、肺部燕麦细胞癌。 (5)伴有皮下出血(紫癜、瘀斑)，考虑细菌性败血症、急性白血病。 (6)伴有腰背疼痛，考虑椎旁脓肿、肾周脓肿、多发性骨髓瘤。 (7)伴有肝脾肿大，考虑感染性疾病、白血病、淋巴瘤、肝癌。 (8)缺乏感染灶的菌血症而有器质性心脏病者，考虑感染性心内膜炎。 (9)虽然高热持续时间较长，但患者一般情况好，无特异症状，考虑药物热、变应性亚败血症。 (10)发热伴有白细胞减少，考虑病毒感染、伤寒、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、恶性组织细胞病、非白血性白血病。 (11)伴有出汗、烦躁、失眠、大便次数增多、心动过速，考虑甲状腺功能亢进。 3超高热 (1)重症脑病的超高热：是一种脑病后引起的中枢性高热，常伴有明显的意识障碍和其他神经系统体征，是预后较差的征兆。 (2)各种原因所致的癫痼大发作或持续状态，体温通常急剧上升，在抽搐停止6090分钟后，体温则逐渐下降。 (3)各种严重感染或是临终前的一种特征性表现。 (4)体温调节功能衰竭：产热过多，如甲亢危象；散热障碍，如中暑、烧伤、严重脱水。 4长期低热 有些高温作业的人，孕妇或女性排卵期，体温可较正常略高，但如离开高温环境或分娩后、排卵后，体温恢复正常，这种情况可称为生理性高体温。 长期低热一般可分为器质性与功能性两大类，其中以器质性为最常见，病因又以感染为最多。 (1)感染性低热：常见的疾病有结核病、慢性局灶性感染(口腔、鼻腔、耳部感染)、链球菌感染后状态、病毒性肝炎、性传播疾病。 (2)非感染性低热：常见的疾病有甲状腺功能亢进、风湿性疾病、恶性肿瘤、间脑综合征。 (3)功能性低热：女性多见，一般不超过38，热型多有相对的规律：日间温差不大(相差0.5左右)。晨间、午前往往较下午、晚间略高，体力活动时体温可不升或有时反而下降。此外，病者常有自主神经功能紊乱的表现，体格检查和各种化验检查大多正常。另有少数年轻人每年于炎热夏季出现。 总之，根据发热病因出现的概率，“三大类”疾病(感染占40以上，肿瘤占20，风湿性疾病约占15)是构成所有发热的最常见的原因。所以，每遇发热者都应首先考虑是否系感染所致。即使可能暂时缺乏感染的某些证据(如外周血象中白细胞不高，或一次血培养阴性等)，也不应轻易放弃对感染的诊断，除非临床已经获得非感染性疾病的确凿证据。如果临床上已有感染的充分证据，但在治疗过程中发热或其他症状无明显好转，甚至反趋加重时，切勿随意动摇，更改或放弃感染的诊断，此时最大的可能性要考虑是否有感染部位的脓肿形成(如肺炎合并肺脓肿或脓胸、急性肾盂肾炎合并肾周脓肿、胆囊炎合并胆道系统的积脓、腹腔感染后合并膈下脓肿等)。其次才是考虑是否系抗菌药物的剂量不足或对病原菌不敏感，最后才考虑是否系药物热所致，后者的诊断有时可以成为临床医生感到最为棘手的问题，因为感染本身的发热，再加上应用某种抗菌药物过敏所致的发热相互重叠，可以造成临床上的混淆。药物热病人一般情况好，无全身中毒及衰竭表现，而且停药后3-7天，体温可降至正常。 鉴于恶性肿瘤的发热仅次于感染的发生率，所以对中老年患者，不明原因的发热且在短期内进行性消瘦，或除发热外始终找不到任何感染的依据，或经系统的抗感染治疗后症状无显著改善者，都应高度警惕肿瘤的可能性。除了全面细致的体检外，早期诊断最好的办法是X线和活组织检查。当感染和肿瘤性发热同时出现难以鉴别时，要注意一般感染性发热患者通常随热程的终止其一般情况即可迅速好转，而肿瘤患者感染控制后其消耗和衰竭的症状常无改善或继续加重。 发热误诊病例分析 病例一 肝炎误诊为上呼吸道感染 患者，女性，29岁，因发热1周就诊。患者因淋雨后着凉引起发热，体温3738，自觉畏寒，头晕，无力，伴有轻度咳嗽，食欲减退，去医院检查除咽部充血外未发现阳性体征。化验白细胞正常，胸透正常，肝功能正常。