大咯血的内科治疗进展ppt.ppt

大咯血的内科治疗进展,咯血定义,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽排出者。咯血占肺科急诊74，病死率25%50；大咯血占咯血病人5，死亡率7%32,咯血临床分类（目前欠统一分类标准）,小量咯血100ml/d中等量咯血100500ml/d大量咯血500ml/d结合临床：脸色，紫绀，P，R，BP等综合判断咯血威胁生命，可视“大咯血”。,【常见病因与分类】,1.气管、支气管疾患2.肺部疾患,3.心血管疾患,4.全身性疾患,一.按解剖部位分类1.气管、支气管疾患气管的良、恶性肿瘤急慢性支气管炎支气管扩张支气管囊肿支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤,2.肺部疾患肺部炎症（Kiebsieiia杆菌性肺炎）肺结核原发性或转移性肺癌肺脓肿肺吸虫病,肺血吸虫病肺隔离症肺曲菌病肺尘埃沉着病特发性含铁血黄素沉着症肺挫伤,3.心血管疾患肺梗死原发性肺动脉高压肺动静脉瘘急性左心衰竭二尖瓣狭窄心房粘液瘤纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞结节性动脉周围炎,4.全身性疾患血小板减少白血病再生障碍性贫血血友病弥漫性血管内凝血抗凝剂治疗,流行性出血热肺出血型钩端螺旋体病肺出血-肾炎综合征Wegener肉芽肿贝赫切特综合征（白塞病）遗传性毛细血管扩张症子宫内膜异位症,二.按病原学分类,1.感染性疾患结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。2.心血管疾病二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。,3.急性传染病、寄生虫病钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、肺吸虫病、美国线虫病、钩虫病等。4.肿瘤支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。5.血液病6.自身免疫性疾病肺损伤白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征、肉芽肿疾患等。,7.其他肺囊性纤维化、隔离肺、支气管结石症、肺囊肿及肺大泡、子宫内膜异位症、特发性咯血。,89支扩患者可有咯血肺结核咯血的发生率20%9050以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血950支气管腺瘤患者可发生咯血30.6慢支可有咯血50肺脓肿患者有咯血,5可发生大咯血。支气管结石有1/3咯血特发性咯血10%20,几点说明：,文献报道:咯血的疾病有100种肺结核52.9支扩22.7支气管癌6.6肺脓肿3.1其他：心血管疾病结缔组织病传染病绒癌、肺寄生虫病特发性咯血,肺循环供血系统：支气管循环：支气管A、V肺循环：肺A、V大咯血患者中90出血支气管循环10出血肺循环,【发病机理】,咯血的诊断思路,1.确定是否为咯血。2.熟悉咯血的常见病因。3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯血量、全身情况、伴随症状）。4.胸部检查是诊断第二步。5.辅助检查是诊断的重要依据。6.确定有否并发症。,【大咯血诊断及鉴别诊断】,一上呼吸道出血与咯血的鉴别1.口或鼻粘膜有损伤。2.出血为短暂性，与唾液混合。3.检查口腔和鼻咽部（鼻镜、喉镜）,二.咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌等消化性溃疡、肝硬化等症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐血液鲜红色，泡沫状伴有痰液暗红色，伴有食物残渣性状呈碱性呈酸性演变大咯血后常持续痰血数天，呕血停止后无持续痰血咽入多量血液，可见黑便常有黑便，或便血,三全身疾患与肺疾患的鉴别血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症，肺出血肾炎综合征等。