心血管内科操作流程

-冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。一术前准备一、正确选择适应证、识别高危病人适应证：各种APSAP、UAP、MIAMI、OMI、CABG桥病变引起的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变含LM、AMI并心源性休克、心功能不全LVEF45弯曲、次全或完全闭塞、口部病变。年龄无上限。禁忌证1绝对：50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变尤其DM病人，累及LAD口部或近端，且LVEF3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。AMI急诊介入时的非IRA病变。高危病人：年龄65岁、女性、LVEF0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI尤其Killip 3级以上者、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗1抗血小板治疗：择期PTCA：阿斯匹林0.3，至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷300mg4片至少术前日晚服用。急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得后者不能马上起效；或氯吡格雷300mg4片顿服，可在4h发挥作用。2溶栓治疗：对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂UK、SK、rtPA等，然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。3治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、-阻滞剂。手术当日停-阻滞剂。4抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5镇静剂。6抗生素不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。三、特殊病情病人的术前处理1DM：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。2严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较平安。3换瓣术后口服法华林者：术前34天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持ACT300秒以上，或PTT比正常延长23倍，待INR降至2.0时，次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林510mg/日，两药并用至INR达2.53.0时停肝素。4慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约916%。故CCr50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、利多卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用*兰、倍他乐克等使心率100Bpm。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1术前心理教育：由医生、护士共同完成，尤其对首次承受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成ad Hoc PTCA的病人，向其说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合本卷须知如台上屏气、术后床上排便等，以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。2术前医嘱：常规药物阿斯匹林和氯吡格雷。充足血容量。检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、HIV、梅毒血清学等。18导心电图。心脏超声及*胸片。与家属谈话。高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。双侧腹股沟备皮。检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。3家属签字：严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。需要承受特殊介入治疗方法如IVUS、Rota、CB、DCA等的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。交待再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。4术前讨论：由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否适宜、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排适宜的手术人员、提前完成器械准备。五、阅片及器械准备1仔细阅读SCA影像含分次完成、尤其是即期完成介入治疗者：充分了解冠脉病变部位血管、节段、支数单、双、三支、病变数含同支多处、狭窄程度、病变特征如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变、血管直径、TIMI血流、CTO者有无侧支及侧支血流。有无冠脉畸形瘘、异常开口、动脉瘤等及其循环优势型等。2仔细阅读LVG或主动脉根部造影影像：了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有无LV血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动低、无、反向运动及其部位、有无室壁瘤及其大小。3根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案，并做好相应器械准备：如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备Rota；分叉病变准备CB；休克、肺水肿及充血性心衰病人准备IABP；心脏传导阻滞或准备扩*较大的优势RC或优势LC病变时，要准备临时起搏；外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。(二)术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎所有介入治疗术后病人最好入CCU或ICU至少24h，监护内容：密切观察腹股沟插管处有无渗血及血肿、下肢颜色、温度、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况、监测心电血压呼吸、保持静脉通路、随时调整给液量，记录尿量，常规查心肌酶、血清离子、ACT，严密观察心律失常、心肌缺血，及时识别和处理拔管时出现的迷走反射。