危重病医学习题-附答案抚医.pdf

第 一 章 绪 论 一 、 名 词 解 释 1 危 重 病 医 学 C C M 2 共 同 通 路 c o m m o m p a t h 3 急 诊 医 学 e m e r g e n c y m e d i c i n e , E M 4 灾 害 医 学 d i s a s t e r m e d i c i n e , D M 5 重 症 监 测 治 疗 病 房 I C U 二 、 简 答 题 1 共 同 通 路 的 主 要 表 现 是 什 么 2 I C U 的 特 点 有 那 些 三 、 论 述 题 1 请 论 述 近 代 麻 醉 学 发 展 的 三 个 阶 段 参 考 答 案 一 、 名 词 解 释 1 危 重 病 医 学 C C M 危 重 病 医 学 ( c r i t i c a l c a r e m e d i c i n e C C M ) 是 一 门 研 究 危 重 病 症 发 生 、 发 展 规 律 及 其 诊 治 的 科 学 在 治 疗 中 突 出 应 急 治 疗 措 施 。 2 共 同 通 路 c o m m o m p a t h 危 重 病 人 不 论 来 自 哪 个 专 科 也 不 论 其 原 发 病 是 什 么 当 病 程 进 入 危 重 期 病 人 都 将 表 现 出 许 多 相 似 的 特 点 这 些 特 点 反 映 出 其 疾 病 发 展 有 着 共 同 的 规 律 或 病 程 称 为 共 同 通 路 ( c o m m o n p a t h ) 。 3 急 诊 医 学 e m e r g e n c y m e d i c i n e , E M 急 诊 医 学 涉 及 范 围 包 括 因 灾 害 、 意 外 事 故 所 致 的 创 伤 中 毒 以 及 突 发 的 各 种 急 症 。因 病 人 生 命 安 全 面 临 着 威 胁 故 要 求 医 疗 体 系 的 各 个 环 节 能 作 出 迅 速 有 效 的 反 应 和 采 取 积 极 有 效 的 救 治 措 施 。 急 诊 医 学 的 学 科 覆 盖 面 宽 几 乎 涉 及 所 有 的 临 床 学 科 其 主 要 工 作 是 院 前 急 救 及 院 内 决 定 性 诊 疗 措 施 。 4 灾 害 医 学 d i s a s t e r m e d i c i n e , D M 灾 害 医 学 ( d i s a s t e r m e d i c i n e D M ) 主 要 指 自 然 灾 害 如 洪 水 、地 震 、风 暴 、海 啸 等 导 致 的 医 学 问 题 具 有 明 显 的 区 域 性 与 群 体 性 。 因 此 迅 速 、 有 效 地 救 治 众 多 的 伤 病 员 成 了 灾 害 医 学 的 基 本 内 容 灾 害 医 学 是 急 诊 医 学 中 的 特 定 内 容 涉 及 组 织 领 导 、 通 讯 、 交 通 、 医 疗 救 护 、 卫 生 防 疫 和 后 勤 支 持 等 多 项 任 务 。 5 重 症 监 测 治 疗 病 房 I C U 重 症 监 测 治 疗 病 房 ( 1 C U ) 是 将 危 重 病 人 集 中 管 理 的 病 室 配 备 有 专 业 医 护 人 员 及 先 进 的 医 疗 监 测 和 治 疗 手 段 可 显 著 地 提 高 危 重 病 人 的 治 愈 率 降 低 发 病 率 和 死 亡 率 。 二 、 简 答 题 1 共 同 通 路 的 主 要 表 现 是 什 么 答 共 同 通 路 主 要 表 现 是 病 人 常 出 现 一 个 以 上 脏 器 或 系 统 的 功 能 不 全 或 衰 竭 由 于 机 体 各 器 官 或 系 统 之 间 的 关 系 极 为 密 切 既 相 辅 相 成 又 相 互 制 约 有 时 又 互 为 因 果 一 旦 进 入 恶 性 循 环 将 累 及 多 器 官 的 功 能 终 致 病 人 死 亡 。 2 I C U 的 特 点 有 那 些 答 I C U 的 特 点 有 病 人 来 自 多 专 科 可 对 病 人 生 命 功 能 进 行 连 续 、 定 量 动 态 、 及 时 的 监 测 因 而 可 实 现 早 期 诊 断 具 有 先 进 的 治 疗 手 段 I C U 医 生 与 各 专 科 医 师 的 协 同 诊 治 训 练 有 素 的 护 理 人 员 和 现 代 管 理 模 式 所 带 来 的 高 质 量 和 高 效 率 。 三 、 论 述 题 1 请 论 述 近 代 麻 醉 学 发 展 的 三 个 阶 段 答 近 代 麻 醉 学 的 发 展 大 致 经 历 了 三 个 阶 段 麻 醉 是 以 消 除 疼 痛 为 目 的 着 重 以 麻 醉 技 术 、 方 法 的 研 究 与 临 床 实 践 为 主 要 工 作 内 容 奠 定 了 近 代 临 床 麻 醉 的 方 法 学 基 础 屑 医 疗 技 术 科 室 临 床 麻 醉 学 其 基 本 任 务 是 为 手 术 提 供 无 痛 、 肌 肉 松 弛 、 无 不 愉 快 记 忆 、 合 理 调 控 应 激 反 应 以 及 在 麻 醉 期 间 采 取 低 温 或 控 制 性 降 压 等 条 件 以 保 障 病 人 术 中 安 全 减 少 并 发 症 及 术 后 顺 利 康 复 成 为 外 科 学 中 的 分 支 专 科 属 临 床 医 学 中 的 三 级 学 科 麻 醉 学 或 麻 醉 与 危 重 医 学 是 一 门 研 究 临 床 麻 醉 、 生 命 复 苏 、 重 症 监 测 治 疗 、 疼 痛 机 制 和 诊 疗 的 科 学 成 为 独 立 的 、 与 内 外 科 并 立 的 学 科 属 临 床 医 学 中 的 二 级 学 科 。 