申请设置医疗机构告知承诺书 .docx

申请设置医疗机构告知承诺书 1.设置医疗机构申请书范本根据医疗机构管理条例及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码： （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况： （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备： （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备： （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： （十三）拟设医疗机构的投资预算： （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。规定提交的选址报告包括以下内容： （一）选址的依据： （二）选址所在地区的环境和公用设施情况： （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： （四）占地和建筑面积：两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。请采纳答案，支持我一下。2.设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。根据医疗机构管理条例及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码： （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况： （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备： （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备： （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： （十三）拟设医疗机构的投资预算： （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。规定提交的选址报告包括以下内容： （一）选址的依据： （二）选址所在地区的环境和公用设施情况： （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： （四）占地和建筑面积：两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。4.申请设置村卫生所申请书根据医疗机构管理条例及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码： （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况： （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备： （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备： （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： （十三）拟设医疗机构的投资预算： （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。规定提交的选址报告包括以下内容： （一）选址的依据： （二）选址所在地区的环境和公用设施情况： （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： （四）占地和建筑面积： 两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。5.申请设置医疗机构,应当提交以下哪些文件举办者应当向登记管理机关提交条例第九条规定的文件材料，即： 登记申请书； 业务主管单位的批准文件； 场所使用权证明； 验资报告； 拟任负责人的基本情况、身份证明； 章程草案。登记申请书应当包括：举办者单位名称或申请人姓名； 拟任法定代表人或单位负责人的基本情况；住所情况；开办资金情况；申请登记理由等。业务主管单位的批准文件，应当包括对举办者章程草案、资金情况（特别是资产的非国有性）、拟任法定代表人或单位负责人基本情况、从业人员资格、场所设备、组织机构等内容的审查结论。活动场所须有产权证明或一年期以上的使用权证明。验资报告应由会计师事务所或其他有验资资格的机构出具。拟任法定代表人或单位负责人的基本情况应当包括姓名、性别、民族、年龄、目前人事关系所在单位以及个人简历。拟任法定代表人或负责人的身份证明为身份证复印件，登记管理机关认为必要时，可验证身份证原件。对合伙制的民办非企业单位，拟任单位负责人是指所有合伙人。民办非企业单位的章程草案应当符合条例规定，要具备条例所规定的要素，并在其章程草案中载明该单位的盈利不得分配，解体时财产不得私分。6.设置医疗机构申请书医疗机构管理条例对此有明确规定： 第九条 单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。第十条 申请设置医疗机构，应当提交下列文件； （一） 设置申请书 （二） 设置可行性研究报告； （三） 选址报告和建筑设计平面图。第十一条 单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请： （一） 不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。（二） 床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申请。第十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。第十三条 国家统一规划的医疗机构设置，由国务院卫生行政部门决定。第十四条 机关、企业和事业单位按照国家医疗机构基本标准设置为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），报所在地的县级人民政府卫生行政部门备案。第三章 登 记 第十五条 医疗机构执业，必须进行登记，领取医疗机构执业许可证。第十六条 申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件： （一） 有设置医疗机构的批准书； （二） 符合医疗机构的基本标准； （三） 有适合的名称、组织机构和场所； （四） 有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员； （五） 有相应的规章制度； （六） 能够独立承担民事责任。第十七条 医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。按照本条例第十三条规定设置的医疗机构的执业登记，由所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门办理。机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室）的执业登记，由所在地的县级人民政府卫生行政部门办理。1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。3. 最后说明已满足申请条件，望批准。以下举例说明：关于*医院药店申请为*市医疗保险定点的请示*医保中心（劳动局）：*药店成立于*年，现有。.（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）*具备以下优势（单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使*医院有机会为*市的医疗保险事业尽一份力。落款 时间8.医疗机构执业许可证申请书医疗机构执业许可证办理 事项名称：医疗机构执业许可证办理事项类型：承诺件承诺时限：*个工作日法定时限：*个工作日办理窗口：县卫生局医政股办理条件：（1）有设置医疗机构批准书；（2）符合医疗机构的基本标准；（3）有适合的名称、组织机构和场所；（4）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业技术人员；（5）有相应的规章制度；（6）能够独立承担民事责任。收费标准：办理依据：医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、甘肃省实施医疗机构管理条例办法办事步骤：1、申请人向县卫生局提交设置医疗机构申请；2、县卫生局对所提交的材料进行审核，符合医疗机构设置规划发给设置医疗机构批准书；3、申请人持设置医疗机构批准书进行筹建；4、县卫生局按照医疗机构设置标准进行验收，合格者，发给医疗机构执业许可证。提交材料：1、设置申请书； 2、设置可行性研究报告；3、选址报告和建筑设计平面图；4、拟聘用专业技术人员的有效身份证原件、复印件；5、拟聘用专业技术人员的执业资格证书；6、县级以上医疗机构出具的体检表；备注：1、乡镇中心卫生院、城镇个体诊所医疗机构执业许可证由市卫生局办理。2、换发医疗机构执业许可证应在执业期满60天向原发证机关申请换发医疗机构执业许可证。提交资料同上。