AFP个案调查表

急 性 弛 缓 性 麻 痹 病 例 个 案 调 查 表 表 号 卫统 37 表 1 制表机关 卫生部 备案机关 国家统计局 备案文号 填报单位 有效期至 1 编号 a 病例编号 T1A b 调查日期 年 月 日 T1B c 调查单位 1 县级 2 地级 3 省级 T1C d 调查人 2 基本情况 a 病人姓名 b 性别 1 男 2 女 T2B c 民族 T2C d 出生日期 公历 年 月 日 T2D e 如无出生日期 年龄 岁 月 f 居住状况 1 散住 2 集体 托 幼 学校 3 流动人口 4 其他 请注明 9 不详 T2H g 病人详细地址 h 家长姓名 i 家长工作单位 j 家长电话号码 k 病例报告单位级别 1 村级 2 乡级 3 县级 4 地级 5 省级 T2M l 病例报告单位名称 m 病例报告日期 年 月 日 T2O 3 临床症状和体征 麻痹出现前症状 a 发热 1 有 2 无 9 不知道 T3A b 腹泻 1 有 2 无 9 不知道 T3D c 颈项强直 1 有 2 无 9 不知道 T3E d 肌肉疼痛 1 有 2 无 9 不知道 T3F e 3 天内注射史 1 有 2 无 T3N1 f 麻痹出现日期 年 月 日 T3R 麻痹部位及程度 g 左上肢 1 不能运动 2 轻微运动 3 能水平运动 4 能垂直运动 5 能抵抗外力运动 6 正常运动 9 不 详 T3G h 右上肢 1 2 3 4 5 6 9 与 3g 左上肢编码相同 T3H i 左下肢 1 2 3 4 5 6 9 与 3g 左上肢编码相同 T3I j 右下肢 1 2 3 4 5 6 9 与 3g 左上肢编码相同 T3J k 呼吸困难 1 严重 2 中等 3 轻微 4 正常 T3K l 肢体感觉障碍 1 有 2 无 9 不详 T3N2 m 大小便失禁 n 巴彬斯基氏反射 1 有 2 无 1 有 2 无 9 不能判断 T3N3 T3P o 踝阵挛 1 有 2 无 9 不能判断 T3N4 p 深部腱反射 1 消失 2 减弱 3 正常 4 亢进 9 不能判断 T3Q q 最初麻痹时伴发热 1 有 2 无 9 不详 T3S 4 麻痹后就诊情况 含本次就诊 a 就诊次数 1 1 次 2 2 次 3 3 次 4 3 次 T4N1 b 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 c 本次就诊的诊断结果 1 AFP 2 非 AFP 9 无临床诊断 T4N3 d 麻痹后第一次就诊 1 就诊单位 1 村级卫生所 2 乡级医院 3 县级医院 4 地区级医院 5 省级医院 T4A1 2 就诊日期 年 月 日 T4A2 3 诊断结果 1 AFP 2 非 AFP 9 不详 T4A3 4 是否报告 1 是 2 否 T4N4 e 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况 1 就诊日期 年 月 日 T4N5 2 诊断结果 1 AFP 2 非 AFP 9 不详 T4N6 3 是否报告 1 是 2 否 T4N7 f 如住院治疗 1 医院类别 1 村级卫生所 2 乡级医院 3 县级医院 4 地区级医院 5 省级医院 T4E1 2 医院名称 3 病案编号 5 初步调查结果 a 是否是 AFP 病例 1 是 2 否 T5A 1 如是 1 脊髓灰质炎 2 格林巴利综合症 3 横贯性脊髓炎 4 创伤性神经炎 5 其他 请注明 9 待查 T5B 2 如否 1 外伤 2 肌肉疼痛不能行走 3 痉挛性麻痹 4 骨关节病 5 其他 请注明 T5C 6 免疫史 a 累计服脊髓灰质炎疫苗次数 次 99 不详 T7A b 服苗依据 1 接种卡 2 接种证 3 询问 T7N1 c 最近一次服苗 1 日期 年 月 日 T7N2 2 服苗形式 1 常规免疫 2 强化免疫 3 其他 请注明 9 不详 T7N3 d 未全程免疫主要原因 1 未接到通知 2 生病不能接种 3 无接种人员 4 家长拒绝 5 其他 请注明 9 不详 T7I 7 