术后46h ACT150sec时拔除动脉鞘：拔管前准备阿托品、多巴胺、除颤仪、保证充足血容量，以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械压迫30min，压迫部位要准确以防出血、血肿，力要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h。AMI、UAP或手术结果不理想、有并发症者应延至术后1224h病情稳定后再拔管，并在拔管前持续静滴肝素。有条件者可用术后血管封闭器械Perclose等封堵穿刺处。二、术后常规药物治疗1阿斯匹林：0.1，qd，长期。带膜支架需服0.3，qd，半年。2氯吡格雷75mg，qd，至少一年。带膜支架需服250mg，Bid，半年。3肝素：只用于急诊PTCA、 UAP、小血管、长病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开场静滴6001000u/h，维持ACT200300sec，2448h后改用皮下肝素7500u，Bid，23天。简单病变可不用肝素。4低分子肝素：克赛40mg ，Bid，皮下，连用37天。优点：简便，不需监测，疗效优于肝素，出血副作用少。5其他辅助用药：右旋醣酐、潘生丁、华法林等一般不用，华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、PTCA前已长期服用者。三、特殊病情病人的术后处理1慢性肾功不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺扩*肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。2慢性心功能不全者：洋地黄、利尿剂、扩血管剂、ACEI、PDE抑制剂，必要时加用IABP。3AMI并心源性休克：常规药物治疗根底上用IABP12周可取得较好疗效。4未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗CCB、硝酸酯、-阻滞剂等，完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。5术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给洛赛克。6老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素35天。四、恢复活动能力：拔管压迫后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要防止因活动太早引起的局部并发症，也要防止因卧床过久尤其对老年人导致的肠梗阻、肺堵塞、肺内感染等并发症。术后34天可出院 AMI急诊介入治疗后可适当延长至510天。五、出院前教育：1进展冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素如改变饮食构造及不良生活习惯、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等，并详细告知用药方法、剂量及疗程。2向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性，及术后半年左右SCA复查的必要性。告知与医生及医院的联系方法，如出现发热、咽痛应警觉抵克立得导致的白细胞减少，如12W内再次出现胸痛应影惕支架内亚急性血栓形成，出现上述情况应及时来院复诊。如16m内AP复发，建议复查SCA以判定有无再狭窄。定期监测抵克立得副作用4W时易发生肝功改变，2W时易发生粒细胞减少、皮疹等，指导病人及时调整用药剂量或换用其他药物。3留给病人详细的介入治疗结果报告单及其照片、CD、录像带等资料，以便复查时参考。临时心脏起搏器植入方法【操作方法】1静脉穿刺一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径进展穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。(1)股静脉穿刺常规消毒铺巾后，在腹股沟韧带下约25cm、股动脉搏动的内侧0.5-lcm处以1利多卡因局部麻醉后，将穿刺针刺入。(2)锁骨下静脉穿刺左、右锁骨下静脉均可。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处，尽量靠外。(3)右颈内静脉穿刺嘱患者去枕平卧下取左侧视位，在胸锁乳突肌内缘和颈外静脉交汇的三角顶端处，避开静脉，先以麻醉针头探明静脉位置针头与皮肤成30-45角，注射器保持负压进展穿刺，如见到暗红回血即停顿进针。如果在没有*线透视的情况下进展床旁盲插临时起搏术，应该首选锁骨下或右颈内静脉途径。2放置电极 穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管。然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近。如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置过程中应当注意操作轻柔，以免诱发恶性的室性心律失常。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相联接。近端电极与正极相连。3电极位置确实定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置确实定与永久性起搏无异。其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值确实定可先将心室感知的灵敏度设制为2.5mV左右，然后以60次/分(假设患者自身心率此时60次/分,则以高于患者自身心率lO次/分)的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止,能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于lV。4电极固定留置鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。起搏电极出鞘管外大约20cm局部盘绕后以酒精纱布覆盖。之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的联接头局部最好也黏贴到体表。以免因牵拉而脱位。【操作本卷须知】1锁骨下静脉穿刺时如果误穿锁骨下动脉。一般只需将穿刺针拔出并压迫穿刺部位5分钟左右即可，但切勿送入扩*管及鞘管。所以应当在有*线透视的情况下进展操作，在送人鞘管之前应该透视确认钢丝已经下达下腔静脉。假设鞘管已误送入动脉，则绝对不能拔出，需请胸外科医生处理。也有报道在鞘管误人锁骨下动脉后。