住院病历示例

.住院病历示例入 院 记 录 姓名：XXX 职业：XXX性别：男 住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁 出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX民族：汉 邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日 09：00时 记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约1030ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天56次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。体格检查体温：37.5 脉搏：95次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下右（cm）肋间左（cm）2.52.53.54.04.56.08.0注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。腹部：视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX医院） 胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。（2007年5月10日 XX医院）病历小结XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断： 临床初步诊断：左肺下叶脓肿 左肺下叶肺脓肿冠心病 冠心病主治医师：范XX 住院医师：吴XX2007年5月19日 2007年5月17日修正诊断：左肺下叶肺癌期主治医师：王XX2007年5月22日2007年5月17日 14：00 首次病程记录 XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。诊疗计划：1、 血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。2、 可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。3、 应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。4、 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。吴XX2007年5月18日化验回报：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%. 血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。痰培养尚未出结果。吴XX2007年5月19日 8：30 XXX主治医查房记录汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。鉴于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。范XX/吴XX2007年5月20日 XXX主任医师查房记录汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康无认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。 诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：痰培养与药敏回报对克林霉素敏感，可加大剂量1.8g/天。痰量减少，体温基本正常，说明药物反应尚好，鉴于偏心空洞，可行纤维支气管镜检查，以防肺癌可能。必要时请胸外科会诊。刘XX/吴XX2007年5月21日纤维支气管镜检查：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。请胸外科会诊是否为手术适应征。吴XX2007年5月21日会诊记录患者姓名XXX性别男年龄50岁床号X-X诊 断左肺下叶肺癌邀请科室胸外科病情摘要：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体左下胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音有水泡音。胸部CT：左肺下叶背段见一高密度阴影，内有空洞。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查：左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。病情分析：入院后经消炎，化痰治疗后鉴于胸部CT的空洞为偏心性。纤维支气管镜检查为鳞状上皮癌。考虑病变应为3X3cm2，纵隔淋巴结不大，诊断明确。会诊目的及要求：请胸外科会诊，是否为手术适应证。申请医师：XXX 2007年5月21日会诊意见：胸外科会诊复习病史。查体：体温：36.5，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。印像诊断：左肺下叶肺癌期。意见：转入胸外科，可考虑手术治疗。会诊医师：XXX 2007年5月21日2007年5月21日 15：00 今日胸外科XXX主治医师会诊，诊断为左肺下叶肺癌期。建议转胸外科手术治疗。征求患者意见，患者同意明日转胸外科进一步治疗。 XXX2007年5月22日8：00 转出记录姓名:XXX 年龄：50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院。入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。目前诊断：左肺下叶肺癌期，冠心病转科目的及注意事项：转入胸外科，手术治疗。病人已同意转科治疗。吴XX2007年5月22日8：30 转入记录姓名：XXX 年龄：50岁 因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。入院情况：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%。血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病 诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。目前诊断：左肺下叶肺癌期。转入诊疗计划：1、完善术前检查，肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部CT、肝脏及肾上腺彩超、骨ECT等。2、术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。3、备同型红细胞2单位，血浆200ml。4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签定手术同意书。