《医疗保险制度》ppt.ppt

医疗保险制度,第一节医疗社会保险概述第二节我国城镇医疗保险制度第三节我国农村合作医疗制度及改革,第一节医疗社会保险概述,一、医疗社会保险的定义与特点（一）定义：指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。,（二）自身特点：1、普通性：面向全体公民2、涉及面广，具有复杂性.3、短期的经常性的保险。,二、医疗社会保险的产生与发展（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲1883年德国疾病和社会保险法1944国际劳工组织（二）发展:1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（NationalHealthService）又称贝弗里奇模式。2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。3、二战后，在亚非拉的发展。,三、医疗社会保险筹资机制（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余（有部分流动储备基金）。（二）筹资来源：（社会共同责任原则）1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助：a、为政府雇员缴纳保险费b、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）c、基金出现赤字时给予补助d、专项税划入基金e、税前列支保险费,（三）筹资方式：1、固定保险费金额2、与工资挂钩工薪税3、与个人收入挂钩4、按地理区域缴纳四、医疗社会保险的给付项目（一）给付原则：（条件：资格+手续+规章）同等待遇，病情需要。,（二）给付项目：医疗服务给付a、治疗性服务b、辅助性服务c、基本药物（处方药和非处方药）（三）发展趋势：a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目c、对药物的范围加强限制。,五、支付方式（一）支付的地位与作用1、三角关系：被保险人社会保险机构医院（医疗行为）2、是医疗费用控制的阀门。（二）支付方式：预付制，后付制。,几种付费方式的比较：1、按服务项目付费，会导致过度医疗服务，提高对介入管理成本2、按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降预防上升，质量下降。3、总额预付制（年度预算）质量下降定额付费（住院日，门诊次数）过渡医疗，分解门诊，质量下降。,4、定额付费（住院日，门诊次数）过渡医疗，分解门诊，质量下降。5、按病种分类付费：疾病分组每组分级分级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。6、工资制：（直接提供医疗服务）服务下降，积极性下降。7、“以资源为基础的相对价值标准”（RBSVS）支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。,六、医疗保险费用分担（个人）方式（一）定额支付（二）扣除保险：（部分自付：起付线或起保线）（三）共付保险：（比例共担当自付比例达到25%时，总费用明显降低）（四）限额保险：（最高支付限额，即封顶线）实行三段通道式,七、医疗保险制度改革的趋势（一）从后付制（病人抵制）转向预付制（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健组织”的兴起费用节省机制1、健康维护组织（HMOS）四种形式由医疗服务提供者发起并组织管理；由私人医疗保险公司组织发起；由大中企业或企业联合体组织发起；由社区团体组织发起2、优惠服务提供者组织（PPOS）,（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化）1、代表国家：新加坡2、优点：a、提高个人责任感b、应对老龄化c、减轻政府负担,第二节我国城镇医疗保险制度,1998年关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定基本框架：一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求1、低水平：基本医疗保障筹资水平：单位6%+个人2%2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗与劳保医疗统一）,二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。三、统帐结合：1、统：住院、大病医疗费（在起付标准与最高支付限额之间由统筹账户支付）2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。,六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。1、待遇不变，原渠道解决：特殊人员（离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人）2、适当照顾：退休人员3、补贴政策4、补充医保：特定行业企业5、代缴：国企下岗职工（由企业再就业服务中心代缴）,主要问题：一、层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。二、医疗费用机制不健全三、配套的医疗改革严重滞后1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。2、药政管理混乱,第三节我国农村合作医疗制度及改革,一、农村合作医疗制度的兴起与发展：合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）（二）建立（农业合作化发展）1955年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”,（三）发展：（人民公社化后：1958）（四）大发展：1966毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社合作办医疗保险的经验。（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，实行家庭联产承包责任制。,二、农村合作医疗的重建与改革（一）重建：1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市1997关于发展和完善农村合作医疗若干意见，掀起了合作医疗的高潮但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率为87.44%。,（二）改革：大病统筹制度1、福利型合作医疗，保小不保大。2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。3、福利风险性合作医疗，经济条件好。4、合作医疗健康保险（综合性）。,