通过采用不断以小号血管鞘置换(例如依次使用6F、5F、4F鞘管)并辅以局部压迫和止血剂成功防止了大出血的病例。2完毕操作之前应该常规透视胸部，检查是否有气胸或血胸。另外，再一次确认电极位置良好。永久心脏起搏器植入术【术前准备】 1药品：消毒用聚维酮碘或碘酊，70乙醇溶液，局部麻醉用1利多卡因或1普鲁卡因。 2起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉穿刺鞘。 3心脏监护仪，心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。 4向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。 5备皮，建立静脉通路。【手术方法】 1局部麻醉：1利多卡因或1普鲁卡因。 2静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。 3囊袋制作：切开皮肤，别离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋，注意彻底止血，防止术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染时机。 4起搏导线置入及固定：沿导引钢丝送入扩*管和套管，拔除套管后，沿扩*管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在适宜位置。 5起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值1.5V，心室1.0V；心房内P波振幅2mV，心室R波振幅5mV；阻抗一般在3001 000，高阻抗导线可在10002000。 6脉冲发生器的埋植：测试参数适宜，并固定心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接，并埋于预先制作的囊袋中，逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。【术后处理】 1沙袋局部压迫止血68h。 2术后平卧24h。 3术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，13d换药1次，7d拆线。 4心电图监测起搏和感知功能。【并发症预防及处理】 1局部出血或血肿 局部压迫，或切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，假设病情允许，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服华法林13d并调整INR在1.51.8。术中注意止血，术后局部加压包扎。 2导线移位应在*线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、*力适宜、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。 3血胸、气胸或血气胸 轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。 4心肌穿孔 临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。 5心脏压塞 可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进展心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏构造、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反响及生命体征监测，备好除颤器。 6导线损伤 包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换，也可以将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，适宜的缝扎，最好采用头静脉切开作为静脉路径。 7感染 为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃；可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。 8静脉血栓形成血栓 其发生率和严重程度与所选的血管途径无关，多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成，假设无禁忌证，应及早进展溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于局部患者也可以外科手术治疗。【本卷须知】1术中应建立静脉通路，备好抢救药品。2导管定位后，应令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，*力适宜。3应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有无气胸、血胸。心脏电生理检查的根本技术和方法一电生理检查的内容及目的1.记录自身心律或起搏心律时心内的电活动2.分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征3.推理判断，对心律失常作出正确诊断电生理检查目的 研究心律失常的发生机制 选择心律失常的治疗方法筛选有效的抗心律失常药物为介入性治疗方法射频消融，永久起搏器，ICD选择适应症和恰当的功能参数为心律失常的外科治疗提供必要依据 对心动过速的起源或房室旁路作出准确定位二血管穿刺技术(1)股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内0.5-1cm处左右穿刺股静脉(2)锁骨下静脉穿刺法 采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈30o角度(3)颈内静脉穿刺法 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍前方有迷走神经。 