作 为 二 级 学 科 的 重 要 标 志 不 仅 是 工 作 领 域 的 拓 展 即 涉 及 临 床 麻 醉 、 危 重 病 诊 治 和 疼 痛 诊 疗 三 个 工 作 领 域 即 使 是 临 床 麻 醉 其 工 作 重 点 也 已 转 移 到 对 病 人 生 命 功 能 的 监 测 、 调 节 与 控 制 。 因 此 危 重 病 医 学 已 成 为 现 代 麻 醉 学 的 重 要 内 涵 之 一 。 第一章 创伤后机体反应 一、名词解释 1 创伤后机体反应 2 全身性炎症反应综合征S I RS 3 代偿性抗炎反应综合征CARS 二、简答题 1 创伤后机体反应可能的应激源有哪些 2 创伤后机体反应涉及哪几个系统并引起机体哪两方面改变 3 创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生 4 机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么 5 抗炎介质有哪两类分别有什么抗炎介质 6 S I RS 的病理生理变化是什么 7 S I RS 的临床表现有哪些 8 判断 S I RS 向 MODS 转变的特征性指标有哪些 9 创伤后早期和后期凝血系统的状态如何 1 0 缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的 1 1 创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些 1 2 创伤后机体的体液分布异常的主要表 现有哪些 1 3 创伤后发生全身水肿的主要原因是什么 1 4 创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用 1 5 遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力 1 6 提高机体应激反应能力的方法有哪些 三、论述题 1 血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应 2 糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么 3 创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因 4 试述降低创伤后机体反应的措施有哪些 四、单选题 1 关于机体创伤后交感- 肾上腺髓质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的 A 交感神经纤维末梢去甲肾上腺素释放增多。 B 肾上腺髓质分泌以肾上腺素为主迅速增加。 C 心率加快血压升高心排血量增加。 D 腹腔内脏和肾脏血管及冠状动脉血管收缩。 E 血糖和血浆游离脂肪酸浓度升高。 2 关于机体创伤后下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的 A 下丘脑分泌大量的 CRH。 B 腺垂体 ACT H 分泌增加。 C 糖皮质激素合成和释放加速。 D 稳定溶酶体膜减轻组织损伤。 E 增加化学介质如白三烯、前列腺素等的合成调控炎症反应。 3 应激时下列哪项激素水平的改变不正确 A 生长激素和抗利尿激素分泌增加。 B - 内啡肽浓度升高。 C 胰岛素水平升高。 D 胰高血糖素水平升高。 E 甲状腺素分泌增加。 4 关于非特异性防御反应哪项是错误的 A 通过激活补体系统、磷脂酶 A2 和单核- 巨噬细胞产生。 B 活性补体片段可引发血管收缩毛细血管通透性降低。 C 细胞膜磷脂在磷脂酶 A2 作用下生成 P G、LT 、PAF 等。 D 激活单核- 巨噬细胞可产生T NF 、LT - 1 、LT - 6 、LT - 8 、I NF 等细胞因子。 E 细胞因子既有免疫调节及抗炎作用又有致炎作用。 5 下列哪项不是机体抗炎反应的介质 A P GE2 B T NF C NO D 糖皮质激素 E 儿茶酚胺 6 下列哪个不是创伤后机体高代谢状态的表现 A 高氧耗量 B 氧耗与氧输送依赖 C 通气量增加 D 基础代谢率明显升高 E 通过减少活动可使代谢率降低 五、多选题 1 S I RS 的病理生理变化包括 A 持续高代谢状态 B 高动力循环 C 以细胞因子为代表的多种炎症介质的失控性释放 D 引发脓毒症 E 引起多个器官系统功能不全 2 哪些特征性指标可有助于判断 S I RS 向 MODS 转变 A S I RS 并发肾功能障碍 B S I RS 并发肝功能障碍 C 动脉血氧饱和度下降 D 混合静脉血氧饱和度升高 E 肺泡气- 动脉血氧分压差增加 3 创伤后免疫功能的抑制与下列哪几个物质大量分泌有关 A 糖皮质激素 B 儿茶酚胺 C P GE2 D T NF E NO 4 关于创伤后凝血系统的改变有哪几项是正确的 A 创伤早期内和外源性凝血系统均被启动引发血液的高凝状态。 