赵X2007年5月22日 王XX主治医师查房记录病史及体征：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体：体温：36.5，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左下后胸部语颤增强，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。临床确定诊断：左肺下叶肺癌期。诊断依据：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。诊疗计划：1、完善各项术前检查，术前准备，头部CT，全身骨ECT、腹部彩超明确是否有远处转移，判断手术可能性。3、限期手术： 如无明显手术禁忌证，应早期手术，拟行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。王XX/赵X2007年5月23日 张XX主任医师查房记录主诉：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体：生命征平稳，双侧锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。临床确定诊断：左肺下叶肺癌期。病情分析：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。但有消瘦。2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺。纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。可明确诊断。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。诊疗计划：1、术前准备，限期手术。2、向家属交待病情，根据患者临床表现及辅助检查结果，考虑为“左肺下叶中心型肺癌”，应早期手术。根据个体化施治原则，拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”。术后根据病理结果行进一步综合治疗。张XX/赵X2007年5月24日 术前小结姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前术者看病人：患者一般状态良好，诊断确切，符合手术指征，手术方式和麻醉方式适合。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：1、 麻醉意外由麻醉科医师交待。2、 肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。3、 支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。4、 肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。5、 出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。王XX2007年5月24日 术前讨论记录时间：2007年5月24日14:00地点：胸外科医生办公室参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。XXX医师汇报：患者XXX男性 50岁2007年5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。XXX主治医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常。术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗。XXX副主任医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌期，符合手术指征。患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好。患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。XXX主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌期，符合手术指征。拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用。患者术前心电示：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。说明患者心肌供血情况欠佳。必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。记录：赵X2007年5月24日 医患沟通记录姓名：XXX 性别：男 年龄：50岁时间：2007年5月24日地点： 胸外科医生办公室。参加人员：王XX主治医师，赵X住院医师，患者家属。内容：XXX男，50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，应限期手术。术前各项检查结果均在正常范围内，拟于明日行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。术中术后可能发生的情况已向患者及家属交待，患者家属表示同意并愿意承担手术风险，已签字。王XX2007年5月25日 麻醉师术前看病人患者XXX 男 50岁，体重74公斤术前诊断：左肺下叶肺癌拟施手术：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。术前访视病人：复习病史。检查患者：体温：36.5，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，ASA分级级。无义齿，颈软，张口度5cm,头后仰不受限，气管居中，Mallaiiapati气管分级级，屏气试验30秒，心功能级，心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。麻醉师：李XX2007年5月25日 手术记录XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X麻醉方式：气管内双腔插管全麻。麻醉师：李XX手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。记录人：张XX2007年5月25日15：30 术后首次病程记录XXX 男性 50岁 术前诊断：左肺下叶肺癌。患者于今日9:00在全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，术中诊断为左肺下叶肺癌。术中完整切除包括肿物在内的左肺下叶，并逐一清扫纵隔、肺门、叶间淋巴结同送病理。支气管残端无漏气，确切止血后留置胶管引流一枚，逐层关胸。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。处置：1、术后心电、血压、血氧监测12小时，吸氧12小时。2、胸腔闭式引流管、尿管护理，保持通畅。3、化痰、平喘、雾化吸入。4、抗炎、对症治疗。5、急查血常规。