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端 针尖指向同侧乳头 与皮肤呈30o45o角度三导管的选择和放置一标测电极导管的选择 Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的电极导管 电极间距：10mm，5mm，2mm 电极导管顶端弯度不同冠状动脉电极导管 心室电极导管 希氏束电极导管 心房电极导管二标测电极的放置位置 右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等 右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流入道 左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法 左心室：根据需要选择不同部位标测电极位置的放置 希氏束：（1） 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部（2） 将电极导管送入右心室再缓慢回撤（3） 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁 冠状窦取右前斜位30o1先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处2逆钟向旋转导管3见导管上下跳动将导管送入四希氏束电图 在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位 电位呈双相或三相尖波称为H波 H波时限1025毫秒希氏束、右束支与房室结波的鉴别 时限：房室结波50ms，希氏束1025ms，右束支10ms 频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波 以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅有不显著延长 H-V为3555ms，H-RB30ms希氏束起搏 在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致 刺激信号至V波=H-V间期希氏束电位记录的本卷须知 解剖学上希氏束的近端开场于三尖瓣的心房一侧 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位 最好选用多电极导管，间距5mm心内传导间期 P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60130ms。易受植物神经因素影响心内传导间期 H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均1025ms H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均3555ms五程序刺激的方法一程序刺激：为进展电生理检查而事先设定的刺激方式二根本要求：1部位：常选用高右房和右室心尖端2信号：直流电方波3脉宽：2ms4强度：以舒*期起搏阈值的两倍为宜5药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期三刺激方法分级递增刺激增频刺激（1） 以周长相等的刺激作连续刺激S1-S1持续1060s不等。（2） 以比前一次周长较短频率较快的周期作连续刺激。如：500ms400ms350ms300ms280ms260ms（3） 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。短阵快速刺激(burst刺激)（1） 刺激频率在300bpm以上（2） 用于诱发或终止*些心动过速(如房扑、房颤)刺激方法(3)程序期前刺激：指在自身心律或根底起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激（1） S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺激，逐步减低S1S2的配对间期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms2RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期(3)S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配对间期为房室不应期+30ms 如：房室不应期500/250ms, 500/280/280ms(4)S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2S3和S4六程序刺激的应用一不应期的测定：适用于房室传导系统的每一局部相对不应期(RRP): 期前刺激引起传导时间延长的最长配对间期（1） 有效不应期(ERP):期前刺激引起传导阻滞的最长配对间期（2） 功能不应期(FRP): 期前刺激引起的最短配对间期不应期测定的影响因素刺激的电流强度：刺激强度增大，心房心室不应期缩短起搏周长：心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩短ERP也缩短房室结随起搏周长的缩短，ERP反而延长（二） 房室、室房传导顺序的测定前向传导：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房逆向传导：心室希氏束邻近心房、冠状窦右、左心房三程序刺激的应用1.房室结传导功能检查 I型反响：随S1S1逐渐缩短，A-H逐渐延长，H-V无变化，最后阻滞发生在房室结或心房本身 II型反响：随S1S1逐渐缩短，先为A-H逐渐延长，后出现H-V延长，阻滞常发生在房室结四程序刺激的应用 III型反响：先出现A-H延长，当S1S1达临界联律间期，H-V突然明显延长文氏点：分级递增刺激心房，产生房室结II度文氏传导的最低起搏频率六窦房结功能测定1窦房结恢复时间(SNRT)用较窦性心律快的起搏频率刺激右心房上部，持续30-120s，突然停顿刺激，计算从最后一个心房刺激引起的心房冲动P波开场，至第一个恢复的窦性心律的P波之间的距离注意 刺激部位：常选择高右房 刺激强度：起搏阈值的2倍 刺激时间：常用30秒 刺激频率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s)2结果分析 SNRT: 正常值1400ms CSNRT: (校正的窦房结恢复时间)CSNRT=SNRT-PP 间期(窦律)正常值：550ms 继发性长间歇：快速刺激停顿后第二个以后的窦性周期长于第一个窦性周期窦房传导阻滞型：快速刺激停顿后，有窦性周期延长并是自身窦性周期的倍数自律性受抑制型：刺激停顿三个以上的窦性周期都很长，间或出现房性逸搏、交界逸搏继发性长间歇：在普通人占11.4%，病窦41-68%，窦房阻滞91.7% 心房快速刺激停顿后的第一个出现的是心房、交界性或心室逸搏 迷走神经*力过高或窦房结本身的病变使其功能受抑 刺激停顿后窦房结对次级起搏点的超速抑制解除 出现交界性、室性逸搏心律 慢快综合征快速刺激抑制了窦房结功能次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏早搏正遇心肌*处的相对不应期引发缓慢传导和单向阻滞，构成折返条件，出现室上速、房颤、房扑阿托品试验:用于鉴别迷走神经*力过高和固有窦房结病变的缓慢心律失常阿托品试验阳性：可使SNRT和CSNRT缩短 I区：在A1-A1间期范围内，回归周期A2-A3是完全代偿。(A1-A2)+(A2+A3) = 2(A1-A1) II区：在A1-A1间期范围内，窦性起搏点发生重建，引起A2-A3延长，呈不完全代偿。