2017年4月份医疗质量检查通报

2017 年 4 月份医疗质量检查通报 为了提高医疗质量 保障医疗安全 维护医生和患者的权益 医院医疗质量管理委员会于 2017 年 4 月 10 24 日组织医务科 护理 部 院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查 现将检查情况通报如下 一 医疗质量及安全检查情况 分析及整改措施 一 医疗文书 处方 一共抽查普通处方 305 份 合格处方 259 张 合格率 85 主要存在的问题 1 儿科处方无体重 2 诊断不规范 3 药品规 格书写不规范 4 输液组无滴速 5 少数地方有涂改 检查麻醉 及精神类处方 19 份 合格处方 17 张 合格率 89 5 主要存在问 题有 1 诊断不规范 处方书写相对规范的医生有 李长莲 汤登 红 吴天东 何素云 胡启发 陈华君 张瑞芳 胡国英 B 超申请单 一共抽查 160 份 主要存在的问题有 1 孕妇未 签字 主要存在于产科 B 超申请单书写规范的医生 胡华敏 杨 冬梅 干海燕 何素云 郭志芬 朱莉 吴天东 陈贵友 输血申请单 抽查输血申请单查 2 例 输血申请单整体书写较 规范 但输血申请单上受血者输血前检测 Rh D 中 阳性任然用 代替 同时 2017 年 4 月 12 日开具的输血申请单用量有涂改 病理检查申请单 一共检查 12 份 绝大多数 书写规范 但少 数任然存在一些问题 如 2017 年 4 月 9 日开具的病检申请单未写 病历摘要及临床所见 2017 年 3 月 24 日开具的病检申请单部分病 人基本信息 临床诊断与病历摘要及临床所见未写 书写规范的医 生 杨冬梅 郭志芬 袁菲 胡玲玲 向金 汤登红 X 线检查申请单 这个月共检查 16 份 全部书写规范 书写规 范的医生有 何素云 吴天东 陈贵友 王芊 运 行 病 历 本 月 运 行 病 历 共 抽 查 15 份 均 能 在 规 定 的 时 间 内 完 成 首 程 住 院 志 和 上 级 医 师 查 房 等 病 历 书 写 完 整 上 级 医 师 查 房 已 按 2016 版 病 历 文 书 书 写 规 范 标 准 版 本 修 改 格 式 但 扔 存 在 一 些 问 题 如 科室 问 题 妇科 1 首程中过敏史前后不一致 2 入院志陈述者有签名但未签时间 3 住院志审阅医师未签名 4 化验单未粘贴 病历顺序未排 5 病情交 代书 签署意见有涂改 1 运行病历未按照运行病历排序要求进行排序 2 主诉与诊断不符 现病史与诊断不符 病历专科检查情况不全面 3 高危评分未评 4 首程 产科 中诊疗计划完善相关辅助检查与门诊辅助检查有重复 5 催产素静滴表未 填写完整 6 化验单未及时粘贴 7 住院志病史小结与住院志内容不一致 8 产科情况通知单填写不全 9 现病史书写不全 10 住院志双下肢水肿 前后不一致 11 初步诊断不一致 12 分娩方式选择未勾 新生儿科 1 住院志 生命体征未填 2 住院志 上级医师未签名 3 住院志 患者陈述者签名时间不全 4 告病重交接班无病程记录 5 无各类病情告 知书 儿内科 1 运行病历未按照运行病历排序要求进行排序 2 住院志描述不全面 3 副主任医师查房记录医师为实习医师 4 尿分析 48 小时无结果 5 住 院志陈述者与患者关系未注明 6 陈述者签名不具体 7 住院志心脏叩诊 未填 8 首程医师未签名 9 住院顺序未排 10 化验单未及时写入病程 归 档 病 历 本 月 归 档 病 历 共 抽 查 10 份 均 为 甲 级 病 历 但 扔 存 在 一 些 问 题 如 科室 问 题 妇科 1 病案首页有缺项 2 家族史未记录父母信息 3 一般情况未描述 大 小便情况 产科 1 病案首页诊断记录不全面 2 住院志缺传染病史及家族史 3 首程 中诊断依据不充分 4 诊疗计划不针对性 5 上级医师查房过分依赖模板 分析讨论不全面 6 辅助检查病程记录与化验单不一致 7 住院志 记录 医师未签名 8 主诉与现病史矛盾 9 手术指证未填 10 用外院代替医 院名称 新生儿科 1 住院志入院时间 9 00 正确是 7 56 2 心率未填 3 病程记录 WBC29 87 10 9 L 正确 29 80 CRP 0 8mg L 正确 10 4 查血糖报告 