B 激肽酶和纤溶酶系统也被激活引发组织水肿、炎症和凝血。 C 创伤后期血液转为低凝状态。 D 严重创伤可引起 DI C 。 E 创伤早期在特定情况下可出现低凝状态。 5 创伤后出现全身水肿的主要原因是 A 微循环状态 B 低氧 C 微血管通透性增加 D 低血压 E 低蛋白血症 6 创伤后肝脏合成的急性期蛋白的主要保护作用是 A 抑制蛋白酶的作用减轻组织损伤。 B 抵抗致病微生物侵袭。 C 增强机体对热应激原的耐受性。 D 清除应激反应中产生的一些有害物质。 E 促进损伤细胞的修复。 参考答案 一、名词解释 1 创伤后机体反应 创伤后机体反应亦称创伤后应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个 系统参与的一系列非特异性全身反应。 2 全身性炎症反应综合征S I RS 机体创伤后的防御反应若失控或过度激活其所释放出大量的细胞因子等炎症介质可引起强烈的全身 性炎症反应临床上称之为全身性炎症反应综合征( S I RS ) 。 3 代偿性抗炎反应综合征CARS 创伤后机体除产生炎症介质外还可释放抗炎介质产生抗炎反应。适量的抗炎介质释放有助于控制 炎症恢复内环境稳定抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高这一现象 被称为代偿性抗炎反应综合征。 二、简答题 1 创伤后机体反应可能的应激源有哪些 答损伤、感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素和低温等。 2 创伤后机体反应涉及哪几个系统并引起机体哪两方面改变 答创伤后机体反应涉及神经内分泌系统、免疫系统、凝血系统及微循环系统等最终引起了机体代 谢和器官功能的改变以提高机体对创伤的适应能力维持内环境的稳定。 3 创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生 答( 1 ) 激活补体系统( 2 ) 激活磷脂酶 A2 ( 3 ) 激活单核- 巨噬细胞。 4 机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么 答其机制是输送多形核白细胞和单核巨噬细胞至损伤部位有利于对细菌、有害物质和死亡 细胞进行吞噬和消化形成纤维蛋白屏障限制微生物和毒素的扩散稀释毒素减少损伤 向损伤组织输送更多的营养物质和氧促进组织的生长和创面愈合。 5 抗炎介质有哪两类分别有什么抗炎介质 答抗炎反应由两类抗炎介质引起内源性抗炎介质创伤后产生最重要的内源性介质是前列腺素 E ( P GE 2 ) 此外激活的单核- 巨噬细胞和血管内皮细胞所释放的一氧化氮( NO) 。抗炎性内分泌激 素糖皮质激素和儿茶酚胺是主要的抗炎性内分泌激素。 6 S I RS 的病理生理变化是什么 答S I RS 的病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环、以细胞因子为代表的多种炎症介质 的失控性释放引起多个器官系统功能不全。 7 S I RS 的临床表现有哪些 答S I RS 的临床表现为体温 3 8 度或 9 0 次分钟呼吸频率 2 0 次分钟 或 P a CO2 1 2 1 09L 或 1 0 。具备以上 4 项中的 2 项以上即可判断患者发生了 S I RS 。 8 判断 S I RS 向 MODS 转变的特征性指标有哪些 答S I RS 并发肝功能障碍氧摄取和( 或) 利用受损混合静脉血氧饱和度升高。 9 创伤后早期和后期凝血系统的状态如何 答在创伤的早期由于组织和内皮细胞损伤启动了内源性和外源性凝血系统引发血液的高凝状 态。凝血系统激活的同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统引起组织水肿、炎症和凝血。创伤合并大出 血的患者大量输注库存血和晶胶体溶液后凝血因子和血小板的浓度因血液稀释而降低因此创 伤早期也可出现低凝状态。在创伤的后期由于血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板加 之纤溶系统的激活使血液转为低凝状态。严重创伤还可引起弥散性血管内凝血( DI C) 。 1 0 缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的 答缺血- 再灌注损伤是引起创伤后器官功能改变的重要因素之一。它以能量代谢障碍、细胞内 H 增高为始动以细胞内钙超载氧自由基增多兴奋性氨基酸积聚等为主要环节导致细胞结构损坏 及功能障碍。 