超声引导下区域麻醉镇痛的专家共识[2014年]

范文范例参考超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识2014中华医学会麻醉学分会万里 王云 王庚共同执笔人 江伟共同执笔人罗艳 徐钟煌 薛张纲负责人目录一、推荐操作者需掌据的超声知识二、推荐操作者需掌据的操作技能三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术附1.不同级别的区域阻滞附2.超声引导下区域麻醉免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用,是终解释权属于中华医学会麻醉学分会。近年来,超声在区域阻滞中的应用日益广泛。 中华医学会麻醉学分会万里 王云 王庚共同执笔人 江伟共同执笔人罗艳 徐钟煌 薛张纲负责人目录一、推荐操作者需掌据的超声知识二、推荐操作者需掌据的操作技能三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术附1.不同级别的区域阻滞附2.超声引导下区域麻醉免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用,是终解释权属于中华医学会麻醉学分会。近年来,超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经,坐骨神经及股神经阻滞,对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实,使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导,主要依赖体表解剖标志来定位神经,有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者,反复穿剌和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛,并使操作者产生挫败感。在区域阻滞中使用超声引导,可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿剌针行进的实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度,以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散,甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外,有证据表明,与神经剌激器相比,使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间,提高阻滞或功率,减少穿剌次数,减少神经损伤。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辩识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声,需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法,熟悉扫描部位的解剖结构,并能选购择适宜的扫描技术获得更好的超声影像,且熟练掌握进针技术,使穿剌针能顺利到达目标结构。一、推荐操作者需掌握的超声知识1、超声仪的基本结构2、各类超声探头成像特点3、超声仪各功能键的使用4、了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透和成像质量的关系5、超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应6、理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声物点7、熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点8、了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9、常见伪像的识别10、能够对静态影像及动态视频进行存储及记录,并能将其归档二、推荐操作者需掌握的操作技能一超声仪器常用的参数设置1、图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。2、增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减,调节增效力补偿衰减,能够使组织结构内部与表面的回声一致。3、焦点的调节选择适宜的焦点数,并调节聚焦深度,使聚焦深度与目标结构深度一致。4、合理使用多普照勒功能。5、利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。二探头的选择探头即是超声波的发出装置,也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波,超声波碰到物体后反射回来,由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号,通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式,探头可分为线阵探头,凸阵探头,扇形探头等,线阵探头获取的超声影像为方形,而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声频率,可分为低频探头与高频探头,低频探头穿透性好,分辨率低,而高频探头穿透性差,但分辨率高。推荐：目标结构较表浅,选择高频线阵探头；目标结构位置较深时,选择低频凸阵探头。三扫描技术即探头的运动方式,可总结为英文单词PARTP：pressnre加压,利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别,如：静脉可被压闭而动脉不能。A：Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation,旋转探头,以获得目标结构的工、横断面或纵切面。T：Tilting,倾斜探头,改变探头与到肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈900入射时,超声束可被完全反射并被探头接收,此时图像最清晰。四进针技术根据穿剌方向与探头长轴关系分平面内in-plane、平面外两种进针技术。平面内技术是指穿剌方向与探头长轴一致,在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿剌方向与探头长轴垂直,在超声影像上,穿剌针表现为一个高回声的点,但不能区分针尖与针体。穿剌时可根据个人习惯选择进针技术。推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞,应选择平面内技术,实时观察针尖位置,避免损伤临近组织。五导管技术1、短轴平面内进针后放置导管此法的优点：短轴易确认靶神经位置,同时超声下可显示针体及针尖,便于穿剌针准确定位神经。此法的缺点：首先,始终保持针体在超声平面内有一定难度,当定位深部神经时,超声下针尖的辨认更为困难；另外,由于穿剌针垂直于神经,导管穿过针尖后,可能与神经交叉,造成置管成功率下降。