人体解剖学之重要骨性标志

. 一、躯干骨的重要骨性标志：（颈静脉切迹、胸骨角、肋弓、剑突、骶角、骶管裂孔、第7颈椎及胸腰椎棘突、颈动脉结节）。 1、颈静脉切迹：在胸骨柄的上缘，与第2胸椎体平齐。其上方为胸骨上窝。 2、胸骨角：胸骨柄与胸骨体连接处向前的横行突起，自颈静脉切迹向下约两横指处，是重要的骨性标志。胸骨角的两侧接第2肋（软骨），为计数肋和肋间隙的重要标志。后面平对第4胸椎体下缘水平，也是气管杈、主动脉前、后端、心脏上界、食管 第二个狭窄和胸导管左移处的水平；胸骨角平面是上、下纵隔的分界线。 3、肋弓：由第710肋软骨依次相连而成。触摸肝、脾的标志。 4、剑突：胸骨下方的突出，位于两侧肋弓之间，剑突与左侧肋弓的交点处是心包穿刺的常用部位。 5、骶角、骶管裂孔：沿骶正中嵴向下摸到骶管裂孔，在裂孔的两侧科摸到骶角，为骶管麻醉定位标志。 6、第7颈椎棘突：头前俯时，在项下部正中最突出处，为确定椎骨棘突序数的标志之一。 7、颈动脉结节：即第6颈椎横突前结节，位于胸锁乳突肌前缘深处，正对环状软骨平面。平环状软骨，在胸锁乳突肌前缘，以拇指向后压，可将颈总动脉压向颈动脉结节，阻断血流，达到止血的目的。 二、 颅的骨性标志：（枕外隆突、颞骨乳突、颧弓、眉弓、下颌角）。 1、枕外隆突：位于枕部向后最突出的隆起，其深面为窦汇。 2、颞骨乳突：耳廓后方，内部有乳突小房；其根部前缘的前内方有茎乳孔，面神经由此出颅。乳突深面的后半部为乙状窦沟。 3、颧弓：上缘后端即耳廓前方可触知颞浅动脉的搏动；中点上方约4cm处为翼点，内有脑膜中动脉 通过；下方一横指处，有腮腺导管横过咬肌表面。 4、眉弓：眶上缘稍上方的弧形隆起，内部是额窦。 5、下颌角：为下颌支后缘与下颌底转折处，此处骨质较薄，容易骨折。 三、上肢骨的主要骨性标志：（肩峰、肩胛冈、肩胛骨下角、锁骨、肱骨下端的内、外上髁、尺骨鹰嘴、桡尺骨茎突等）。 1、肩峰锁骨外侧端外侧，高耸于肩关节的上方，为肩部的最高点， 是测量上肢长度的定点。 2、肩胛冈两侧肩胛冈内侧端的连线，通过第3胸椎棘突。 3、肩胛骨下角平对第7肋或第7肋间隙，是从后面计数肋骨及肋间隙的重要标志；并相当于第7胸椎棘突高度，可计数椎骨棘突序数。 4、肱骨下端的内、外上髁、尺骨鹰嘴三者在伸肘时，同在一条直线上；而屈肘时，三者连线呈一等腰三角形。 5、尺、桡骨茎突桡骨茎突比尺骨茎突低11.5cm。 6、豌豆骨位于小鱼际的根部，腕部远侧皮纹内侧的突起，其外侧有尺 神经深支到达手掌。 四、 下肢骨的主要骨性标志：（髂嵴、髂结节、髂前上棘、髂后上棘、耻骨结节、耻骨联合、坐骨结节、大转子、胫骨粗隆、胫骨前缘及内侧面、腓骨头、内踝、外踝）。 1、髂嵴、髂结节骨髓采样处，两侧髂嵴最高点连线经过第4腰椎棘突，腰椎穿刺据此定位。 2、髂前上棘、髂后上棘骨盆测量的标志 前面观： 第一颈椎 上腭同一平面 第二颈椎 上腭牙齿咬合面同一平面 第三颈椎 下颌角同一平面 第四颈椎 舌骨同一平面 第五颈椎 甲状软骨同一平面 第六颈椎 环状软骨同一平面 第二胸椎间隙 胸骨颈静脉切迹同一平面 第四胸椎间隙 胸骨角同一平面 第九胸椎 胸骨体剑突关节同一平面 第一腰椎 剑突与脐联线中点同一平面 第三腰椎 下肋缘同一平面 第三腰椎间隙 脐同一平面 第四腰椎 髂骨嵴同一平面 第二骶椎 髂前上棘同一平面 尾骨 耻骨联合同一平面 侧面和背面观： 第七颈椎 颈根部最突出的棘突 第二胸椎 两肩胛骨上角联线中点 第七胸椎 两肩胛骨下角联线中点 第十二胸椎 肩胛骨下角与髂骨嵴联线中点同一平面 第三腰椎 下胸肋缘同一平面 第四腰椎 两髂骨嵴联线中点 脊柱各结构的体表定位和临床应用 一，脊柱各结构的常用体表定位法 (一) 触抹法：此法最方便，最常用，较准确。