Andrews六要素

回归Andrews口颌面协调六要素在侧貌美学中的应用张珂综述白丁审校（四川大学华西口腔医院正畸科四川成都610041） 摘要传统正畸治疗过于关注是否达到中性咬合关系这个目标，而对于是否能获得协调美观的软组织侧貌则很难预测。Andrews提出了口颌面协调六要素，通过使用面部外标志进行诊断，可以最大化协调口腔与颌面部关系，获得美学上的最佳治疗结果，并有利于保持口腔长期健康稳定。Andrews口颌面协调六要素的提出基于公认的口颌面协调的牙齿、颌骨的位置及关系，适用于各种种族、年龄、性别的患者。关键词Andrews口颌面协调的六要素；软组织侧貌；美学中图分类号R783.5文献标志码Adoi10.3969/j.issn.1673-5749.2010.02.031 20世纪初正畸医生最原始的治疗选择仅限于拔牙或不拔牙，治疗目的仅限于获得功能和稳定牙列。由于技术限制，软组织美学未被纳入治疗目标。随着整形外科和头面部手术技术的进步，面部美与协调被引入治疗目标。尽管国外哲学家认为“美存在于观察者心中，每个人对美的看法都不同”，中国古语中也有“情人眼里出西施”的说法，但是由面部的整体几何特征所带来的美感却是人类共通的1。 患者寻求正畸治疗的主要目的之一就是追求面部的美观，但如果面部美的定义包括头面部所有的解剖学构造，那么将无法定义什么是面部美甚至什么是面部协调2。比如，Ricketts3对颜面部“黄金比例”进行了很多研究，并试图将其纳入现代正畸的正常值之一，但是这种观点在科学上仍未被证实。Davis等4甚至驳斥了这种观点，认为没有证据能够证明黄金比例或近似黄金比例是面部的理想比例。另有实验证实，黄金比例不适用于前牙大小的美观协调5。Langlois等6研究证实，平均的面容（符合面部测量数值平均值的面容）较富吸引力，但是Perrett等7却发现平均面容不如富有个性美的面容具有吸引力。Moss等1发现专业模特，即公认的面部美丽的代表，其女性的面部较平均值更窄，唇和颊部较平均值更凸，而男性的面部较平均值更宽，鼻、唇、颊和颏部较平均值更凸。丰满的面容比平直的更有吸引力。Peck等8甚至提出，美的标准不应被局限为一种固定的面部轮廓，应该随时代改变而调整。面部美的定义如此广泛、复杂和不精确，意味着正畸医生的治疗目标同样难以界定。然而，Andrews认为若是把口颌面部的美和协调限定在正畸医生有权作出诊断的范围内，包括牙齿、颌骨及其支持的软组织，那么口颌面部的协调就可以定义了。 传统的诊断技术使用X线头影测量内部标志点、面、角来达到诊断和确定治疗计划的目的，但内部标志点的位置与口颌面美观却没有必然关系。2000年时，Andrews9提出口颌面协调六个要素，使用X线头影测量外部标志点、面、角来达到诊断和确定治疗计划的目的。他认为，使用面部外标记点作为标志点来诊断以达到口颌面部协调关系，这种协调对每个患者都是独一无二的，也就可以获得美学上的最佳治疗结果。这六个要素对口颌面协调的重要性，相当于正常的六个关键对口腔协调的重要意义。1.Andrews口颌面部协调六要素1.1要素牙弓形态和长度牙弓形态的治疗目标如下。1）矢状截面观：所有牙长轴的根部位于基骨中央，牙冠有适当倾斜度以达到良好咬合关系。2）颊面观：中心轴线（指通过所有牙FA（facial-axis）点，即冠中心点的一条假想线，代表了牙弓的形态，深度02.5mm。3）面观：下颌中心轴线与WALA嵴（指紧贴下颌膜龈联合稍上方的软组织带，基本在牙齿旋转中心水平面上）有近似的特定距离，中切牙为0.1mm，侧切牙为0.3mm，尖牙为0.6mm，第一前磨牙为0.8mm，第二前磨牙为1.3mm，第一磨牙为2.0mm，第二磨牙为2.2mm。以下牙弓为基准，上牙弓与之匹配。牙弓长度的治疗目标：中心轴线长度与牙弓内所有牙齿近远中直径之和一致。1.2要素颌骨前后向位置关系颌骨前后向位置关系的治疗目标：在上下牙弓满足要素的前提下，上颌中切牙FA点落在GALL线（指一条与头部冠状面平行且代表了上颌理想前界的线，当前额倾斜度小于等于7，此线通过前额临床中心点；当前额倾斜度大于7，此线位于前额临床中心点前方，每增大1，此线越靠前0.6mm，但最前不超过眉间点）上，下颌切牙与上颌切牙形成良好的咬合接触关系。