体位引流(2018.4.13)

体位引流【典型病例】病例一：患者xxx,男性, 45岁,发热,咳大量脓痰,入院诊断“右下肺脓肿”,遵医嘱给予体位引流。病例二：患者xxx,女性,54岁,反复咳嗽,咳大量脓臭痰,痰中带血,入院诊断“支气管扩张”,遵医嘱给予体位引流。【操作流程及评分标准】程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)仪表仪表端庄、着装整洁、符合职业要求11核对双人核对医嘱单与治疗单12评估患者:病情、年龄、意识、生命体征、肺内分泌物潴留部位、进食情况13操作部位: 胸背部有无伤口,皮肤有无破损、炎症及出血点22心理状态:情绪反应、心理需求31合作程度:患者和(或)家属对此项操作的认识及配合程度41环境:安静、整洁、光线充足51操作前准备护士:洗手、戴口罩12口述或不规范视同未用物治疗车上层: 治疗单、大软枕数个、听诊器、纸巾治疗车下层:医用废物收集袋、生活废物收集袋患者自备:漱口杯、漱口水、痰杯23缺一项-0.5患者: 根据病情取合适体位33操作过程携用物至床旁,查对患者及腕带信息(2个以上查对点),告知患者,取得合作13依据患者胸片结果及肺部听诊情况,确定痰液潴留部位22根据痰液潴留部位,协助患者取合适引流体位痰液位于右肺上叶协助患者取坐位,左肩背部靠于床头,并垫一软枕,双腿34程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)操作过程屈曲痰液位于左肺上叶尖端肺段协助患者坐于床边,双腿下垂44患者双腿上垫一软枕,双上肢自然放于枕上,并保持上身向右前倾54痰液位于右肺中叶协助患者取仰卧位,左侧背部垫一软枕,使右侧背部与床面成4564痰液位于左肺上叶前面肺段协助患者取仰卧位,右侧背都垫一软枕，使左侧背部与床面成4574痰液位于右肺下叶协助患者取俯卧位,左侧胸部垫一软枕,使右侧胸部与床面成306084腹部垫两个软枕,使患者处于头低位93口述:头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和患者状况不稳定者,不宜采用头低位进行体位引流102痰液位于左肺下叶协助患者取俯卧位,右侧胸部垫一软枕,使左侧胸部与床面成3060114腹部垫两个软枕,使患者处于头低位123口述:嘱患者保持引流体位至少五分钟133将痰杯置于患者颌下,收集排出的痰液143告知患者间歇做腹式呼吸后用力咳嗽153用手叩拍患侧胸、背部163边操作边口述:自下而上,由外向内173痰液收集完毕,撤去痰杯,协助患者漱口,用纸巾擦净口周183整理床单位,根据病情协助患者取合适体位192再次核对治疗单、患者及腕带信息(2个以上查对点)203操作后处理用物:依据消毒技术规范和医疗废物管理条例做相应处理12护士:洗手22口述或不规范视同未做记录在治疗单上打钩、记录时间、签全名31在体温单相应栏目记录引流量效果评价正确查对无误13操作规范熟练、安全有效23床单、被服无污染33沟通良好,体现人文关怀42建议时间 8分钟51【相关知识】(一)概念体位引流是一项辅助患者痰液排出的护理技术,它是根据患者肺部病变部位,将其安置于适当的体位,从而利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。(二)目的1.有助于排除不同肺叶部位的积痰。2.有助于提高患者的血氧饱和度。3.改善呼吸肌力和效力产生咳嗽反射。(三)适应证1.慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等有大量痰液而排痰不畅者。2.用力呼气受限(如COPD、肺纤维化)而无力排出分泌物的患者急性感染时。(四)禁忌证1.呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者。2.近12周内有大咳血、急性心肌梗死、脑出血、肺动脉栓塞者。3.严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。4.患有活动性肺结核、胸肋骨骨折、气胸者。（五)注意事项1.操作前向患者解释引流目的,监测生命体征和肺部听诊情况,行X线胸片检查,明确病变部位。2.引流宜在餐前1小时进行,避免引流诱发呕吐。3.引流的体位不宜刻板进行,应采用病人能够接受而又易于排痰的体位。4.指导患者有效咳嗽、咳痰,无力咳嗽时辅以背部叩击等措施,提高引流效果。5.体位引流的时间可以每次510分钟逐渐延长至1530分钟,每23次。6.头部外伤、胸部创伤和患者状况不稳定者,不宜采用头低位进行引流。7.观察患者反应,如有面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难、出汗、体力不支及咯血等异常表现,应立即停止引流,并协助医生处理。8.每日痰量少于30ml时,可考虑停止体位引流。脓液较多且身体衰弱者进行体位引流时,应提高警惕,以防大量脓痰突然排出,造成窒息。9.进行体位引流前,可遵医嘱使用支气管扩张药、祛痰药,以减少支气管痉孪、支气管壁水肿和痰液的黏稠度。病变位于不同部位时,先从病变严重或积痰较多的部位开始,然后再引流另一部位。(六)健康教育1.体位引流前,指导患者戒烟、酒。2.指导患者练习深呼吸,采取有效的咳嗽、咳痰,进行有效体位引流排痰。3.教会患者及家属识别病情变化的征象,发现现异常及时告知医务人员。（七)知识链接1.腹式呼吸:患者可取立位、平卧位或半卧位,两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，隔肌最大程度下降,腹肌松弛,腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出,腹肌收缩,膈肌松弛,膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体体排出，手感到腹部下降。2.胸部叫击：将手指并拢,手指弯曲呈杯状,利用腕部的力量,以快速频率扣拍胸部。叩拍时产生的压缩空气释放机械能,通过胸壁传导至肺部。理论上,传导至肺部的能量能够促进黏附于气管壁的痰液有所松动,并有利于分泌物向外移动。胸部叩击的方向:自下而上、自外向内，注意事项:对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的高龄患者,胸部叩击为相对禁忌。4