1 1 创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些 答代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统的共同作用下发生的主要表现为能量物质 分解增多合成减少机体处于高代谢状态。 1 2 创伤后机体的体液分布异常的主要表现有哪些 答创伤后机体的体液分布可发生异常主要表现为第三间隙体液潴留非功能性细胞外液增多 以及液体伴随大分子物质从血管内流至组织间隙因此虽然水钠潴留出现局部或全身水肿但机 体仍可处于低血容量状态。 1 3 创伤后发生全身水肿的主要原因是什么 答造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。 1 4 创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用 答抑制蛋白酶的作用防止或减轻组织损伤抵抗致病微生物侵袭清除应激反应中产生的 一些有害物质如过量的氧自由基促进损伤细胞的修复。 1 5 遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力 答遇到下列情况应采取措施提高机体应激反应能力肾上腺皮质功能不全垂体功能不全 甲状腺功能低下大手术、面积广泛而创伤大的手术等。 1 6 提高机体应激反应能力的方法有哪些 答提高应激反应能力的方法有适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物避免或 减少使用削弱应激反应的药物如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、 - 肾上腺素受体阻滞剂支持器 官功能或对代谢的调整等。 三、论述题 1 血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应 答心率加快心肌收缩力增强心排血量增加血压升高皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩 冠状动脉及骨骼肌血管扩张体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应呼吸增快潮 气量增大支气管扩张肺泡通气改善氧供增加促进糖原和脂肪分解血糖、血浆游离脂肪酸 浓度升高给组织细胞提供更多的能量物质增强促肾上腺皮质激素( ACT H) 、糖皮质激素、生长 激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌抑制胰岛素的分泌。 2 糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么 答促进蛋白质、脂肪分解增强糖原异生升高血糖以保证重要器官( 如心、脑) 的能量供应 改善心血管系统功能降低毛细血管的通透性有利于血容量的维持稳定溶酶体膜防止或 减轻组织损伤抑制化学介质( 如白三烯、血栓素、前列腺素、5 - 羟色胺、致炎性细胞因子等) 的合 成减轻炎症反应减少组织损伤降低肾小球入球血管阻力增加肾小球的滤过率。 3 创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因 答儿茶酚胺增加心肌氧耗量使心肌发生功能性缺氧心肌细胞的钙内流增加形成钙超 载导致心肌生物电活动和收缩功能发生改变儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损伤儿茶酚 胺自氧化过程产生的氧自由基损害心肌膜交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛以及儿茶酚胺 诱发血小板积聚导致心肌缺血和缺血再灌注损伤交感神经兴奋降低室颤阈值易于发生心 律失常甚至心室纤颤。 4 试述降低创伤后机体反应的措施有哪些 答1 预防或消除应激源 严重创伤或大手术后机体反应往往是多个应激源( 诸如损伤、疼痛、大出 血、脱水、情绪紧张、继发性感染等) 同时或相继作用因此采取有效的镇痛、及时补充血容量、 心理治疗、防治感染等措施对减轻机体反应具有重要作用。为减轻手术疼痛以及手术本身所致的应激 反应麻醉必须具有一定的深度和( 或) 良好的镇痛。 2 免疫与炎症反应的调控 ( 1 ) 免疫疗法机体免疫功能抑制时可采取如下措施提高机体的免疫功能充分补充营 养减少蛋白质的消耗选用左旋咪唑、胸腺激素或白细胞介素- 2 等免疫增强剂。 ( 2 ) 抗炎疗法当机体出现严重的全身性炎症反应综合征时可选用如下抗炎药物以抑制过 度的炎症反应以免造成器官功能的损害如应用糖皮质激素、非类固醇性抗炎药等。 3 预防或治疗应激性损伤 ( 1 ) 应激性心律失常和心肌损害的防治如果应激源( 如大出血、脱水、疼痛等) 已消除或得到 有效治疗后病人仍存在心动过速、高血压应采取如下防治措施应用 - 肾上腺素受体阻 滞剂降低心肌耗氧量阻止脂质过氧化反应应用维拉帕米等钙通道阻滞剂减少钙离子内 流防止心律失常和冠状动脉收缩应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶以消除氧自由基。 ( 2 ) 应激性胃粘膜病变的防治H2 组织胺受体阻滞剂中和胃酸和粘膜保护剂质子 泵抑制剂如奥美拉唑( 洛塞克) 。 4 其他措施防治肺损伤保证充分氧供保护肾功能必要时适当使用利尿剂维持 水电解质与酸硷平衡控制体温减少氧与营养物质的消耗。 四、单选题 1 D 2 E 3 C 4 B 5 B 6 E 五、多选题 1 ABCE 2 BD 3 ABCDE 4 ABCDE 5 ACE 6 ABDE 第 三 章 试 题 一 、 名 词 解 释 1 电 解 质 2 . 非 电 解 质 3 . 晶 体 4 . 胶 体 5 . 第 一 间 隙 、 第 二 间 隙 、 第 三 间 隙 二 、 简 答 5 . 答 出 体 液 的 量 及 所 分 布 的 种 类 7 . 麻 醉 对 水 电 解 质 产 生 那 些 影 响 8 . 解 答 输 液 的 4 - 2 - 1 法 则 是 什 么 9 . 何 谓 C V E ( c o m p e n s a t o r y i n t r a v a s c u l a r v o l u m e e x p a n s i o n ) 量 怎 样 处 理 。 1 0 0 . 8 5 % 氯 化 钠 和 0 . 9 % 氯 化 钠 有 何 不 同 1 1 答 出 乳 酸 林 格 尔 液( L R ) 的 组 成 和 用 途 1 2 明 胶 制 剂 商 品 名 佳 乐 施 血 定 安 含 多 少 电 解 质 最 大 量 可 输 多 少 其 扩 容 增 量 效 力 是 多 少 1 3 贺 斯 H E S 的 分 子 量 是 多 少 6 0 % 溶 液 1 L 中 含 多 少 氯 化 钠 其 扩 容 增 量 效 力 是 多 少 1 6 . 高 渗 性 脱 水 时 只 感 到 口 渴 时 体 重 减 少 多 少 1 9 . 低 钾 血 症 的 心 电 图 改 变 有 什 么 2 0 高 钾 血 症 的 心 电 图 改 变 有 什 么 三 、 选 择 题 1 低 钠 血 症 的 血 清 钠 浓 度 是 低 于 多 少 A . 1 0 0 m m o l / L B . 1 1 5 m m o l / L c . 1 2 0 m m o l / L D . 1 3 0 m m o l / L E . 1 3 5 m m o l / L 2 重 症 低 钠 血 症 的 血 清 钠 浓 度 是 低 于 多 少 A . 1 0 0 m m o l / L B . 1 0 5 m m o l / L C . 1 1 5 m m o l / L D . 1 2 0 m m o l / L E . 1 2 5 m m o l / L 3 低 钾 血 症 的 血 清 钾 浓 度 是 低 于 多 少 A . 3 . 0 B . 3 . 2 5 C . 3 . 5 D . 3 . 5 5 E . 3 . 6 4 . 高 钾 血 症 的 血 清 钾 浓 度 是 高 于 多 少 A . 5 . 0 B . 5 . 2 5 C . 5 . 5 D . 5 . 6 E . 5 . 6 5 5 H E S 6 % 溶 液 的 一 日 最 大 输 注 量 是 多 少 A 2 0 m l / k g B . 2 5 m l / k g C . 3 0 m l / k g D . 3 3 m l / k g E . 4 0 m l / k g 6 . 输 氯 化 钾 的 浓 度 是 多 少 A . 2 0 - 3 0 m m o l / L B . 3 0 - 4 0 m m o l / L C . 4 0 - 6 0 m m o l / L D . 5 0 - 7 0 m m o l / L E . 7 0 - 8 0 m m o l / L 7 . 一 般 输 氯 化 钾 的 速 度 是 多 少 A . 5 - 1 0 m m o l / h B . 1 0 - 2 0 m m o l / h C . 2 5 - 3 0 m m o l / h D . 3 0 - 3 5 m m o l / h E . 3 5 - 4 0 m m o l / h 四 、 论 述 题; 1 补 钾 时 要 注 意 那 些 问 题 第 三 章 答 案 一 、 答 案 1 答 凡 在 溶 液 中 能 离 解 出 阳 离 子 和 阴 离 子 的 溶 液 叫 电 解 质 。 如 N a c l N a + C L 2 答 凡 在 溶 液 中 既 不 导 电 、又 不 能 离 解 成 离 子 而 保 持 分 子 状 态 的 溶 液 称 为 非 电 解 质 。 如 葡 萄 糖 。 3 答 溶 液 中 的 溶 质 分 子 或 离 子 1 n m , 而 3 0 0 0 0 颗粒产生的渗透压。 D 人体正常胶体渗透压约为 2 5 mmHg 。 E 正常人体的血浆渗透浓度为 2 8 0 3 2 0 mOs m/ k g 。 3 关于有效和无效渗透分子下列说法哪个是错误的 A 半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性。 