深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

.深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范 静脉血栓栓塞症（(venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonarythromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议和欧洲心脏病学会的急性肺栓塞诊断和管理指南，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。一、深静脉血栓-肺栓塞预防1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素)深静脉血栓Autar评分年龄相关（周岁） 评分 110-30 0 231-40 1 341-50 2 451-60 3 561-70 4 670 5 体型/肥胖指数(BMI) Wt(kg/Ht(m)2 ) BMI=体重（kg）身高（m）体型 BMI 评分 1) 体重不足 16-18 0 2) 体重适中 20-25 1 3) 超重 26-30 2 4) 肥胖 31-40 3 5)过度肥胖 40 4运动能力 评分能走动 0 l 运动受限（需要辅助工具） 1 l 运动严重受限（需他人协助） 2 l 轮椅 3 l完全卧床 4特殊风险种类 口服避孕药： 评分 l20-35岁 1 l 35岁 2 l激素替代治疗 2 l怀孕及产褥期 3 l易栓症 4创伤风险种类 评分项目（仅限术前） 评分 头部损伤 1 胸部损伤 1 脊柱损伤 2 盆腔损伤 3 下肢损伤 4 外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分 1小手术30分钟 1 2择期大型手术 2 3急诊大手术 3 4胸部手术 3 5妇科手术 3 6腹部手术 3 7泌尿外科手术 3 8神经外科手术 3 9骨科手术（腰部以下） 4现有的高风险疾病：选择相应项目评分 评分 1) 溃疡性结肠炎 1 2) 红血球增多症 2 3) 静脉曲张 3 4) 慢性心脏疾病 3 5) 急性心肌梗塞 4 6) 恶性肿瘤（活性） 5 7) 脑血管意外 6 8) DVT病史 7评估说明 评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数； 总 分： 评估医生： 日期： 护 士 长： 日期评估方案评分 风险分类=15 高危预防策略低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；中危、高危：口基本预防口物理预防口药物预防2、 对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则风险评价：使用深静脉血栓评分表深静脉血栓Autar评分，医生对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如 发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。(1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；(2)中危：预防措施：基本预防或物理预防或药物预防基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。药物预防：遵医嘱药物抗凝。(3)高危：预防措施：基本预防+物理预防+药物预防(4)超高危：预防措施：+；实施三级高危随访监控护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况，每月汇总，护理部跟踪检查并提出指导意见。4、做好静脉保护:长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48小时。二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教1、护理基本宣教措施：组织患者或家属观看关于预防深静脉血栓的视频宣教资料讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危险因素；改变不良的生活习惯：戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；控血糖控血脂。肥胖者应积极控制体重。2、护理饮食指导：给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。3、护理活动指导:术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查1、术前常规血浆D二聚体测定，500ug/L有参考意义2、多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查）3、螺旋CT静脉成像4、MRI静脉成像5、静脉造影四、深静脉血栓早期发现与护理1、DVT的早期观察:注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans或Neuhof阳性，以便及早发现DVT先兆，及早治疗。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性；Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。2、DVT发生后的护理（1）急性期卧床休息10-14d，抬高患肢20-30、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。.