1.3要素颌骨水平向位置关系颌骨水平向位置关系的治疗目标：在上下牙弓满足要素的前提下，上颌基骨宽度与下颌相协调。以下颌第一磨牙FA点之间的距离，作为下颌基骨宽度，上颌比下颌宽24mm。1.4要素颌骨垂直向位置关系颌骨垂直向位置关系的治疗目标如下。1）上颌前部：上中切牙FA点与下颌姿势位时的上唇下缘在同一水平面上。2）下颌前部：下颌牙满足要素的前提下，下中切牙FA点与硬组织颏下点间距离近似为1X/2（X=眉间点和鼻下点距离）。3）上颌后部：下颌闭合状态下，无后牙开时，鼻下点与软组织颏下点的距离近似于眉间点到鼻下点，外耳道与软组织下颌角点的距离。4）下颌后部：下颌升支高度即髁突上界与硬组织下颌角点的距离。1.5要素颏部突度颏部突度的治疗目标：颏隆突点落在Will平面上，即下切牙满足要素的前提下，过下切牙FA点，垂直于功能平面的面。1.6要素咬合关系咬合关系的治疗目标为上下牙列满足理想的六个关键10，即磨牙关系正常、合适的冠倾斜度、合适的冠转矩、曲线较平直、牙列间无旋转和牙列间无间隙。标志点/线指解剖学上的点或线，与处于理想位置的牙或颌骨有独特的恰当的美学和位置关系，作为测量牙或颌骨位置的基准。Andrews口颌面部协调六要素中的标志点/线包括：WALA嵴、平面、中心轴线、牙弓周径线、GALL线及Will平面等。参考点/线指代表牙或颌骨位置的解剖学的点或线，用于测量与标志点/线的位置关系。Andrews口颌面部协调六要素中的标志点/线包括：FA点、中心轴线、硬组织颏下点、硬组织下颌角点及硬组织颏前点等。标志点/线与参考点/线并非完全不同的概念，在不同的要素里应用不同的标志点/线和参考点/线，有些点/线可以既是标志点/线，在另一要素里又可以作为参考点/线。2.Andrews口颌面部协调六要素的临床诊断方法颌骨前后向位置关系，即要素是软组织侧貌美的诊断和评价中最重要的因素。对于初诊的患者，其软组织侧貌应重点检查和记录一个点和两个距离11。2.1FFA点FFA点即前额中心点，它是侧面观察临床前额的中点，与面部的关系较与头皮的关系更紧密。临床前额与解剖前额的概念并不完全相同，决定因素在于前额的形态、解剖高度和临床高度。1）前额的形态：让患者坐直，背部不接触椅背，医生弯腰或是调高患者座椅使医生与患者头部位于相同高度。医生用手将患者头发固定，使患者的前额完全暴露，从侧面观察发际点到眉间点之间，前额的形态有直形、圆形和角形3种。发际线没有后缩的患者很容易找到，发际线后缩者，嘱患者皱眉，出现皱纹的前额皮肤和没有皱纹的头皮之间的分界线，就作为发际点。2）前额的解剖高度：使用毫米尺测量患者发际点和眉间点的距离，记为患者的前额解剖高度。3）前额的临床高度：对于直形前额的患者，临床前额和解剖前额高度是相同的。而圆形和角形前额的患者，临床前额高度指的是额上点和眉间点的距离。圆形前额患者的额上点是指额部侧面上，与面部的关系较与头皮更密切的一点；角形前额患者的额上点就是角形的尖。FFA点在直形前额中，就是发际点和眉间点的中点；在角形和圆形前额中，则是额上点和眉间点的中点。需要指出的是，圆形前额的FFA定点具有一定的主观性。2.2FALL线与DALL线距离FALL线指过FFA点与冠状面平行的线，作为前额的前界限；DALL线指过上中切牙FA点与冠状面平行的线，作为牙列的前界限。同样让患者坐直，背部不接触椅背，医生弯腰或是调高患者座椅使医生与患者头部位于相同高度。医生用1只手将患者头发固定并使患者头部保持竖直，将食指按在FFA点上，让患者笑致上颌切牙完全暴露，测量并记录FALL线与DALL线间距离。2.3姿势位时上唇下缘与上中切牙FA点的垂直距离唇处于姿势位时，用口镜轻轻牵开上唇，确定上中切牙FA点，再判断并记录上唇下缘与上中切牙FA点的垂直距离。根据要素的治疗目标进行诊断，在上下牙弓满足要素的前提下，使上颌中切牙FA点落在GALL线上。当前额倾斜度小于等于7，GALL线与FALL线重合；当前额倾斜度大于7，GALL线位于FALL线前方，每增大1，GALL线越靠前0.6mm但最前不超过眉间点。