是利用人体的骨性标志，对脊柱各结构进行触抹而确定其位置。 1，棘突的触抹定位法： (1) 颈椎：常 利用枕外粗隆、C2、C7棘突，来确定颈椎各棘突的位置。 枕外粗隆：粗大，任何人均可准确触抹清。沿此向下，有一凹陷，再向下推摸，可触及一骨突，即为C2棘突。 C2棘突：较大，末端分叉。瘦弱者低头时可见其隆起于项部的上段。任何人也可摸清。可做为颈棘突检查的基点。C2既定，向下推摸，即可触抹清C3棘突。 C7棘突：长而大，多不分叉。低头时，其隆起于项背交界处。也可准确抹清。沿其向上触摸 ，就可确定C6、C5棘突的位置。唯 C4棘突不易抹及。但可从己标出的C3、C5棘突而可推测出其位置约。约有20%的人，C6棘突比C7棘突长。个别人的T1棘突比C7的长。应注意鉴别。 (2) 腰椎棘突： 常利用可准确抹清的双侧髂嵴最高点来定位。L4棘突、或L4.5棘间，正位于双侧髂嵴最高点的连线上。 S1：双侧髂后上棘连线水平，正相当于S1椎体。故S1中嵴也能较准确定位。 故L3、L4、L5棘突就能较准确定位；甚至L2、L1棘突也基本能定位 (3) 胸椎棘突： 当人直立，双上肢自然下垂，双肩胛岗内侧端连线，与 T3棘突平。双侧肩胛骨下角的连线，与 T7棘突平。 因为C7、T3、T7的棘突均能较准确定位，故T1、T2、T3、T4、T5 T6 、T7、T8，甚至T9、T10也能较正确地定位。 2，横突的触抹定位法： (1)颈椎横突的触抹定位： C1横突：位于乳突与下颌角连线中点水平的胸锁乳突肌后缘。 C2横突：位于下颌角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。 C3横突：位于舌骨角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。 C4横突：位于甲状软骨近上缘水平线与同肌后缘的交界处 C5横突：位于甲状软骨水平线与同肌后缘的交界处。 C6横突：位于环状软骨水平线与同肌后缘的交界处。 C7 横突：位于上一横突之下。 也可如此定：均在胸锁乳突肌后缘触抹，自乳突尖始，每隔约1.0-1.5cm，即为一个横突。 (2)胸椎各横突的触抹定位：不易触 抹清。 (3)腰椎各横突的触 抹定位： L3横突：最易触抹。在骶棘外缘与第12肋交界处或稍下即是。 另一方法：医生将拇、食指尽力张开，置于患者的腰肋部，食指的桡侧贴近患者的肋弓，拇指尖所指即为 L3横突尖。 L4、L2横突：既然L3横突可定，其上下即为L2、L4横突。 L5横突：位于髂后上棘的稍外上方。 3，关节突的触抹定位：在棘突的两侧，用力按压时，可触到一系列串珠状骨性隆起，即为关节突。颈腰椎关节突较深，胸椎者较浅，后者较易抹清。 4，椎体：第L3腰椎体平脐。 触抹法定位法，虽简便、实用，但因个体的发育、肥瘦不一，病理变化千差万别，故准确性较差。 (二)比移法：即从个体的X线片上，测量出各结构间的具体数据，再按比例(即将此数据除以X线片的放大或缩小率)，将数据移到人体上，以定出各结构的体表位置。 具体方法如下： 1，颈椎棘突定位：从颈椎侧位片上，可以清楚地测量出该片之C2尖至C7顶尖的距离。而且还可测量出C2棘突尖至C3棘突尖、C3至C4棘突的距离；依次类推，颈椎每个颈椎棘突的位置在一张线侧位片上都能精确地测量出。 而任何人的C2、C7棘突是能准确触抹清楚的。故在人体上其C2、C7间的距离也能测量出。根据下列计算就可精确地标出颈椎各棘突的位置。 如X线上其C2-C7,为15cm.而人体的C2-C7为10cm. 其放大率：15cm/10cm=1.5。 若需知人体C4棘突的位置。则测量 X线上C2-C4为6cm。