甲状腺病人的护理

.授课序号10学 时3授课类型理论课 题颈部疾病病人的护理教学目标掌握甲状腺功能亢进症的护理诊断及护理措施掌握甲状腺功能亢进症外科处理的术前准备及术后护理掌握甲状腺功能亢进症外科处理的并发症的防治理解甲状腺功能亢进症的身心状况理解甲状腺肿瘤的临床表现、护理要点了解常见颈部肿块的特点重点、难点甲状腺肿瘤的身心状况、甲状腺功能亢进症的术前药物准备及术后并发症的护理（重点）甲状腺功能亢进症的术后并发症的护理（难点）学设想及安排一、甲状腺功能亢进的临床表现和诊断及处理原则 20分钟二、甲状腺疾病病人手术前后的护理措施分析法解释护理问题，展开护理目标， 5分钟 详细解释手术前后的护理措施，图示法讲授， 30分钟课后分析颈部外科护理一.甲状腺的解剖和生理概要分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。喉返神经:支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经:起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲状腺功能合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢甲状腺功能活动的调节大脑皮质下丘脑垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3，T4二.单纯性甲状腺肿病因:缺碘(地方性甲状腺肿 endemic goiter)甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物病理:弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化形态:弥慢性和结节性有恶变可能。临床表现女性，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。结节性甲状腺肿压迫症状。压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。诊断高原山区缺碘地带放射性核素(131I或99mTc)显像B超颈部X线检查细针穿刺细胞学预防:每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。肌肉注射碘油。海带、紫菜。治疗:生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素 。甲状腺肿大部切除术适应症:结节性甲状腺肿继发亢进、恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)类型原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出；高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节。病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合甲状腺分泌大量 T3，T4病理:腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。甲亢临床表现局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿甲亢的特殊检查基础代谢率(BMR):BMR=(脉率+脉压)- 111(注意检测环境) 正常:10% 轻度:+2030% 中度:+30%60 重度:60% 甲状腺摄131I率:正常:24小时:3040% 甲亢:2小时 25%，24小时 50% 血清T3和T4:甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍处理原则手术适应证中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。甲状腺次全切除术要点麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。术前评估1.健康史2.身体状况：饮食情况、局部症状、全身表现及辅助检查情况。术后评估1.麻醉方式、手术种类、术中情况2.术后病情：生命体征、切口敷料和引流情况、并发症表现。3.心理状况4.预后判断护理诊断1.营养失调：低于机体需要量2.心输出量减少3.自我形象紊乱4.清理呼吸道无效5.焦虑6.潜在的并发症护理目标1.病人情绪稳定2.疼痛得到有效控制3.营养状况改善4.保持呼吸道通畅5.术后生命体征平稳术前护理措施1.完善术前各项检查。2.甲亢病人的药物准备3.心理支持4.饮食护理5.药物护理其它护理目的：降低基础代谢率。常用的药物种类：主要为碘剂、硫脲类。硫脲类：降低甲状腺素的合成。碘剂：抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血流，使腺体充血减少，缩小、变硬。方法：先用硫脲类药物，甲亢控制后停药，单独服用碘剂1-2周；服用碘剂2-3周后甲亢症状基本控制后手术；服用2周后若症状改善不明显，加服硫脲类药物使甲亢症状控制后停药，继续服单独服用碘剂1-2周后手术。术后护理措施1.体位和引流护理2.病情观察：生命体征、伤口渗血情况、引流情况、及并发症的观察与护理。3.指导康复锻炼4.饮食与营养5.特殊药物的应用6.术后主要并发症术后呼吸困难和窒息 最危急，术后48h内。原因:切口内出血压迫气管喉头水肿术后气管软化双侧喉返神经损伤痰液阻塞 临床表现:进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。处理:立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。2.喉返神经损伤原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在36个月内恢复。一侧损伤可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需气管切开。.喉上神经损伤多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。.手足搐搦甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日。轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。血钙多降低，血磷则上升。治疗:发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。甲状腺危象原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。表现:术后1236h内高热，脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。治疗:复方碘35ml口服，紧急时可用10碘化钠510ml加入10GS500ml中静滴。肾上腺素能阻滞剂，利血平2mg im，q6h。心得安5mg，加入5GS100ml静滴。氢化可的松，200400mg/d，分次静滴。镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂号半量，im q8h。降温:配合冬眠物物理降温，体温37。静滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。6.术后复发原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。治疗:复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。7.甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现:轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。第二节 甲状腺肿瘤病人的护理甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)特点:包膜，多40岁以下女性，是最常见的甲状腺良性肿瘤，分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。表现:无意中发现颈部肿块，生长缓慢，无压痛，随吞咽上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。少数高功能腺瘤。继发甲亢20，恶变率10。体检:单发肿块，圆形或椭圆形 辅助检查131I扫描:温结节，囊性变时冷结节B超:单个实质均匀，边界清晰结节。治疗:尽早手术切除常规送检。甲状腺癌病理类型：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌临床表现：家庭史，癌肿产生5-羟色胺和降钙素顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙。晚期:侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定。无意中或普查发现颈部肿块，增长较快。压迫症状:压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等)体检:肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬辅助检查131I扫描:冷结节、细针穿刺涂片、B超X线治疗:未分化癌用放疗，其余均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫甲状腺手术护理诊断/相关因素1.焦虑、恐惧/肿块不明、担心手术及预后。2.营养失调:低于机体需要量/甲亢时代谢加速。3.吞咽困难/术后吞咽时疼痛。4.清理呼吸道无效/咽喉部及气管受刺激、分泌物增多、切口疼痛5.潜在并发症:术后呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象一手术前护理1.一般护理：练习体位2.术前准备3.心理护理二术后护理1.饮食：病情稳定可进少量饮水，2.体位：血压平稳以后给予半卧位，鼓励病人床上活动3.病情观察4.备气管切开包 .