四心源性咯血与肺出血的鉴别二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰竭。,【咯血的辅助检查】一血液学检查1.血常规2.凝血机制：出凝血时间凝血酶原时间、血小板计数。3.骨髓检查二痰检查：痰涂片、培养。,三.胸透、胸片四.胸部CT、核磁共振五.纤支镜检查六.选择性支气管动脉造影七.肺动脉造影八.同位素扫描九.其他：心电图、超声心动图、B超检查、生化分析、血气分析、尿液分析、免疫学检查等。,咯血的并发症,窒息肺不张休克心搏骤停其他：肺感染、结核播散、吸入性肺炎、贫血、气胸,大咯血的治疗,一、一般处理1、卧床休息(患侧卧位)、吸O2。2、监测生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。3、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可待因。4、胸部放置冰袋。5、进食易消化饮食。6、保持大便通畅。7、输血。,（一）一般止血药抗纤维蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸，止血环酸增强血小板及毛细血管功能：安络血，止血敏对抗肝素药：鱼精蛋白注射液加强凝血机制：立止血，凝血质，VitK,二、止血治疗,1.抗纤维蛋白溶解的止血药作用机制:激活酶纤维蛋白溶解酶原凝血酶原凝血酶激活酶药物纤维蛋白溶解酶纤维蛋白原纤维蛋白溶解血液凝固,6-氨基己酸46g510G.S250mlivdripBid。抗血纤溶芳酸0.2510G.S250mlivdrip12次/日。止血环酸0.255G.S250mlivdrip。抑肽酶（抑制纤溶酶、血浆血管舒缓素活性）10万u+5GS250ml静滴，2次/d,用法：,2.增强血小板及毛细血管功能药,安络血10mg肌注2次/日;止血敏0.250.755G.S500mlivdrip1次/日。,鱼精蛋白注射液与肝素结合使用使其失去抗凝作用促使凝血活酶凝血酶，加速凝血止血作用,3.对抗肝素作用的药物,鱼精蛋白注射液50mg5G.S40mliv12次/日。,立止血12kuim或iv，1-2次/d凝血质7.515mgim，1次/dVitK32-4mg，肌注，1-2次/dVitK110mg肌注，静注，1-2次/d仙鹤草素10mg，肌注，1-2次/d凝血酶2000uN.S5ml雾化吸入,4.加强凝血机制的药物,（二）作用于血管药物1.脑垂体后叶素有强烈的血管收缩作用。iv35生效，维持2030。用法:105GS40mliv慢10205GS500ml静滴必要8h后重复；大出血停止后5105GS250ml静滴Bid3天。,2.血管扩张药降低A压及肺楔压，减少肺血流量，全身血管阻力，肺血管床流向肢体起“内放血”作用。受体阻滞剂，抗胆碱能药。,酚妥拉明510mg25GS40mliv1020mg5GS500ml静滴qd57天氯丙嗪10mgimq46h或15mgimq4h3天,(1)受体阻滞剂,阿托品0.51mgimq8h23天阿托品1mgim心痛定10mgp.o东莨菪碱0.3mgimq2h3次654-210mgim消心痛10mgp.o,(2)抗胆碱能药,（3）催产素扩张V及周围小A，回心血量肺A压51010GS20mliv慢！101510GS500ml静滴总量4050/日。,（4）普鲁卡因抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，减少肺血量降低肺A压。50mg5GS40mliv（皮试）300mg5GS500ml静滴qd总量1g/d（皮试）,（5）硝酸甘油510mg+5GS250500ml静滴，1次/d（6）硝普钠50mg+5GS500ml静滴(710gtt/min),（7）硝苯吡啶（心痛定）小咯血用10mg，中、大咯血用20mg，舌下含服q6h7天。