防范压疮管理制度

高州市中医院 防范压疮管理制度 1 评估对象 对于皮肤感觉障碍 运动障碍 伤口 受压部位 大小便失禁 心功能不全 休克 昏迷 营养不良紊乱 高龄 65 岁以上 消瘦 水肿等患者 或长期卧床 生活自理能 力底下 自我认知障碍的病人 上述患者进入手术室或转科时需再次评估 2 评估方法 使用 Waterlow 危险评估表 进行评分 3 压疮分期及临床表现 1 怀疑深层组织损伤 1 皮下软组织受压力及 或 剪切力损伤 局部变成紫色或褐红色 表皮原整或呈现 充血的水疱 该部分组织在之前可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿或与毗邻组织相比 会有 较暖或较冷的情况出现 2 进一步描述 在深肤色的病人 也许难以发觉深层组织的损伤 损伤的演变也许 由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始 创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖 即使给予适当 的治疗 伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织 2 一期压疮 1 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围 通常在骨隆突出 深色的皮肤可能 看不见变白的情况 但其肤色或与周围的皮肤不同 2 进一步描述 该部分组织在之间可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿或与比邻组织比 较 有较暖或冷的情况 第一阶段的损伤在深肤色的病人 也有难以发觉 此情况可预见 于高风险的人士 3 二期压疮 1 表皮及部分真皮部分组织缺失 表现为无腐肉的 红色或粉红色基底的开放性浅 层溃疡 也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱 2 进一步描述 表现为有光泽的或干固浅层溃疡 无腐肉或瘀伤 这阶段的状况不 应该用于描述皮肤撕裂 粘贴胶引致的烙印 会阴皮炎 渗渍或表皮脱落 瘀伤表明怀疑 深层组织的损伤 4 三期压疮 1 全层缺失 伤口可见到皮下脂肪组织 但未达骨骼 肌腱或肌肉 也许存在腐肉 但不遮蔽组织破损的深度 潜坑和管道赤可存在 2 进一步描述 第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同 鼻梁 耳朵和足踝 没有皮下组织 溃疡可以是浅层的 相反 大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡 不能看见或直接地触及骨骼或肌腱 5 四期压疮 1 全皮层缺失 并包括暴露的骨头 肌腱和肌肉 腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部 位出现 常有潜坑和管道的存在 2 进一步描述 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构 例如 筋膜 肌腱或者结 缔组织 更可能导致骨髓炎 能看见或直接地触及骨骼或肌腱 6 无法界定阶段 1 全层缺失 但溃疡基底被黄色 棕褐色 灰色 绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐 色 褐色 黑色的焦痂在溃疡底部 2 进一步描述 要直至去除足够的腐肉或焦痂 溃疡基底的真正深度暴露之后 才 能界定压疮的阶段 在脚跟上稳定的焦痂 干燥 粘附着 完整而没有红斑或起伏 可 用作 身体自然的覆盖物 不应除去 4 预防压疮措施 一 属于评估对象的病人新入院或转科 接诊时医护人员要为病人做皮肤压疮危险 评估 并做好记录 特殊情况下必要在 8 小时内完成 1 首次评估分值 15 分的高危病人 在床头需挂上 防压疮 标识 告知病人或家属 护理记录写明分值 危险程度及护理措施 最少每周评估一次 病情发生变化 应根据病 人情况随时评估 2 皮肤检查发现压疮应及时 准确作好详细护理记录和交接班 护士填写压疮情况 报告表并及时上报 二 手术的患者需进行术前风险评估 主管医生把术中皮肤可能出现压疮的情况和 处理措施告知病人及家属 术前签署知情同意书 三 属于评估对象的病人进入手术室 手术室的护士应再次评估 如评估分值有改 变时 应与病人家属 病房护士充分沟通 采取相应的防压疮措施 并做好记录 四 护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况 督促措施落实到位 五 加强质控 1 科护士长和病区护士长随时抽查高危人压疮预防措施的落实情况 2 护理部将危重病人压疮管理纳入质控标准 每季度检查落实情况 检查结果与科 室质控挂钩 5 压疮报告及管理 病人所有受压部位出现的皮肤问题 需填写压疮情况报告表 一 院内发生压疮 立即告知主管医生及护士长 并在 24 小时内上报伤口组长 伤 口组长接到通知后 24 小时内会诊 与病区护士长及压疮质控员对病人进行评估 严格审 核科室的评分 进行定性和确认签名 并给予专科指导 病区护士长应组织护士对院内压 疮进行原因分析 制定整改措施并跟进落实 若发生可以避免的压疮 科室应再填写医疗 安全护理不良事件报告表 一周内交压疮小组讨论 参照护理不良事件管理规定进行处理 二 院外带入压疮 24 小时内要上报给科主任 病区护长 压疮质控员及伤口组长 伤口组长接到通知后在 48 小时内到病区核查 给予专科指导 并进行定期跟踪 如压疮 严重 治疗效果不佳 科主任 主管医生 护士长共同讨论治疗方案 必要时请造口专科 医生会诊 协助处理 三 压疮报告表存档 病人出院当天 责任护士必须把压疮报告表及评估表填写完整 病区护士长交伤口组长 伤口组长于每季度将压疮报告表及相关资料进行统计分析及汇总 后交护理部存档 四 难免性压疮申报条件 患者有骨盆骨折 高位截瘫 生命体征不稳定 心力衰竭 医嘱严格限制翻身等强迫体位者为基本条件 如伴有大小便失禁 高度水肿 极度消瘦 3 项中的 1 项或几项为难免压疮的申报条件 五 异常情况的处理办法 1 入院或转科病人带入的压疮 由于交接班不清楚未及时发现 由接诊护士负全责 参照护理不良事件管理规定进行处理 2 对于出现院内压疮而隐瞒不报者 根据压疮的定性分期 参照护理不良事件管理规 定进行处理 对当事人及科室护士长予从重处罚 六 护理记录资料管理规定 一 按医院病案室管理规定病人护理记录单病历由病案室统一管理 二 无发生压疮的病人 Waterlow 危险评估表 出院后由科室保管 已发生压疮的 病人 Waterlow 危险评估表 压疮报告表 治愈或出院后交护理部保管 保存时间 3 年