单用圆珠笔写结果 5 出院时间医嘱 出院记录 护理单不一致 6 上级 医师查房内容不具体 与首程雷同 儿内科 1 hsCRP 3mg L 正确值 hsCRP 0 8mg L 2 病重告知书涂改 3 入院 时间护士医生不一致 4 患儿性别男女不一致 5 出院记录 护理记录单 医嘱上的出院时间不一致 6 现病史描述不详细 不利于明确诊断 7 诊 断与体检不符 8 上级医师查房与首程雷同 鉴别诊断过于简单 无分析 二 月常态检查及科室质控资料 检查内容科室 质控资料 科室培训 不良事件上报 指令性任务 得分 住院妇科 2 1 96 产科 6 1 93 手术室 3 1 96 新生儿科 5 1 93 检验科 9 1 5 87 2 影像科 2 1 97 门诊妇科 5 1 94 妇保科 2 1 5 96 5 药剂科 0 1 99 儿内科 2 1 97 儿保科 2 1 97 各科室质控资料齐全 门诊妇科 门诊日志登记信息全面 科务会记录详细 医疗质 量检查记录本详细 传染病登记本详细 儿内科 医疗质量检查记录本填写规范 检查内容全面 有分 析评价 有改进措施 学习有学习纸质课件 有电子版课件 传染 病登记本详细 疑难病历讨论本详细具体 影像科 科务会记录本 医疗质量检查记录本内容详细 学习有 纸质资料 电子文档 笔记做的详细具体 学习效果良好 危急值 有本有登记 新生儿科 科务会记录本 讨论记录本详细 业务学习记录 有 电子版课件 纸质学习课件 学习笔记 学习效果好 危急值有记 录 三 医疗安全 抗菌药物使用情况 本月门诊处方共 3493 张 使用抗菌药物处 方共 1269 张 门诊抗菌药物使用率 36 33 住院处方共 507 张 使用抗菌药物处方共 354 张 住院抗菌药物使用率 69 82 主要使 用的抗菌药物为 注射用头孢噻肟钠 头孢克肟颗粒 阿奇霉素干 混悬剂 注射用头孢他定 注射用头孢呋辛等 抗菌药物使用率较 3 月均有提升 1 2017 年 4 月抗菌药物使用金额排名 药品名称 规格 单位 排名 注射用美洛西林舒巴坦钠 2 5g 支 1 注射用头孢噻肟钠 1g 支 2 头孢克肟颗粒 50mg 6 袋 盒 3 阿奇霉素干混悬剂 0 1g 6 袋 盒 4 注射用头孢米诺钠 1g 支 5 注射用氨曲南 1g 支 6 头孢他啶粉针剂 1g 支 7 替硝唑注射液 200ml 0 8g 瓶 8 注射用头孢呋辛钠 0 75g 支 9 注射用阿莫西林克拉维酸钾 0 6g 支 10 2 2017 年 4 月抗菌药物使用数量排名 药品名称 规格 单位 数量 DDDs 排名 头孢他啶粉针剂 1g 支 876 159 1 注射用美洛西林舒巴坦钠 2 5g 支 801 165 2 注射用头孢噻肟钠 1g 支 669 168 3 头孢克肟颗粒 50mg 6 袋 盒 591 309 4 替硝唑 200ml 0 8g 瓶 459 187 7 5 甲硝唑注射液 100ml 0 5g 瓶 399 42 6 阿奇霉素干混悬剂 0 1g 6 袋 盒 316 512 7 注射用头孢呋辛钠 0 75g 支 303 94 8 注射用酒石酸吉他霉素 20 万 U 支 298 47 8 9 注射用头孢米诺 1g 支 209 10 危急值报告 本月危急值检验科共报告 3 例 全部是新生儿科 检验科发出 报告后 新生儿科医生按规定进行登记 新生儿科部分医生及时在 病程上记录分析与处理 影像科危急值报告本较前明显好转 检验 科危急值报告登记本记录规范 工作人员均清楚危急值报告流程 不良事件上报情况 本月上报医疗不良件 12 例 产科 8 例 新 生儿科 4 例 在医务科的干预 科主任和管床医生与患方有效的沟 通下 只发生 1 例医疗纠纷 各科室在不良事件上报后 应积极组织科室内部人员讨论与分 析处理流程和环节是否出现问题 并及时改正 以防再次出现相同 的错误 医疗投诉情况 本月无医疗投诉 有一例医疗纠纷 四 存在问题原因分析 1 理论知识不牢 一切模仿上级医师 2 自己的方法解决问题 不管是否规范 3 写病历过于依赖模版 没有形成自己的思维 4 工作态度不认真 做事不严谨 五 整改措施 1 以科室为单位 加强学习 医务科考核 2 加强培训 用规范代替习惯 3 疏导新来的医护人员 让他们形成自己的思维模式 对工作认真的进行奖励 鼓励大家认真工作