B 同一种溶质对于不同性质的半透膜有时为有效渗透分子有时为无效渗透分子。 C 葡萄糖相对于细胞膜是无效渗透分子。 D Na+相对于细胞膜是有效渗透分子。 E 血浆蛋白相对于毛细血管壁有时也为无效渗透分子。 五、多选题 1 关于 COP 、P AWP 和肺水肿下列哪几项是正确的 A COP - P AWP 6 mmHg 时将不可避免地发生肺水肿。 B COP - P AWP 3 0 0 mOs m/ k g 。 C 治疗原则是去除诱因增加低渗晶体液或水的摄入消除额外的溶质。 D 对急性高渗状态可较快地降低 P o s m。 E 对慢性高渗状态应缓慢地降低 P o s m。 参考答案 一、名词解释 1 渗透o s mo s i s 是指当溶质的移动被半透膜所限制时溶剂( 水) 从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动。 2 渗透压o s mo t i c p r e s s u r e 指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力即阻止水分子继续转移的压 力。 3 晶体渗透压c r y s t a l o s mo t i c p r e s s u r e 是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质( 分子量 3 0 0 0 0 ) 颗粒所产生的渗透压。 5 渗透间隙OG 血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质如蛋白、脂类、乳酸等因此 其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。 6 有效渗透分子 将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。 7 无效渗透分子 体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质因其不能产生渗透现象称之为无效渗透 分子。 二简答题 1 人体渗透现象主要发生的部位在哪里以及每个部位起渗透作用的主要物质是什么 答人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液( E CF ) 与细胞内液( 1 CF ) 之间和由毛细血管壁 分隔的血浆与组织间液( 1 S F ) 之间。在 E CF 与 I CF 之间起渗透作用的主要物质是无机盐Na是 E CF 渗透性的主要决定者而 K主要决定 I CF 的渗透性。因蛋白质不易通过毛细血管壁所以蛋白质( 尤 其白蛋白) 是血浆与 I S F 之间起渗透作用的主要物质。 2 体液渗透浓度监测的方法有哪些 答体液渗透浓度常见的监测方法有冰点法半透膜式法和计算法等多种。 3 体液渗透平衡失常有哪几种类型 答体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型低渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿高渗伴脱水、 伴正常体液量、伴水肿。 4 血液低渗状态的病因和临床常见类型 答血液渗状态常因体内水过多( 如水摄入过多、水潴留等) 和( 或) 溶质短缺( 如摄入不足、过多丢失、 E CF 丢失时仅补充水等) 引起。临床常见类型有低钠性低渗状态低蛋白血症水中毒等。 5 血液高渗状态的病因和临床常见类型 答血液高渗状态常因体内纯水丢失、低渗体液丢失、溶质过载引起。临床常见的类型有高钠性 高渗血症、高血糖性高渗血症等。 三论述题 1 如何利用 COP 和 P AWP 指标判断肺水肿发生的可能性及其类型 答通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压( P AWP ) 并计算其差值( COP - P AWP ) 可对肺水肿发生的 可能性作出判断。例如 COP - P AWP 在 4 8 mmHg 时肺水肿发生的可能性明显增加 COP - P AWP 4 mmHg 时将不可避免地发生肺水肿因此临床将 COP - P AWP AB。 3 关于呼碱下列哪几项是正确的 A 呼碱起因于过度通气。 B AB 下降AB 7 4 0 需加酸滴定说明 体内碱过多称为碱超( BE ) 其值冠之以“+ ”号。凡 p H 7 4 0 则需加碱滴定说明体内酸过多 称为碱缺( BD) 其值冠之以“”号。 二、简答题 1 写出 He n d e r s o n - Ha s s e l b a l c h 方程式。 答p H= p K+ l o g HCO3 / . P CO2 2 比较 AB、S B 两者关系可说明哪些问题 答与 S B 相比AB 包括了呼吸因素的影响。在正常人两者数是一致的即 AB 应等于或接近 S B 在呼吸性酸碱平衡失常时两者数值会出现不一致的情况。当 AB S B则说明有呼吸性酸中毒的存在。 