诊断为上呼吸道感染(上感)，给予阿司匹林(APC)、青霉素治疗，效果不好，仍有低热，患者自觉疲乏无力加重，四肢酸软，恶心，未呕吐，大、小便正常，仍诊断为上感，改为中药治疗，2周后再复查肝功能，谷丙转氨酶128U，胆红素256.5molL，HBsAg阳性而确诊为病毒性肝炎。 1误诊原因 (1)病人一般表现为上感症状。 (2)体格检查未发现肝脾肿大。 (3)最初化验肝功能正常，故误诊为上感。 2误诊教训 凡感冒持续l周以上，发热，明显疲乏无力，有或无消化道症状，都应想到肝炎的可能，尽管最初肝功能正常，可疑肝炎时应复查肝功能。 病例二 恶性淋巴瘤误诊为肝炎 患者，男性，62岁，因发热3周住院。病人3周前无何诱因开始发热，最初体温在3738，以后逐渐上升，近1周来体温达3940，开始时除感疲乏无力外无其他任何症状；食欲尚好，大、小便正常，经门诊做各种化验均正常，胸透正常，腹部B超示脾大。按一般感染治疗，效果不好，病人逐渐出现腹胀，食欲减退，大便次数增加。查体发现脾大，左肋下5cm，再次查肝功能明显异常，诊断为肝炎。治疗后病情不见好转，脾逐渐增大达脐水平，而且出现明显黄疸、体温持续在39左右，全身情况逐渐衰竭，2个月后因呼吸循环衰竭死亡。尸检证实为恶性淋巴瘤。 1误诊原因 (1)患者最初症状轻微，无特异性。 (2)随着病情发展，脾大突出，出现黄疸、肝功能异常，而诊断为肝炎。 (3)未注意检查淋巴结情况(本病人存在颈部淋巴结肿大，当时未检查)。 2误诊教训 恶性肿瘤是老年人常见发热原因之一，特别是发热持续在1个月左右，一般抗感染治疗无效时要警惕肿瘤的可能，特别是恶性淋巴瘤。要做细致的体格检查，尤其不能忽视淋巴结的检查，一旦发现肿大的淋巴结而临床又怀疑肿瘤时，要及时做淋巴结活检。习题.A型题1、发热最常见的原因是： A 无菌性坏死物质吸收 B 变态反应 C 植物神经功能紊乱 D 病原体感染 E 体温调爷中枢功能失调2、吸收热见于：A 风湿热B 败血症C 疟疾D 大面积烧伤E 甲状腺机能亢进症3、稽留热常见于： A 风湿热 B 败血症 C 疟疾 D 结核病 E 大叶性肺炎4、弛张热常见： A 伤寒 B 麻修C 败血痘D大叶性肺炎E疟疾5、体温39C以上，日温差大于2C属于A 稽留热B 弛张热C 间歇热 D 不规则热 E 以上都不是6、发热的最终致热原是：A 病原体致热原E 抗原抗体复合物C 类固醇致热原D 白细胞致热原E 以上都不是7、植物神经功能紊乱引起的发热常表现为A 低热B 中等度热C 高热D 超高热E 弛张热8、间歇热伴寒战常见于：A 大叶性肺炎B 败血症C急性肾盂肾炎D急性溶血E药物热9、发热伴皮肤粘膜出血，淋巴结肿大常见于：A病毒性肝炎E斑疹伤寒C败血症D急性白血病E胆道感染10、由于产热过多所致发热，可见于：A 甲状腺功能亢进症E 血清病C 风湿热D 脱水E 以上都不是11、先昏迷后发热常见于：A 流行性乙型脑炎B 斑疹伤寒C 中毒性菌痢D 脑出血E 中暑B型 题1316共用备选答案A稽留热B 弛张热c 间歇热D波状热E不规则热13、大叶性肺炎14、伤寒15、化脓性炎症16、急性肾盂肾炎1720共用备选答案A流行性出血热B流行性乙型脑炎C脑出血D传染性单核细胞增多症E急性胆囊炎17、发热伴肝脾肿大18、发热伴结膜充血、皮肤粘膜出血19、先发热后昏迷20、发热伴寒战、有上腹部绞痛X 型 题21、非感染性发热见于：A变态反应B无菌性坏死组织吸收C体温调节中枢功能失调D 内分泌和代谢疾病E 病原体浸入机体22、弛张热常见于：A大叶性肺炎B 风湿热C重症肺结核D化脓性炎症E 急性肾盂肾炎23、感染性发热病原体包括：A 细菌B 抗原抗体复合物C 病毒D 肺炎支原体E 真菌24、变态反应性发热见于：A皮炎B血清病C风湿热D药物热E急性心肌梗塞25热型变为不典型的原因有：A应用抗生素B应用解热药c应用肾上腺皮质激素D个体反应不同E病程中出现并发症