3Andrews口颌面部协调六要素对传统诊断方法的改进3.1采用外标志点，与面部美观有直接的联系所有传统的头影测量方法都采用了内部标志点和参考点，但这200多种方法的产生本身也就表明了没有1种方法是切实有效的。Andrews认为只要是使用内部标志点的方法都是不完善的，根本原因在于它们采用了Angle治疗标准的分类方法。Angle分类的缺点在于：1）上颌磨牙的位置并非恒定可靠；2）忽略了牙弓长度的偏差；3）未考虑颌骨间的位置关系；4）只关注前后向一维关系，未考虑颊舌和垂直向关系；5）简单地认为只要牙齿排列整齐，上下牙列达中性关系，所有的问题就都解决了。然而，内部的标志点与颜面的美丽与否缺乏直观的视觉关联。内部标志点所得的测量值正常，并不意味着外部颜面的美观。Burstone12发现覆盖在牙和骨上的软组织厚度差异极大，甚至大于牙和骨在位置和大小上的差异。由于整个社会才是颜面美与协调治疗效果的最终评判者，Andrews采用外部标志点，与社会的审美角度一致，方能达到软组织的平衡与协调13。3.2标志点/每个患者都是唯一的传统地依照内部标志点，所定的治疗目标并非对每个患者都独特而准确13。治疗目标主要基于研究者从一系列被认为是“美丽的脸”的照片进行测量，求平均值而得出的，对每个人并不适用也不准确。试想在当今社会，谁会希望自己的治疗目标仅仅是个“平均”2？同时，这些标志点的范围太宽，不同的正畸医生对每个标志点的定位不同。正畸医生必须对口颌面复合体的6个方面，即牙弓、三向颌位（前后向、颊舌向和垂直向）、颏部凸度及咬合作出诊断，而一个患者的每个方面的诊断，正畸医生都可以给出14mm的范围，也就是说，正畸医生对一个患者的诊断可以产生14至146种可能的治疗目标。而Andrews的要素范围则固定得多，即使是对于圆形前额FFA点的判断具有一定的主观性，研究表明绝大多数人的判断点仍在1.5mm范围内14，这个范围也较传统方法所得的范围小得多了。3.3关注于口颌面部三维空间的协调Andrews口颌面部协调六要素不仅关注前后向的一维关系，同时也关注口颌面复合体的6个方面的三维关系。Spyropoulos等15使用Andrews和Ricketts诊断技术进行软组织侧貌预测的比较，他选择了25个病例，分别模拟出了采用Ricketts和Andrews诊断技术所获得的软组织侧貌治疗结果，运用剪影图效果以避免其他因素影响所带来的偏倚，比如发型、肤色、眼睛颜色等。两组评审分别是由正畸或正颌专科医生组成的专家组，和由在校大学生组成的业余组，在对25个病例所模拟出的25对预测图进行打分，结果表明专家组和业余组都倾向于Andrews诊断技术所获得的软组织侧貌治疗结果，但专家组的倾向性更强，且具有显著统计学差异，这可能由于正畸医生对侧貌形态较一般人更敏感。这说明Andrews诊断技术所获得的软组织侧貌治疗结果较传统的采用内部标志点的诊断技术所获得的结果更加美观和协调。3.4适用范围更广Andrews口颌面部协调六要素基于公认的口颌面协调的牙齿、颌骨的位置及关系，适用于几乎所有患者，这是因为从Andrews口颌面部协调六要素的标志点和参考点所测量的各个变量，其值对于牙齿、颌骨的位置及关系没有影响3。4Andrews口颌面部协调六要素的应用将患者的治疗前状况与Andrews口颌面协调六要素比较，当其治疗前状况，可以单纯通过正畸治疗而不借助正颌手术达到Andrews口颌面部协调六要素标准，那么就可以被认为是正常；如果需要借助正颌手术方可到达Andrews口颌面部协调六要素标准，则被定义为非正常。然后通过手工或电脑，预测治疗后面部形态改变，将非手术治疗结果与手术治疗结果展示给患者，由患者来选择采用何种治疗方案。不借助正颌手术来治疗非正常的状况，通常使正畸医生与患者都筋疲力尽，治疗的时间及需要的精力常超过预计，效果也很难达到理想。随着外科手术治疗的精确度提高、风险降低和人们的生活水平提高，同时拥有Andrews口颌面协调六要素作为目标，在多数情况下，我们可以避免许多繁重的治疗。极为重要的是，正畸医生必须明确什么是正畸矫治及矫形治疗能独立解决的问题，什么是需要正畸-正颌联合治疗才能解决的问题。运用客观的标准来决定是否需要手术，以及手术精确的方向及距离，才能为患者带来最佳的治疗效果。