3 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常 答确定原发过程同时存在两个原发过程为复合型对 p H、BE 、P a CO2 行数据分析当 BE 、P a CO2 呈反向变量时可视为复合型失常当 BE 、P a CO2 呈同向变量时超越代偿速、幅 度或限度率者应视为复合型失常。 4 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿 答代谢性酸中毒可发生在 H+产生增多和( 或) 排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少( 如 休克) 、缺氧以及代谢障碍时后者则见于肾功能不全或衰竭。代谢性酸中毒亦可发生在 HCO3丢 失过多时例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。作为代偿病人呼吸兴奋通气量增加导 致 P a CO2 下降从而可减轻p H 下降的幅度。因此这种病人的 AB、S B 均下降但 AB S B。 ( 2 ) 作为代偿当 P a CO2 升高时通过肾脏 H+被排出HCO3则被再吸收因此体 内 HCO3 增加但这一作用的完成需要时间此时 S B 升高BE 增加但 AB 仍大于 S B。 7 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿 答呼吸性碱中毒起因于过度通气此时体内 CO2 排出增多P a CO2 下降。因此体内 HCO3减少( AB) 因此 AB 下降AB S B。由于临床上慢性呼碱是很少见的因此肾的代偿作用常不明显所以 p H 常 随 P a CO2 的下降而上升。当 HCO3 无改变时P a CO2 每下降 1 0 mmHg p H 大致升高 0 0 8 单位。 8 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准 答酸血症 p H 7 . 4 5 代谢性酸中毒 BE 2 7 mmo l / L 呼吸性酸中毒 P a CO2 4 5 mmHg 呼吸性碱中毒 P a CO2 3 5 mmHg 9 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准 答1 代酸的呼吸代偿当 HCO3- P 每减少 1 mmo l / L 时P a CO2 可降低 1 . 2 mmHg 。 2 代碱的呼吸代偿 HCO3- P 每增加 1 mmo l / L 时P a CO2 可升高0 . 6 mmHg 。 3 慢性呼酸的肾代偿P a CO2 每升高 1 0 mmHg HCO3- P 可增多 3 . 5 mmo l / L 。 4 慢性呼碱的肾代偿P a CO2 每降低 1 0 mmHg HCO3- P 可减少 5 . 6 mmo l / L 。 1 0 请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少 答酸碱平衡失常时肾或肺的代偿是有极限的一般以 P a CO21 5 2 0 mmHg 或 6 0 mmHg 和 BE + 1 5 mmo l 作为极限值。 三、论述题 1 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响 答急性呼酸时由于肾未及代偿p H 一般均随 P a CO2 升高而下降P a CO2 每增加 1 0 mmHg p H 大 致下降 0 0 8 单位。P a CO2 急性增高可导致脑血管显著扩张在 P a C022 0 1 0 0 mmHg 范围内P a CO2 升降 l mmHg 脑血流量可相应增减 4 - 7 或 2 3 ml 1 0 0 g 脑组织。因此当 P a C0 2 到达 7 0 mmHg 时脑血流量可增加一倍P a CO21 5 0 mmHg 时脑血管极度扩张其容积达正常的 2 4 0 。由于脑血 流量增加颅内压亦随之升高。应当指出P a CO2 升高时脑血管的自身调节作用减弱而低氧血症 则可加重 P a CO2 的血管扩张作用。此外当脑组织有损害时P a CO2 升高还可导致“窃血综合征”。 P a CO2 升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素肾上腺髓质释放肾上腺素由于垂体- 肾上 腺系统兴奋血液中皮质类固醇也增加。在心血管方面表现为心率增快心肌收缩力增强心排 血量增加。当 P a CO2 从 4 0 mmHg 升至 6 0 mmHg 时心脏指数可增加 1 倍。P a CO2 升高时心、脑和皮 肤血管扩张骨骼肌和肺血管则收缩可导致或加重肺动脉高压。通过中枢和化学感受器的作用 可显著兴奋呼吸但在麻醉期间这一作用常被掩盖。 2 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响 答1 呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩脑血流减少颅内压相应下降当 P a C0 2 低于 1 5 2 0 mmHg 时由于脑血流减少可造成脑组织缺氧的危险。