赵X2007年5月26日 术后第一日 王XX主治医师查房术后第1日，患者略感切口疼痛，无呼吸困难，咯少量暗红色血性痰，进少量半流食。查体：一般状态良好，体温、心率、血压正常范围，左肺呼吸音良好，未闻及啰音。胸腔闭式引流通畅，引出淡血性液约400ml（12h），水柱波动在35cm,无气体溢出。尿管12h引出尿液约800ml。血常规回报：HGB65g/L。处置：1、输红细胞悬液2单位，血浆200ml。2、抗炎对症治疗。3、保持胸腔闭式引流通畅。4、床头胸片。5、拨除尿管。6、鼓励患者咳嗽咳痰。王XX/赵X2007年5月26日13：30分为纠正贫血，患者输注红细胞悬液2单位，血浆200ml，输注10分钟后，患者出现恶心、呕吐，速度减慢后缓解，输血后无不良反应。2007年5月27日 张XX主任医师查房记录术后第2天，患者切口疼痛减轻，无发热，稍有咳嗽咳痰，饮食睡眠尚可。一般状态良好，生命体征平稳，心脏未见异常，左肺可闻及散在痰鸣音。胸腔闭式引流通畅，引出淡血性液约200ml。切口敷料完整，无异常渗出。术后床头胸片示左肺上叶复张良好，双肺无斑片影，左侧胸腔无积气积液。病情分析：患者手术中顺利完成左肺下叶切除，淋巴结清扫比较彻底。术后引流量不多，肺膨胀尚好，但病人为吸烟者，排痰为重要问题，术前心电图有一定的变化，应注意观察。处置：1、复查血常规，抗炎对症治疗。2、雾化吸入。3、鼓励下床活动，体位排痰。张XX/赵X2007年5月28日术后第3天患者咳嗽，痰不能咳出，无发热，无胸闷气短等不适主诉。血液分析回报血红蛋白115g/L。饮食睡眠良好。一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，淡黄澄清引流液100ml。切口无红肿及异常渗出。处置：1、继续化痰治疗。2、切口检创，更换敷料。3、观察引流性质及量的变化。赵X2007年5月28日 麻醉师术后随访病人术后连续三天访视，意识清，生命体征平稳，无声音嘶哑，无咽喉肿痛，无牙齿脱落，无恶心呕吐，无躁动谵妄。术后镇痛良好。李XX2007年5月30日 王XX主治医师查房记录术后第5天，患者无胸闷、气短等不适主诉。饮食睡眠良好。生命征平稳，一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，波动良好，淡黄澄清引流液30ml/天。切口无红肿及异常渗出，愈合良好。复查术后胸片回报，双肺野清晰，左膈抬高，双肋膈角锐利，无积气与积液。处置：1、继续目前治疗方案。2、拔除胸腔引流管。王XX/赵X2007年6月1日14:00 （补记） 抢救记录患者于13:00咳嗽，痰不能咳出，憋闷。给予吸氧，雾化吸入。患者呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢2030次/分，血压测不清，脉搏微弱。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因100mg.iv、肾上腺素1mg.iv、阿托品1mg.iv，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。心电示波无心律恢复，应用洛贝林3mg.iv间羟胺0.375g.iv，后行利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品1mg心内注射，持续心脏按压，心电示波显示仍为直线，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡，停止抢救。参加抢救人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、李XX护士长、何XX主管护师、关XX护师。记录：赵X2007年6月1日 死亡记录姓名：XXX 入院日期：2007年5月17日性别：男 死亡时间：2007年6月1日13:30年龄：50岁 住院天数：14天入院情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。入院诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌。完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。参加抢救医护人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、李XX护士长、何XX主管护师、关XX护师。死亡原因：1、肺感染2、呼吸、循环衰竭死亡诊断：1、左肺下叶肺癌2、肺感染3、呼吸、循环衰竭赵X死亡病例讨论记录讨论日期：2007年6月2日 14:00讨论地点：胸外科医生办公室主持人：张XX主任医师参加人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、何XX住院医师、关XX住院医师及进修医师、实习医师多名。讨论意见：赵X住院医师（报告病例）：患者XXX 男性 50岁。因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。王XX主治医师：本例患者为50岁男性，因咳嗽，咳脓痰，咯血入院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌。完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利。但患者有长期吸烟史，术后痰液多且咳嗽无力。于2007年6月1日13:00出现痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，经积极抢救无效，临床死亡。病程中给予积极、正确治疗。刘XX副主任医师：有长期吸烟史的肺癌患者术后呼吸道需严格管理，术前进行体位排痰，呼吸功能锻炼，术后鼓励咳痰。特别是该患者术前有咳脓痰及肺感染病史，已经过系统抗炎治疗，并根据痰菌培养结果调整抗生素应用，术前已将肺部炎症控制理想。术后给予积极有效的抗炎、平喘、化痰治疗，患者术后仍有咳痰无力，拟行支气管镜及气管切开吸痰，但患者及患者家属拒绝上述治疗方案。患者术前心电显示心肌缺血。患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，诱发原有心脏疾病发作，导致心跳呼吸停止。肺癌术后患者不但要进行呼吸道管理，如合并心脏疾病需进行心脏保护与心功调整。张XX主任医师：同意以上各位的发言意见。本病例的特点是有长期吸烟史的老年男性，且合并有呼吸道感染与心肌缺血。肺癌的疗原则是以手术为主的综合治疗。肺癌手术适应证为诊断明确的A期及其之前的肺癌患者，且无重要脏器功能不良。根据个体化治疗方案施行癌肿所在的肺叶切除，并行同侧胸腔内各组淋巴结清扫。本病例患者术前心电显示有心肌供血不良，但无心绞痛症状。手术经过顺利，围术期无心肌缺血症状发作。术后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭诱发心脏疾病发作，造成心肺功能衰竭。患者因术后病情变化，加重原有基础疾病发作。对于重大手术患者应注意对患者并发疾病的治疗与管理。本病例术前诊断明确，术前各项检查与准备工作充分，手术经过顺利，围术期患者对病情分析与处理及时，无处理不当，治疗过程中已多次就病情变化向患者家属告之治疗方法与预后，其亲属对治疗无异议。死亡诊断：左肺下叶肺癌B期。死亡原因：呼吸循环功能衰竭。王XX/赵X.