介入诊疗技术管理手册

介入诊疗工作手册 科室：_ 年度：_ 武汉大学中南医院医务处监制80 目 录1.介入诊疗技术临床应用管理制度.32.介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流程.63.介入诊疗质量与安全指标.84.本科室介入诊疗工作领导小组.95.介入工作人员档案.106.介入手术登记表.127.武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表.328.“血管造影严重并发症”统计表.369.介入诊疗医师工作量统计表.3710.导管室质量与安全考核标准自查表.4111.介入诊疗技术年度总结.4512.附录：附录一：卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知.46附录二：卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知52附录三：卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知57附录四：卫生部办公厅关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知63附录五：介入手术分级目录.69武汉大学中南医院介入诊疗技术临床应用管理制度一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求（一）介入诊疗医师资质要求1、取得医师执业证书，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2、有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、血管外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3、拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或上级卫生行政部门认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院查对制度、病例讨论制度、患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、手术医师资格分级授权管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度及流程等相关制度。（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。（六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。（七）其他管理要求1、建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。2、介入中心和导管室制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。3、介入中心和导管室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。4、按照卫生部放射工作人员职业健康管理办法、放射工作人员健康管理规定、放射诊疗管理规定和我院放射防护安全管理制度等的相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。5、介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。6、严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。 武汉大学中南医院 介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流程一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求：（一）介入诊疗医师资质要求1、取得医师执业证书，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2、有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、血管外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3、拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或上级卫生行政部门认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度及流程（一）心脏介入有全国统一的准入资质考试，按照要求执行。（二）外周血管介入、神经血管介入、综合介入诊疗暂无全国统一准入制度，各科室根据现有人员及进修培养经历报送医务处，由医院医疗质量与安全管理委员会根据工作及进修学习经历，结合工作能力进行资质授权及级别评定。（三）新近参加介入诊疗工作的医务人员，先跟随病区工作人员参加日常工作半年，熟悉科室现开展的业务及手术基本操作规范，到相关科室进行轮转学习（轮转时间不得少于一年）。（四）到上级医院进修相关介入诊疗不得少于半年，返回科室工作后视工作能力情况科室上报医院医疗质量与安全管理委员会讨论进行授权。（五）各科室根据医师进行介入诊疗情况定期考核，并将考核成绩上报医院医疗质量与安全管理委员会，由医院医疗质量与安全管理委员会根据该医师实际操作情况定期进行再授权。（六）流程：医师提出申请，填写介入诊疗医师资质授权申报表科室医疗质量管理小组审核医务处审核医院医疗质量与安全管理委员会评审分管副院长审批 武汉大学中南医院 介入诊疗质量与安全指标（一）制定本专业介入诊疗并发症的应急预案，能提供24小时介入诊疗服务。（二）制作本专业的介入操作规范，并进行培训和考核，有考核记录，考核合格率90%。（三）在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。（在病历中体现）（四）实施介入诊疗前，由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情告知，包括：手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。（五）对术后患者进行随访，随访率90%，记录在出院患者随访登记本（特定患者）上。此登记本在供应组领取。（六）介入诊疗质量安全指标：1、无手术事故，无导管相关性感染暴发。2、血管造影严重并发症0.5%3、介入诊疗技术相关死亡率0.5%4、I类切口手术，预防性抗菌药物使用率30%（I类切口预防使用抗菌药物的时机、品种选择请参考药学部文件） 本科室介入诊疗工作领导小组组长：组员：质控及信息联络员：关于介入诊疗技术病历质量要求卫生部手术分级表中一级、二级介入诊疗技术要求书写术前小结；三级、四级介入诊疗技术要求同时书写术前小结和术前讨论记录；所有介入诊疗技术均要有正规格式的手术记录，不允许书写在病程记录或检查报告单中代替。要求术者在介入诊疗技术术前与患者充分沟通，签署知情同意书及授权委托书。手术者亲自书写手术记录并冠签。 