实验室资料 a 第一份粪便标本 1 采集日期 年 月 日 T9A1 2 采集人姓名 3 采集人单位 4 省级实验室收到 粪便日期 年 月 日 T9AN1 A 5 标本是否带冰运送 1 是 2 否 T9AN2 6 标本状态 1 好 2 差 T9AN3 7 标本量 约 克 99 不详 T9AN4 8 是否进行病毒分离 1 是 2 否 T9AN5 9 标本接种日期 年 月 日 T9AN6 10 是否进行脊髓灰质炎病毒 分型 1 是 2 否 T9AN7 11 I 型病毒 1 是 2 否 T9A4 12 II 型病毒 1 是 2 否 T9A5 13 III 型病毒 1 是 2 否 T9A6 14 其它肠道病毒 1 是 2 否 T9A7 15 检验结果报告日期 年 月 日 T9AN8 16 国家实验室收 到分离物日期 年 月 日 T9AN9 17 收到国家实验室 结果日期 年 月 日 T9AN10 b 第二份粪便标本 1 采集日期 年 月 日 T9B1 2 采集人姓名 3 采集人单位 4 省级实验室收到 粪便日期 年 月 日 T9BN1 5 标本是否带冰运送 1 是 2 否 T9BN2 6 标本状态 1 好 2 差 T9BN3 7 标本量 约 克 99 不详 T9BN4 8 是否进行病毒 分离 1 是 2 否 T9BN5 9 标本接种日期 年 月 日 T9BN6 10 是否进行脊髓灰质炎 病毒分型 1 是 2 否 T9BN7 11 I 型病毒 1 是 2 否 T9B4 12 II 型病毒 1 是 2 否 T9B5 13 III 型病毒 1 是 2 否 T9B6 14 其它肠道病毒 1 是 2 否 T9B7 15 检验结果报告 日期 年 月 日 T9BN8 16 国家实验室收 到分离物日期 年 月 日 T9BN9 17 收到国家实验 室结果日期 年 月 日 T9BN10 c 国家实验室鉴定结果 1 毒株性质 I 型脊髓灰质炎野病毒 是 2 否 T9CN1 II 型脊髓灰质炎野病毒 是 2 否 T9CN2 III 型脊髓灰质炎野病毒 是 2 否 T9CN3 I 型脊髓灰质炎疫苗病毒 是 2 否 T9CN4 II 型脊髓灰质炎疫苗病毒 是 2 否 T9CN5 III 型脊髓灰质炎疫苗病毒 是 2 否 T9CN6 其它肠道病毒 是 2 否 T9CN7 待定 是 2 否 T9CN8 2 国家级实验室 鉴定报告日期 年 月 日 T9CN9 8 最后诊断及分类 省疾病控制中心填写 1 脊髓灰质炎确诊病例 2 脊髓灰质炎排除病例 3 脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定 T11A a 如为脊髓灰质炎临床符合病例 依据 1 无合格粪便标本或无标本 1 是 2 否 T11N1 2 发病 60 天后无其他病因仍残留麻痹 1 是 2 否 T11B5 3 病例失访 1 是 2 否 T11B6 4 病例死亡 1 是 2 否 T11B7 5 省级专家诊断小组认定 1 是 2 否 T11N2 b 如为排除病例 1 病毒学分类依据 1 合格粪便标本 脊髓灰质炎病毒 分离阴性 2 临床不怀疑为脊髓灰质炎 省级 专家小组认定 T11D 2 临床分类 1 格林 巴利综合症 2 横贯性脊髓炎 3 创伤性神经炎 4 其他 请注明 T11N4 c 如为脊髓灰质炎确诊病例 依据 1 本土脊灰野病毒病例 2 输入脊灰野病毒病例 3 输入脊灰野病毒再传病例 4 待定 T11N3 省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 年 月 日 T0 单位负责人 签字 填表人 报告日期 年 月 日 急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表 表 号 卫统 37 表 2 制表机关 卫生部 备案机关 国家统计局 备案文号 填报单位 有效期至 1 编号 a 病例编号 T1A 2 基本情况 a 病人姓名 b 性别 1 男 2 女 T2B c 出生日期 年 月 日 T2D d 