胸部损伤病人的护理

.胸部损伤病人的护理第一节解剖生理概要胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜胸膜腔为一密封潜在腔隙，有少量浆液起润滑作用腔内保持0.980.78kPa（108cmH2O）第二节肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见以第47肋骨多见（一）病因直接暴力-骨折发生于暴力打击处，向内弯曲折断间接暴力-骨折发生在胸部前后受压时，肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断（二）病理生理可产生气、血胸、皮下气肿,血痰等若刺破肋间血管，引起出血多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动-连枷胸吸气时，软化区的胸壁内陷呼气时，该区胸壁向外鼓出严重者可发生呼吸和循环衰竭（三）临床表现和诊断1.症状局部疼痛，咳嗽、咯血 呼吸困难、发绀、休克2.体征压痛、骨摩擦感反常呼吸运动辅助检查X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位还可显示有无气胸、血胸的存在不能显现前胸肋软骨折断的征象（四）治疗原则1.闭合性单处肋骨骨折重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症（1）固定胸廓：用多头胸带或胶布固定胸部（2）药物镇痛：需要时口服镇痛、镇静药物可行肋间神经阻滞或封闭骨折处2.闭合性多根多处肋骨骨折（1）止痛、局部固定或加压包扎（2）出现反常呼吸运动牵引固定或厚棉垫加压包扎3.开放性肋骨骨折彻底清创，分层缝合后包扎固定第三节气胸分类开放性、闭合性和张力性气胸的发生率仅次于肋骨骨折一、闭合性气胸（一）病理生理伤道立即闭合不再有气体进入胸膜腔伤侧肺部分萎陷（二）临床表现1.症状和体征肺萎陷30%以下者，多无明显症状大量气胸者-可出现胸闷、胸痛和气促气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失2.胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气（三）治疗原则小量气胸可于12周内自行吸收大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气必要时行胸膜腔闭式引流术适当应用抗生素预防感染二、开放性气胸（一）病理生理空气随呼吸自由出入胸膜腔伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷纵隔移位，健侧肺受压（二）临床表现1.症状和体征气促、发绀、呼吸困难、休克等伤侧胸壁伤口空气进出胸膜腔伤侧胸部叩诊呈鼓音听诊呼吸音减弱或消失气管、心脏向健侧移位2.胸部X线示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管心脏及纵隔明显移位（三）治疗1.紧急封闭伤口用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口2.抽气减压3.清创、胸膜腔闭式引流4.剖胸探查5.预防及处理并发症三、张力性气胸空气只能进入而不能排出（一）病理、生理胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩将纵隔推向健侧，挤压健侧肺产生呼吸和循环功能严重障碍（二）临床表现1.症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安昏迷、休克，甚至窒息2.体征气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽呼吸幅度减小，明显皮下气肿叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失辅助检查1.胸部X线示胸膜腔大量积气、肺萎缩气管和心影偏移至健侧2.胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出（三）治疗1.立即排气减压危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入2.胸膜腔闭式引流术漏气停止24小时X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管3.剖胸探查4.应用抗生素，预防感染第四节血胸（一）病理生理利器损伤胸部或肋骨断端均可刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起胸膜腔积血可致有效循环血容量减少而导致循环障碍甚至在短期内因失血性休克而死亡（二）临床表现1.小量血胸（成人0.5L以下）可无明显症状胸部X线检查仅示肋膈角消失2.中量（0.51L）大量（1L以上）3.血胸并发感染有高热、寒战（三）治疗1.非进行性血胸小量积血可自行吸收积血量较多者，早期胸穿2.进行性血胸立即剖胸止血3.凝固性血胸出血停止后数日内剖胸清除积血机化血块可在伤情稳定后早期剥除第五节心脏损伤一、心脏挫伤病因多因前胸受重物、驾驶盘等撞击或从高处坠落，猛烈震荡心脏所致腹部和下肢突然遭受挤压，大量血液涌入心脏临床表现轻者无明显症状较重者出现心前区疼痛，可伴心悸、呼困辅助检查心电图可有异常，如ST段抬高，T波低平或倒置心肌酶值明显升高二维超声心动图可示心脏结构和功能的改变治疗原则卧床休息，心脏监护吸氧控制心律失常和心力衰竭二、心脏破裂病因多由锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致少数则由于暴力撞击引起右心室破裂最常见临床表现1.开放性胸部损伤心脏破裂胸壁伤口有鲜血不断涌出面色苍白、呼吸浅快、脉速、血压下降很快休克，甚至死亡2.闭合性胸部损伤低血容量征象Beck三联征:静脉压升高脉搏微弱，心音遥远动脉压降低，甚至难以测出辅助检查心包穿刺抽得血液者即可确诊治疗原则立即手术抢救第六节胸部损伤病人的护理护理评估1.健康史注意病人既往有无心肺疾病特别是慢性支气管炎、肺气肿等2.身体状况观察生命体征是否平稳，有无意识障碍、肢体活动受限特别注意呼吸、循环功能变化3.心理-社会状况一、护理措施1.现场急救（1）连枷胸：厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸（2）开放性气胸：立即变开放为闭合性气胸（3）张力性气胸和积气量多的闭合性气胸：立即行穿刺抽气或胸膜腔引流2.维持呼吸功能（1）保持呼吸道通畅，预防窒息（2）痰液黏，应用祛痰药及超声雾化吸入必要时经鼻导管吸痰（3）半坐卧位：病情稳定者取半坐卧位（4）每小时协助病人咳嗽，做深呼吸运动（5）吸氧（6）必要时行气管切开3.病情观察（1）严密观察生命体征（2）严密观察呼吸（3）观察有无气管移位，皮下气肿（4）必要时测定中心静脉压和尿量4.补充血容量，维持正常心排血量（1）迅速建立静脉输液通路（2）维持水、电解质及酸碱平衡（3）剖胸止血5.减轻疼痛与不适肋骨骨折病人采用胸带固定，遵医嘱应用镇痛药6.预防感染（1）密切观察体温的变化（2）配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，无菌操作（3）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰（4）保持胸膜腔闭式引流管通畅（5）遵医嘱应用抗生素（6）开放伤口者，注射TAT7.床旁急救疑有心脏压塞者，迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术8.心理护理加强与病人的沟通，做好心理护理及病情介绍关心、体贴病人帮助病人树立信心、配合治疗9.胸膜腔闭式引流病人的护理（一）胸膜腔闭式引流的目的与适应证1.目的引流胸膜腔内渗液、血液及气体重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置促进肺的膨胀2.适应证外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸心胸手术后的引流等（二）胸膜腔引流管的安置部位胸膜腔积液在腋中线和腋后线之间第68肋间插管胸膜腔积气常选锁骨中线第2肋间脓胸常选在脓液积聚的最低位（三）胸膜腔引流的装置1.单瓶水封式系统瓶内盛无菌生理盐水约500ml长管的下端插至水平面下34cm短管下口则远离水平面2.双瓶水封式系统3.三瓶水封式系统（四）胸膜腔闭式引流管的护理措施1.保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落水封瓶长玻璃管没入水中34cm，保持直立引流管周围用油纱布包盖严密搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管引流管连接处脱落或损坏，应立即用双钳夹闭若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤2.严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌保持胸壁引流口处敷料清洁干燥引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm按规定时间更换引流瓶3.保持引流管通畅病人取半坐卧位定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位4.观察和记录注意观察长玻璃管中的水柱波动观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录5.拔管指征：一般置引流4872小时临床观察无气体逸出24小时引流液50ml，脓液10ml拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。X线胸片示肺膨胀良好无漏气病人无呼吸困难.