介入工作人员档案序号姓名性别出生年月从事介入工作时间最新授权时间专业技术职务介入手术类别是否有放射人员工作证联系方式心脏外周血管神经血管综合123456789 介入工作人员档案序号姓名性别出生年月从事介入工作时间最新授权时间专业技术职务介入手术类别是否有放射人员工作证联系方式心脏外周血管神经血管综合123456789 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 介入手术登记表编号手术姓 名年龄性别门诊号联系方式施行手术名称手术者（手术并发症）日期住院号 武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表科室： 填报区间：第一季度 项目编号介入诊疗项目手术级别 开展数量手术事故（例数）导管相关性感染（例数）血管造影严重并发症（例数）介入诊疗技术相关死亡（例数）I类切口手术预防性抗菌药物使用（例数）12345678910手术事故及并发症患者住院号： 武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表科室： 填报区间：第二季度 项目编号介入诊疗项目手术级别 开展数量手术事故（例数）导管相关性感染（例数）血管造影严重并发症（例数）介入诊疗技术相关死亡（例数）I类切口手术预防性抗菌药物使用（例数）12345678910手术事故及并发症患者住院号： 武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表科室： 填报区间：第三季度 项目编号介入诊疗项目手术级别 开展数量手术事故（例数）导管相关性感染（例数）血管造影严重并发症（例数）介入诊疗技术相关死亡（例数）I类切口手术预防性抗菌药物使用（例数）12345678910手术事故及并发症患者住院号： 武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表科室： 填报区间：第四季度 项目编号介入诊疗项目手术级别 开展数量手术事故（例数）导管相关性感染（例数）血管造影严重并发症（例数）介入诊疗技术相关死亡（例数）I类切口手术预防性抗菌药物使用（例数）12345678910手术事故及并发症患者住院号： “血管造影严重并发症”统计表分类第一季度例数及病历号第二季度例数及病历号第三季度例数及病历号第四季度例数及病历号（1） 穿刺部位血肿（2） 假性动脉瘤形成（3） 血栓形成及栓塞（4） 内膜下注入（5） 过敏反应（6） 血管破裂（7） 血管痉挛（8） 癫痫发作（9） 导管打结合计 介入诊疗医师工作量统计（第一季度）姓名 介入诊疗手术数量合计一级二级三级四级 介入诊疗医师工作量统计（第二季度）姓名 介入诊疗手术数量合计一级二级三级四级 介入诊疗医师工作量统计（第三季度）姓名 介入诊疗手术数量合计一级二级三级四级 介入诊疗医师工作量统计（第四季度）姓名 介入诊疗手术数量合计一级二级三级四级 导管室质量与安全考核标准自查表（第一季度）项目检查内容检查存在的问题持续改进情况安全管理1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。介入诊疗规范1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率90%。2.有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率90%。消毒隔离1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。3.严格执行手卫生规范，洗手正确率95%，手卫生知识知晓率100%。4. 严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100%。急救管理1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。2.急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。3.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。4.每一例介入诊疗病历中均有器材使用的识别标志。业务素质1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。2.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。4.加强“三基三严”的培训。主要技术指标1.无手术事故，无导管相关性感染暴发。2.血管造影严重并发症低于0.5%。3.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。4.患者满意度100%，零投诉。5.无辐射安全事件。6.影像资料完整率100%。检查日期： 检查者： 导管室质量与安全考核标准自查表（第二季度）项目检查内容检查存在的问题持续改进情况安全管理1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。介入诊疗规范1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率90%。2.有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率90%。消毒隔离1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。3.严格执行手卫生规范，洗手正确率95%，手卫生知识知晓率100%。4. 严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100%。急救管理1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。2.急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。3.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。4.每一例介入诊疗病历中均有器材使用的识别标志。业务素质1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。2.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。4.加强“三基三严”的培训。主要技术指标1.无手术事故，无导管相关性感染暴发。2.血管造影严重并发症低于0.5%。3.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。4.患者满意度100%，零投诉。5.无辐射安全事件。6.影像资料完整率100%。检查日期： 检查者： 导管室质量与安全考核标准自查表（第三季度）项目检查内容检查存在的问题持续改进情况安全管理1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。介入诊疗规范1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率90%。2.有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率90%。消毒隔离1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。3.严格执行手卫生规范，洗手正确率95%，手卫生知识知晓率100%。4. 严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100%。急救管理1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。2.急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。3.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。4.每一例介入诊疗病历中均有器材使用的识别标志。业务素质1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。2.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。4.加强“三基三严”的培训。主要技术指标1.无手术事故，无导管相关性感染暴发。2.血管造影严重并发症低于0.5%。3.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。4.患者满意度100%，零投诉。5.无辐射安全事件。6.影像资料完整率100%。检查日期： 检查者： 导管室质量与安全考核标准自查表（第四季度）项目检查内容检查存在的问题持续改进情况安全管理1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。介入诊疗规范1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率90%。2.有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。7.术前访视及术后的随访工作，随访率90%。消毒隔离1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。3.严格执行手卫生规范，洗手正确率95%，手卫生知识知晓率100%。4. 严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100%。急救管理1.有抢救工作制度和抢救