病人详细住址 9 麻痹 60 天后随访 a 是否进行病例随访 1 是 2 否 T10A b 随访单位 1 县级 2 地区级 3 省级 T10B c 随访日期 年 月 日 T10C d 随访人姓名 e 病例死亡 1 是 2 否 T10E f 病例失访 1 是 2 否 T10N1 g 是否残留麻痹 1 是 2 否 T10G 麻痹部位 h 左上肢 1 不能运动 2 轻微运动 3 能水平运动 4 能垂直运动 5 能抵抗外力运动 6 正常运动 T10G1 i 右上肢 1 2 3 4 5 6 与 9h 左上肢编码相同 T10G2 j 左下肢 1 2 3 4 5 6 与 9h 左上肢编码相同 T10G3 k 右下肢 1 2 3 4 5 6 与 9h 左上肢编码相同 T10G4 l 肢体感觉障碍 1 有 2 无 3 不知道 T10N2 部位 请注明 m 如有大小便失禁 持 续时间 天 T10N3 n 巴彬斯基氏反射 1 有 2 无 9 不能判断 T10H o 踝阵挛 1 有 2 无 9 不能判断 T10N4 P 肌肉萎缩 1 有 2 无 9 不能判断 T10N5 部位 请注明 q 深部腱反射异常 1 是 2 否 9 不能判断 T10N6 如果异常 跟腱 膝 肱二头肌 1 消失 2 减弱 3 正常 4 亢进 9 不详 1 消失 2 减弱 3 正常 4 亢进 9 不详 1 消失 2 减弱 3 正常 4 亢进 9 不详 T10N7 T10N8 T10N9 r 行走能力 1 不能行走 2 协助下行走 3 不需协助但跛行 4 未到行走年龄 不能判断 5 正常行走 9 不详 T10K s 检查医师 1 防疫站医师 2 儿科医师 3 神经科医师 4 其他 请注明 T10L T 随访表送达省疾病预防 控制中心日期 年 月 日 T10M 单位负责人 签字 填表人 报告日期 年 月 日 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 说明 一 调查目的 收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息 二 填报单位 省级疾病预防控制机构 三 报告日期 省级计划免疫监测机构将本调查表及其麻痹 60 天后随访调查表录入计算机 每月 12 14 日报中国疾病控制中心 四 填表说明 一 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 1 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 简称个案表 由调查记录部分 左栏 中栏 和计算机编码 部分 右栏 组成 调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式 由调查人员填写 编码部分 由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成 2 个案表部分项目与 急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表 简称随访表 中的内容相 同 如 1 编号 2 基本情况 等均与个案表相同 3 病例编号 共 11 位数 第 1 6 位为县级国标码 行政区划代码 7 8 位表示 AFP 病例发病年 份 9 11 位为县级单位的病例顺序编号 将编码依次填写在相应栏内 所有国标编码应根据 1999 年发 行的国标码手册填写 4 详细说明略 二 急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访表 随访表是个案表的一部分 是由个案表的 1 编号 2 基本情况 和本表的 9 两部分组成 即本表是个案表的第 9 部分 在完成病例调查后 填写个案表 随访表则保留在县级卫生防疫机构 在 进行 60 天随访时填写本表 并于 75 天内寄送到省级疾病预防控制中心后 由计划免疫部门的工作人员 将个案表和随访表装订在一起 形成一份完整的调查表 详细说明略