市工伤保险协议管理汇报(1)

*市工伤保险协议管理情况汇报*市工伤保险工作受到市委市政府的高度重视，工伤保险实行了市级统筹，并按照工伤保险条例和相关政策规定，统一业务经办流程，对工伤医疗机构、工伤康复机构、辅助器具配置机构实行协议管理。现将服务机构协议管理情况汇报如下：一、服务机构基本情况1、工伤医疗机构*市目前有定点工伤医疗医院*家，包括一级医院*家，二级医院*家，三级医院2家，并根据专业特点确立了精神病、烧伤、尘肺三家专科医定点院。由于*区域面积大，用工单位分散，特别是煤矿企业地处偏僻，对定点医疗机构合理布局，在全市五区一县均设立定点服务机构，最大程度地保证了工伤职工的医疗服务。2、工伤康复机构目前经省人力资源与社会保障厅审批的市级工伤康复定点机构1家，协议承担康复工作。与两家省级工伤康复机构的服务协议正在协商中，将于近期签订服务协议。3、辅助器具配置机构从200*年起，与省人社厅公布的定点配置机构*分公司及*省民政厅假肢厂进行协议合作。二、服务协议管理情况 1、工伤医疗协议管理依据工伤保险条例的要求分别与16家医疗机构签定了工伤保险定点医疗机构服务协议书。协议内容共六章四十条，包含总则三条、定点医院组织管理八条、工伤医疗管理十五条、工伤医疗费结算三条、定点医疗机构责任四条、附则七条。协议主要内容包括定点医疗机构必须建立工伤保险医疗管理机构和规章制度、工伤保险政策宣传、服务管理及处罚措施、规范医务人员的医疗行为、保证工伤职工的医疗保险待遇、医疗机构费用结算的时间、程序、违约责任等方面。2、工伤康复协议管理在省厅的工伤康复协议范本的基础上，结合*省工伤康复结算办法，与*市定点康复机构*医院签订了工伤康复服务协议。工伤康复服务协议共5章二十五条，从康复管理、档案管理、费用结算等方面对工伤康复工作进行规范。3、辅助器具协议管理按照省厅*省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行），与辅助器具定点机构签订服务协议，协议总共23条，从辅助器具配置机构服务制度建设，到工伤职工配置器具过程中的技术服务、安全培训、售后服务，费用结算，违约责任等进行约定，规范管理。三、服务协议的监督考核为了科学地考核定点服务机构的工服务和管理质量，根据国家有关规定，制定了*市工伤保险协议机构工伤服务与管理质量考核办法。办法规定工伤协议服务考核实行百分制。工伤职工评分占40%，依据工伤保险服务满意度问卷调查表及其评分标准进行评分。调查表主要涉及服务态度、目录外药品、医疗费用清单、医疗收费五个方面内容。 管理机构评分占60%，依据定点机构工伤协议服务质量考核指标和评分标准进行评分，其内容主要为工伤医疗、康复、器具配置组织管理工作、执行工伤保险政策情况、工伤基金费用使用三大块19小项内容。在年度考核之前因严重违反工伤保险有关政策规定的，将被暂停或取消工伤保险协议服务机构资格的，不参加当年度的工伤保险服务质量考核，协议终止。根据工伤医疗机构协议管理的经验，又制定了*市工伤康复服务和管理质量考核办法、*市工伤康复服务满意度问卷调查表、*市工伤康复服务满意度问卷调查表评分标准、*市工伤康复机构服务和管理质量考核指标和评分标准，对工伤康复服务管理工作进一步细化。通过对康复人员康复药品费用比例药品费用比例、目录外药品费用比例、大型检查治疗项目费用比例、年度康复自费率等指标的控制，有效地维护了基金安全。四、工伤保险协议管理存在问题和建议1、工伤认定前工伤医疗管理薄弱由于工伤认定前参保单位垫付工伤医疗费用，而参保单位与定点医疗机构之间无约束机制，加之医务人员的传统工伤治疗观念，在参保单位报销垫付的费用时，在定点医院出具的费用清单和病历资料中出现很多违规情况，例如超标准收费、分解收费、搭车开药、搭车检查、挂床治疗以及工伤医疗“三个目录”以外的费用。在费用审核时按照工伤保险的规定这些费用不能支付，造成参保单位垫付的医疗费用有相当部分不能报销，甚至有个别不能支付比例高达50%。这种情况造成参保单位有很大不满，他们认为既然已经参加工伤保险，且按规定到工伤定点医院治疗，结果仍有很多医疗费用由单位承担，导致参保单位与定点医疗机构、工伤保险管理部门之间产生矛盾，影响了用人单位参加工伤保险的积极性。建议在协议中明确在参保单位垫付费用的工伤医疗期间，加强特殊药品、贵重材料、大型检查项目的审批监管，对事实清楚的生产性事故中的工伤职工先期实行定点医院挂账治疗，待工伤认定后进入信息系统结算，减少参保单位垫付资金。2、工伤医疗（康复）中医患双方存在互利行为长期以来，工伤事故的工伤职工存在优待心理，工伤职工的需求较高，总希望用最好的药，享受最好待遇，要求超标准治疗。另外医疗（康复）机构为了创收，在工伤医疗的过程中最大程度的满足工伤职工的要求，将可以在门诊治疗的，安排住院；延长工伤职工的住院时间；使用价格昂贵的药品作为首选；采用大型检查和多次重复检查等现象屡见不鲜，以满足各自的利益需求。建议加强协议管理，开展对医疗（康复）机构的医疗过程的实时监控；建立巡查制度，现场核查工伤人员数量、治疗进展、服务管理，对存在的问题及时制止；加大宣传力度，向医务人员及工伤职工宣传工伤保险相关政策。3、工伤保险配套政策不完善国家尚未出台工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准，医疗机构在抢救治疗工伤职工过程中无法掌握尺度，而且工伤保险条例对工伤医疗费用报销没有具体规定，导致管理部门审核报销时难以把握。建议尽快完善工伤保险相关配套政策，规范工伤保险服务机构的管理。4、辅助器具配置项目需要优化工伤职工因伤致残后需要配置的辅助器具项目，目前存在两大类，长期必须使用的和康复过程中一次性使用的。对于一次性使用的器具往往工伤职工在前期治疗过程中就要使用，由于工伤认定的滞后及申报程序的限制会影响到工伤职工对辅助器具的及时使用。建议对配置项目进行优化，对康复过程中使用的一次性器具作为医用耗材进行管理，将长期协助伤残职工改善功能的器具作为辅助器具管理项目。*市工伤生育保险管理中心二0一二年七月十七日