2 P a CO2 下降还可使氧离解曲线左移( P 5 0 下降) 影响氧从血红蛋白向组织释放。3 对心血管的影响主要是心排血量减少心、脑和皮肤 血管收缩肌肉血管则扩张。4 由于对枢和外固化学感受器的刺激减弱可致呼吸抑制这在应 用全麻和镇痛药的病人中更加明显不但会出现过度通气后的低通气阶段而且需要有较高的 P a CO2 才能刺激呼吸的恢复。5 当 P a CO2 降低时还可因 K+向细胞内流而发生血钾降低全身氧耗量增 加。 3 试述酸碱平衡失常的分析方法 答1 根据 p H 决定有无酸血症或碱血症。 2 注意 BE 与 P a C0 2 的变量关系 当 BE 与 P a C0 2 呈反向变量时应诊断为复 合型酸碱平衡失常。如 BE 降低、P a CO2 为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒当 BE 与 P a CO2 呈 同向变量时有二种诊断可能单纯型酸碱平衡失常两者的关系属原发过程和继发代偿改变 属复合型酸碱平衡失常。鉴别的要点是 p H 的倾向性、代偿速率、幅度和限度。凡超越代偿速 率、幅度或限度者均应判断为复合型酸碱平衡失常。 ( 3 ) p H 的倾向性指的是 p H 改变与 BE 或 P a C0 2 改变的关系。在单纯型酸碱平 衡失常中如 p H 的变化与一个分量( BE 或 P a C0 2 ) 的数值相一致则相一致的分量常为原发过程 而另一个分量则可能是代偿性改变。 ( 4 ) 代偿的速率、幅度与限度若从病因、病程、临床表现及实验室检查已能确 认其原发疾病此时若与原发分量( BE 或 P a C0 2 ) 相对应的另一个分量( P a CO2 或 BE ) 的数值变 化已超越了代偿的速率、幅度与限度应判断为复合型酸碱平衡失常。 ( 5 ) 结合电解质检查结果进行判断如计算AG 等。 4 试述代谢性酸中毒的治疗要点 答1 代酸可按阴离子间隙( a n i o n g a p AG) 的改变分为二种类型即 AG 增高型和 AG 正常型代 酸这二种类型的代酸其病因和病理生理有明显的区别在治疗方面AG 增高型代酸更应强调病因 治疗而 AG 正常型代酸则在病因治疗的同时强调 HCO3- 的补充和 H+的排出。 ( 2 ) 轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转一般可给予适量的平衡液。如病情较重则 需用碱性药物治疗其中碳酸氢钠作用快而直接是常用的药物乳酸钠和三羧基氨基甲烷( T HAM) 也可以选用。 3 碱性药物用量的计算方法为所需碱性药物的 mmo l = BE X0 2 5 Xk g ( 体重) 。经 计算先用 1 2 - - 2 3 量用药 1 小时后再进行酸碱测定然后按 BE 计算后再补给。应当指出 碱性药物的补充要适量如过量或短时间内输入过快、过多易致碱血症、低钾血症、高渗状态、 氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果应予注意。 4 代谢性酸中毒常伴有 Na+和水的丢失及热量的消耗血 K+可能升高但体内钾总量仍可能缺 少应分析情况予以纠正。 5 试述代谢性碱中毒的治疗要点 答1 代碱的治疗中特别强调纠正电解质紊乱的重要性。 2 在很多情况下缺 K+与代碱有密切关系缺 K+既是代碱的原发诱因又是持续因素而 碱血症又可促进 K+的排出。因此代谢性碱中毒治疗时要补充足够的 K+。 3 Cl - 与代谢性碱中毒的关系亦很密切当阴离子总量无明显改变时 C1 的减少往往由 HCO3- 的增加所补偿而补充 Cl 则是使 HCO3- 下降的重要前提。 4 KCl 溶液仅能补充 K+而补充 C1还需用生理盐水。 5 当 C1 无明显改变时由于 HCO3- 增高导致代谢性碱中毒 Na 常可增高此时代谢性 碱中毒可伴有高钠血症和高渗状态因而构成了治疗的复杂性应同时纠正 HCO3- 增多高渗状态并 注重肾功能。 6 代谢性碱中毒较重时可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制。此外由于 P50 下降可 使细胞缺氧应补充 NH4C1 一般补充 NH4Cl 2 3 mmo l k g 能提高 C1 1 0 mmo I L 可配成 0 8 溶液静脉滴注。 ( 7 ) 补充 KCI 在多数情况下仍属必需即使是由于服用碱性药物过多而造成的代谢性碱中毒虽 然此时血 CI 可正常血 Na+ 增加但 K+排出仍多因此必需补 K而 Cl 则不必积极补给。 6 试述呼吸性酸中毒的治疗要点 答1 在呼吸性酸中毒的治疗中改善通气占主要地位。注意保持气道通畅根据病情需要进行 经口或经鼻气管内插管或气管造口进行人工通气。 2 对呼吸性酸中毒的病人盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性严重时甚至可危 及生命。 3 慢性呼吸性酸中毒的病人在进行通气治疗时要警惕由于呼吸性酸中毒的肾 代偿 后遗的高碱血症以及因此而造成