(A1-A3) 2(A1-A1) III区：在A1-A1间期范围内，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1为完全性插入 IV区：窦房结折返所致(A1-A2)+(A2-A3) A1-A1SACT(窦房传导总时间)=A2A3-A1A1正常值: SACTA1A1时SACT(窦房传导时间)=A2A3-A3A4SACT=1/2(A2A3-A3A4)射频消融治疗房室结折返性心动过速房室结内折返性心动过速A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导到达根治AVNRT的目的。因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98.8，复发率为2.3，并发症发生率为0.8。1AVNRT发作频繁，病症明显者类。2合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者类。3 AVNRT发作次数少，病症轻者a类。4虽有AVNRT的临床病症和心电图表现，但电生理检查无房室结双径传导，且不能诱发包括药物试验AVNRT者类。【术前准备】 1停用药物 包括各种抗心律失常药物至少5个半衰期。 2药品 除1利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。 3器械 1血管穿刺针及动脉鞘管6F或7F。 2电极导管：10极冠状静脉窦CS电极导管6F，4极心房、希氏束His束和心室导管，4极温控消融导管8F，各相应电极尾线。 3心包穿刺包及气管插管等器械。 4仪器 1C形臂数字影像*线造影机。 2多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图。 3多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激。 4直流电复律器。【手术方法】 1静脉穿刺和心腔内置管 常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6F或7F动脉鞘管，经鞘插入6F 10极冠状窦CS电极至CS。经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管右侧，分别将2根6F 4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录I、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房HRA、希氏束HBE、冠状窦CS、右心室RVA局部心腔内电图。2电生理检查方法 1窦性心律SR时心房和心室刺激：选择HRA或CS近端作心房刺激部位，RVA作为心室刺激部位。分级增加频率缩短周期刺激心房和心室，直至诱发AVNRT或非1：1心室夺获心房刺激或非l：1心房心室刺激夺获。程序期前刺激心房和心室，直至诱发AVNRT，或到达房室结前向或逆向传导有效不应期。 2心动过速时心房和心室刺激：诱发AVNRT后测定心动过速周期和室波V波至His束波V-H间期，以V-H间期设置R-S2间期刺激心室，以后R-S2间期以10ms递减，直至心动过速终止或不能夺获心室。观察与H波同步刺激能否预激心房和改变心房冲动顺序。如果R-S2刺激心室未能终止AVNRT，则以心房或心室超速刺激终止心动过速。 3异丙肾上腺素激发试验：主要用于AVNRT不易诱发者。静脉滴注异丙肾上腺素使窦性心律的频率增加2040后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。3AVNRT分型和诊断 AVNRT分为典型和不典型两种。典型的AVN-RT，又称为慢快型S-F型，占AVNRT的95以上；不典型的AVNRT包括快慢型F-S型和慢慢型S-S型，应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速AVRT进展鉴别。AVNRT的诊断须符合如下电生理表现： 1窦性心律时心房和心室刺激，其A-V和V-A传导均有频率和周期依赖性递减传导特点，且心室和心房冲动顺序正常。 2心房程序期前刺激可显示房室结跃增性传导，即房室结双径传导DAVNP。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导。 3心房和心室刺激可重复诱发和终止心动过速，且有临界性刺激频率或周期。 4AVNRT的A-V传导比例多为l：1关系，也可表现为2：1，多发生在心动过速的起始时。典型的AVNRT的A波和V波融合；不典型AVNRT的A波紧随V波RP/RR1而类同于慢旁道参与的AVRT，但心动过速时与H波同步刺激不改变心房冲动周期和冲动顺序。4慢径消融1消融途径和导管操作：退出8F鞘管的His束电极，插入8F加硬消融导管至His束区，在右前斜位RAO30和左前斜位LAO45体位下判断消融电极前心室侧、后心房侧、上His束、下CS口位置。2消融靶点的选择：自His束至CS口依次分为上、中、下3个区。消融导管在中下1/3区标测，以局部双极电图呈碎、尖、小的A波和大的V波，且A-V之间无H波，A波和V波振幅波动较小电极贴靠好的部位可作为消融靶点。3消融和监测：目前多采用温控消融，预设温度为5060。使用非温控消融可选择功率1530W。放电过程中严密监测阻抗和心律。多采用窦性心律时进展消融，如果放电1020s无交界心律出现者则应重新标测；出现交界心律可连续放电达6090s，其间严密监测以下情况。消融电极位置。当导管位置明显移位时应停顿放电并重新标测靶点；交界心律。连续出现短阵的交界心律常常是有效消融的指标，当出现交界性心动过速时120/min则提示消融部位邻近快径或His束，应立即停顿放电并在偏低部位标测新靶点；V-A和A-V阻滞。放电中交界心律伴V-A间期延长或阻滞，或窦性心律时A-V明显延长或阻滞，说明消融慢径的同时损伤了快径，应立即停顿放电。4消融成功标准和消融终点：有效放电后慢径被阻断DAVNP消失，或虽残留慢径传导和心房回波，但不再诱发AVNRT含异丙肾上腺素激发试验，即到达消融成功标准。到达成功标准或手术中出现房室传导损伤I度或以上的传导阻滞则为消融终点。【术后处理】 完毕手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房ICU观察，双下肢制动68h，心电监护24h。【并发症预防及处理】1急性心脏压塞 1原因及预防：CS电极放置时穿破CS是AVNRT消融术中引起急性心脏压塞的主要原因；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；慢径消融极少导致心脏破裂。熟悉心脏解剖，导管操作轻柔及正确判断导管走向，是AVNRT消融中预防和防止急性心脏压塞的重要方法。 2根据如下表现可诊断急性心脏压塞：面色苍白伴出汗，神志冷淡或烦躁；血压下降且难以用升压药物维持；透视心影增大或不增大且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；心脏超声可见心包积液征。 3处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术，经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复，超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保存引流管46h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。