那么人体上C4棘突,则 应位于人体C2棘突下： 若要确定人体C5的位置。则就测量X线片上C2-C5=7.5cm.那么人体上C2-C5的距离，应为7.5cm/1.5=5cm处。 2，腰椎的棘突定位亦可如此。仅胸椎稍困难点。 再者，利用侧位片，还可粗略估计表皮至黄韧带的深度。以策针刀安全 3，上下关节、横突、椎板间隙、椎板间距的位置，均可在颈、胸、腰段正位X线片上显示出。因而也可测量出其间的数值关系。故亦可用比移法在人体表面标出。 目的：以选取进针刀的安全区 。 在脊柱周围进针刀，有相对安全区、相对危险区、危险区。 如患者颈椎正位片上：C5.6棘间的中点(A)到其右侧的椎板内侧(b)为0.6cm；(A)到关节突关节的外侧缘(c)为2.0cm。假如该片的缩小率为0.5。故该患C5.6棘间的中点到右侧椎板内缘的距离， 即为：A- b=0.6cm/0.5=1.2cm. 中点到关节突外侧缘的距离，为：A-c=2.0cm/0.5=4.0cm. 若D为上下关节突的中点：即为(A-c)-(A-b)X1/2处。即：(4.0cm-1.2cm)X1/2=1.9cm. 故该患者在中点旁1.9cm处(D点)进针，是相对安全的。 亦可用此法选取胸、腰段进针之安全区。 二，脊柱各结构体表定位的应用 (一)用于诊断： 1, 已知棘突位置，就能定棘突间位置： 2，既知棘突间位置，就可定其椎间孔、脊神经根出口处的位置。 3，已知棘突位置，就能定椎体、脊髓节段的位置。 正常成人三者之间的关系以及每一脊神经根的分布、病损区，在体表的节段性分布，见下表及图：如颈椎病： C5脊N根受激压，出现肩、腕以上的上肢外侧痛或麻痛，三角受累最明显，C4、C5棘突及C4-5棘旁压痛明显。影象学异常所见，也应在颈椎相同节段。 C6脊N根受激压，感觉异常部位也为肩及上肢桡侧，但可放射1、2指。肱二头受累重；二头肌反射异常；C5、C6棘突及C5-6棘旁压痛重。影象学异常所见节段同。 C7脊N根、C8脊N根受累时，其症状、体征、影象学异常亦应能相互印证，其诊断才会可靠。不同节段的腰椎间盘突出症，激压不同腰脊神经根，其临床症状、体征、影象学异常所见，三者均应是相互印证的。 但应注意：在胸腰段，由于脊柱与脊髓节段的长度差，较颈段更大。故同是节段性皮肤感觉异常，由脊柱或由脊髓病变所致者，则棘突的压痛部位，与颈段就不同。 如下腹部皮节区，是由 T11-12脊N根支配。此区的感觉异常，若是脊髓病变，则是脊髓T11-12节段。此处相当于T8-9棘突处。应为T8、T9棘突压痛。若脊柱病变致，应为T11、T12棘突压痛。 若小腿前外侧节段性感觉异常：为L5脊N根受激压之表现。若为腰椎间盘突出致，应为L4-5椎间盘突出。则为L4、L5棘突压痛。若为脊髓病变致，则为脊髓L5节段；其对应于T12棘突、L1椎体节。则为T12、L1棘突压痛。 余略。 (二)用于治疗： 1，使选取的进针点准确：如要准确地选取颈椎棘间点：若术前拍一张与手术体位相同的X线片，对每一个患者所选取的棘间点均会很准确。如颈椎手术，术前拍一张过屈侧位片(尤其是在C2、C7棘突顶，做一可显影的记号时)，则若要选取C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、C7-T1之棘间点，均会完全准确。同样，腰椎、胸椎各棘间点的选取，也可准确无误。选点正确，是针刀疗效的基础。 2，使选取的进针点安全：对针刀来说，行脊柱周围软组织松解术，有相对危险区，即脊柱正中的椎板间隙区。也有相对安全区，即椎板和上下关节突所在的骨性区。也有危险区，如颈前区。还有应视为禁区(我个人认为)，如椎管内针刀操作。棘旁点，都选在相对安全区进针。即选取上下关节突及椎板所在的骨性区。如前述的颈椎D点即是。 .