（8）硝酸异山梨醇酯（消心痛）缓释片2040mg/天714天,（9）脑益嗪对儿茶酚胺等递质调节性抑制，对小动脉平滑肌直接松驰作用。50mgBidp.o或100mgBidp.o7天,3、肾上腺皮质激素,(1)非特异性抗炎,抗休克,抗过敏(2)稳定细胞膜,减轻局部炎症反应(3)降低毛细血管通透性(4)增强心肌收缩力,增加心排血量,降低肺A压,用法:氢可100200mg/天或氟美松1020mg/天加入5G.S静滴.常与其他止血药联用。,（三）其他药物1.灭滴灵促凝血,对抗肝素作用0.5100ml静滴Bid35天后改p.o2.西米替丁阻断H2受体,拮抗组织胺的扩血管作用。0.8+5GS500ml，静滴，1次/d,3.速尿增加尿量，浓缩血中凝血因子浓度。促进肾素释放。血管紧张素内皮素血管收缩。速尿2040mgiv，3060可重复一次,4.10高渗盐水20mliv，qdBid改变晶体渗透压反射性引起垂体释放抗利尿素而止血。5.生长抑素:奥曲肽200g+5GS500ml静滴2025gtt/min12次/d，用3天施他宁250g+5GS250ml静滴,收缩内脏血管，减少内脏血流量。,6.中药:云南白药0.5Tid三七粉1.5Tid,（四）联合用药1.垂体后叶素联合用药酚妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸、654-2、普鲁卡因。2.酚妥拉明联合用药普鲁卡因：第13天酚妥拉明1020mg+5GS250500ml静滴，第46天普鲁卡因300450mg+5GS250ml,静滴。,凝血酶经纤支镜吸引管直接注入10002000u凝血酶510ml于出血部位支气管后，数分钟后抽吸，再注入庆大霉素2-4万u。凝血酶20004000u+生理盐水3ml雾化吸入，2次/d。,3.654-2联合用药氯丙嗪12.525mg+5GS20mg静注654-210mg，静注消心痛10mg，3次/d，口服4.阿托品与心痛定阿托品1mg肌注心痛定10mg，3次/d，口服5.止血敏与止血芳酸或维生素K并用6.6-氨基已酸与氢化可的松,注意事项1.应用止血药一般无严格规定，可酌情交替使用，增强疗效。2.抗纤溶止血药作用：止血环酸止血芳酸6-氨基已酸6-氨基已酸(EACA)，垂体后叶素不与止血敏合用EACA不可静注，一般静滴。抑肽酶口服不吸收，静注时先用1万u，观察10min，无反应方可继续使用。,3.增强血小板功能药：止血敏静注，快可发生休克。4.抗肝素药：鱼精蛋白仅供静注，静滴，用药后查凝血功能，连用3天。5.加强凝血作用药：凝血酶雾化吸入或经纤支镜局部灌注，严禁注射。立止血12ku/d，3天。凝血质7.515mg/次，肌注，不可静注。,（五）支气管动脉造影及栓塞（介入治疗）选择性支气管动脉造影，向病变血管内注入可吸收的明胶海绵碎片作栓塞治疗（带有监视器的X线下进行）。,1：2000肾上腺素24ml；立止血12单位；去甲肾上腺素0.30.5ml;麻黄素30mg。,（六）经纤支镜止血1.激光纤支镜凝固止血2.病灶局部注入止血药,3、气囊堵塞法(气囊充气压迫止血)经纤支镜查明出血部位，将导管(Fogarty)导至出血叶段，注入气体或生理盐水压迫，止血24h后放气（液），数小时不再出血者拔除导管。,三、大咯血窒息抢救措施1.体位引流2.保持呼吸道通畅粗导管伸入，吸引器负压吸净血块。3.气管插管、气管切开、辅助呼吸4.加压吸氧：高浓度5L/min,5.迅速建立输液通道，补充血容量。6.及时给呼吸兴奋剂，止血剂。7.绝对卧床，监测生命征、血气、心电图。,8.镇静、解除喉痉挛安定、氯丙嗪、阿托品9.抗休克，纠正酸中毒10.心肺复苏，防止肺水肿11.抗感染,大咯血的治疗止血垂体后叶素、凝血酶血管扩张剂（酚妥拉明，654-2等）反复咯血并肺不张原因不明纤支镜病变局限，反复发作手术病变广泛，不能手术择期支气管动脉栓塞术,小结,