2完全性房室传导阻滞 1原因及预防：AVNRT慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部位偏高而邻近快径或His束，而放电中未能及时发现先兆表现如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏下，放电时严密监测和及时停顿放电是重要的预防措施。 2永久性起搏治疗的时机：局部患者完全性房室传导阻滞可以恢复，但恢复的时间均无大样本报道，一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。3血胸或气胸 锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。房室折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术房室折返性心动过速A-V reentry tachycardia，AVRT是房室结和房室旁路之间的折返，包括顺向性折返和逆向性折返。射频消融可通过阻断房室旁路传导到达根治AVRT的目的。其成功率为95，复发率为5，并发症发生率为4.4。1明确适应证 1预激综合征：显性预激和有相关的AVRT；伴有房颤和旁路快速前传者。 2AVRT：无显性预激，发作频繁，不易耐受。 2有争议的适应证 发作很少的隐性旁路参与的AVRT。 3非适应证 预激没有相关病症者。【术前准备】1.停药：停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期。2.药品准备：除l利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。3.器械：血管穿刺针及动脉鞘管68F；10极冠状静脉窦CS电极导管6F，4极心房、希氏束His束和心室导管，4极温控消融导管8F，各相应电极尾线；心包穿刺包及气管插管等器械。4.仪器：C形臂数字影像*线造影机；多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图；多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激；直流电复律器。【手术方法】 1静脉穿刺和心腔内置管 常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入68F动脉鞘管，经鞘管插入6F10极CS电极至CS。经皮穿刺右侧和或左侧股静脉并插入2根6F和l根8F动脉鞘管右侧，分别将2根6F4极导管经鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将l根4极His束导管插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录、aVF、Vl、V6导联心电图和高位右心房HRA、希氏束HBE、冠状窦CS、右心室RVA局部心腔内电图。2房室旁路的电生理诊断 1房室旁路的分区：房室旁路主要沿二尖瓣环和三尖瓣环分布，大局部位于左侧或右侧游离壁，少局部位于间隔部图1-1。右侧房室旁路。在*线ROA4560投照体位，将三尖瓣环想象成面对观察者的一个时钟面，CS口处为5点，His束处为l点左右。可将右侧房室旁路依次划分为右前间隔旁路、中间隔旁路、右后间隔旁路、右后壁旁路、右后侧壁旁路、右侧壁旁路和右前侧壁旁路和右前壁。左侧房室旁路。一般采用旁路距CS口的距离定位为左后间隔旁路、左后壁旁路、左后侧壁旁路、左侧壁旁路和左前侧壁旁路。2窦性心律和或心房刺激下标测：在局部体表心电图上预激成分表现不明显的显性预激或隐性预激，可在窦性心律和或心房刺激下，通过上述放置的电极，记录His、RVA和CS电极电图。分析各部位A波和V波的冲动顺序关系，找出最早心室冲动及最短的AV间期，最早V波出现处即为心室预激部位。 3心室刺激标测：在心室刺激时，可通过心腔各部位的电极导管记录到偏心心房冲动顺序，根据最早心房冲动部位和最短VA间期进展旁路定位，可作为隐匿性旁路的旁路诊断和定位方法，也可作为显性预激的辅助诊断方法。 4心动过速标测：通过心房或心室刺激诱发顺向性AVRT之后，根据心腔内不同部位电极导管记录的心内电图之间的最早A波和最短AV间期，如心室刺激标测一样进展旁路诊断和定位。逆向性AVRT则与窦性心律下标测一样，通过记录到最早心室冲动点判断旁路部位。3房室旁路的消融 1右侧房室旁路的消融：经股静脉插入8F加硬消融导管至右心房，在LAO45投照体位下沿三尖瓣环依次标测，必要时可辅以Swartz鞘管稳定消融导管。显性右侧旁路可在窦性心律下标测，以AV融合并提前于体表心电图的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点；隐性旁路须在心室起搏下标测VA融合并将提前的标测点作为靶点，*些旁路可记录到旁路电位作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测。多采用温控消融，预设温度为5060。使用非温控消融可选择功率2030W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律下进展消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5s内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60120s。对于右侧间隔旁路消融时应注意观察消融靶点与His束的关系，防止损伤His束。 2左侧房室旁路的消融：经股动脉逆行插入消融导管至左心室，在RAO 30投照体位下以CS电极为标志进展标测。根据CS电极记录的心内电图判断的旁路大概位置，在该电极附近精细标测消融靶点。显性旁路可在窦性心律下标测，以AV融合并提前或等于CS电极最早V波和体表心电图的预激波的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点；隐性旁路需在心室起搏下标测VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测。目前多采用温控消融，预设温度一般为5055。使用非温控消融可选择功率2030W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律时进展消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5s内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60120s。局部心室侧消融困难者可将消融导管置于心房侧消融或者采用房间隔穿刺术在左心房侧消融。【术后处理】 完毕手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房观察，静脉穿刺下肢制动68h，动脉穿刺侧下肢加压包扎46h，制动24h，心电监护24h。【并发症预防及处理】1急性心脏压塞 1原因及预防：CS电极放置时穿破CS；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；消融过程中心脏爆裂伤；左心室导管操作不当。房间隔穿刺术时熟悉心脏解剖，导管操作轻柔及正确判断导管走向，是AVRT消融中预防和防止急性心脏压塞的重要方法。 2临床表现：面色苍白伴出汗，神志冷淡或烦躁；血压下降且难以用升压药物维持；透视心影增大或不增大且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；心脏超声可见心包积液征。 3处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术，经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复，超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保存引流管46h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。2完全性房室传导阻滞 1原因及预防：多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞。但是临近His束的间隔旁路消融可能会损伤His束，从而引发损伤房室传导阻滞。主要与消融靶点邻近His束而且未能及时识别His电位，而放电中又未能及时发现先兆表现如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏离His束，心动过速下标测和放电消融，放电时严密监测和及时停顿放电是重要的预防措施。 2永久性起搏治疗的时机：局部患者完全性房室传导阻滞可以恢复，一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。3血胸或气胸 锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。直流电复律和除颤电复律定义：是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年创造，是心律失常治疗史上的重大突破。电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤。一根本原理通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与，除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而缺乏以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有时机作为主导节律点重新控制心脏。二易损期心脏在易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就防止了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。三电复律或除颤的能量选择一间接经胸壁除颤1、儿童体重2.5-50kg：2J/kg；2、成人：开场调在200J，如有必要，随后可用200至300J二直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。四适应症同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反响者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反响过或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于：1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者；2、心室扑动；3、心室颤抖。五同步电复律的禁忌症一绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。二相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：1 电复律成功时机少或复发时机多的心律失常；2 具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；3 具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。1成功时机少或复发时机高的情况a) 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；b) 超声心动图测量左房扩大50mm；c) 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；d) 由于心脏手术或术后诱发的房颤；e) 活动性心包疾病；f) 失代偿性肺疾病；g) 甲状腺功能亢进；h) 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；i) 以前曾有两次复律失败者。2.存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况a) 明显代谢紊乱或电解质紊乱低钾、低镁：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；b) 洋地黄血中浓度高亚中毒或中毒状态，尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的方法小心同步电复律，这样较平安。起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，则可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。c) 存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况d) 病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反响60次/分；e) 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。六.电复律和电除颤的危险性电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常室速或室颤、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞体循环或肺循环、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。七病人准备1向病人或解释复律过程，取得签字同意。2测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等的应用可因人而