因此,置管长度不宜过长。推荐：使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖2cm3cm。2、短轴平面外进针后放置导管。类似传统神经剌激器定位技术,理论上导管易于靠近神经,因此,导管通过针尖后可适当增加放置长度。此法缺点是无法观察前进的针尖,理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的几率。然而,由于穿剌针与神经平行,因此穿剌到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及注水定位技术确定针尖位置。推荐：使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖3cm8cm.3、长轴平面内进针后放置导管。理论上,此技术结合了上述两种方法的优点,同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而,实际工作中难以做到保持神经穿剌针及导管在同一超声平面内。4、导管固定技术。置入导管后,在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴,再使用胶布将导管固定于皮肤,并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用皮下隧道技术固定导管,可减少感染和导管被意外拨出的可能。六适应证和禁忌证同传统区域阻滞,详见附件：超声引导下的区域麻醉根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见附件：超声引导下的区域麻醉。七无菌技术穿刺部位常规消毒铺单。注意探头及其揽线均应保持无菌,尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时,更应严格无菌。可选用无菌贴膜和无菌保护套。穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性尽管在超声下引导下操作,但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤,推荐：一对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射,推荐：1、联全神经刺激器定位；2、避免在患者全麻下或度镇静下操作。二如神经周围存在小血管或血务丰富,推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构,避免血管内注药。三危险区域操作如锁骨上臂丛神经阻滞时采用平面内技术。四超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量,使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇能技术一颈部颈丛：详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：进行颈丛阻滞时,需严密监护并备好气管插管。二上肢1、肌间沟入路臂丛神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：老年及肺功能储备差的患者,建议使用小容量小于10ml、低浓度局麻药；进行肌间沟阻滞时,应严密监测并备好气管插管。2、锁骨上入路臂丛神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm2cm以内,为避免发生气胸,建议采用平面内技术；锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉,建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构,避免发生血管内注药。3、锁骨下入路臂丛神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：为避免意外血管操作,穿剌过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉,同时显示穿剌针针体和针尖；导管技术：目标位置为腋动脉后方67点,臂丛神经后束周围。一些患者锁骨角度锐利,探头放置后,一端已紧贴锁骨,无法从头侧进针,此时可选择平面外进针,或从探头远离锁骨端平面内进针。4、腋入路臂丛神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：腋窝下细菌定植比率高,易发生感染,术前需备皮,操作时注意无菌；术后置管不应超过5天。三下肢1、股神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：股神经位于骼筋膜和骼腰肌之间,神经的轮廓难以清晰显示；为避免神经损伤,建议由外侧进针,因神经横断面的外侧轮廓较内侧显示更清晰。2、闭孔神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：闭孔神经后支位置较深,超声下难以辨认针尖的位置,尤其使用平面外技术时；水定位技术有助于确认针尖的位置,而水分离技术能够在注药前分开筋膜层,提高阻滞成功率。3、臀下入路坐骨神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：臀下区域坐骨神经因回声不强,常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位由腘窝至臀下区域,此方法在患者俯卧位时更易实施；部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽,短轴难以确认,采用长轴扫描有助于辨认神经,必要时联合神经剌激器定位。4、腘窝入路坐骨神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：如坐骨神经未能清晰显示,可调整探头角度使超声束朝向足部；在腘部远端,坐骨神经的走形更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈900,从而使神经更易显影；如神经显影比较困难,可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中,常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的跷跷板征。四躯干1、胸椎旁阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：1下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞：A、脊柱侧弯患者：容易剌破胸膜。B、肺气肿患者：容易剌陂胸膜。C、胸部手术术后患者：手术会导致胸椎旁解剖结构改变,或肺组织与胸壁粘边容易剌破肺脏。D、低血容量及血流动力学不稳定患者：由于阻滞了单侧交咸神经,对于正常患者无显著影响,但对此类患者应谨慎实施。2如需术后镇痛可沿穿剌针置入导管。由于针尖指向内侧,连接镇痛泵前应行X-ray检查以除外导管尖端进入椎间孔。3穿剌针方向偏向中线或针尖位置靠近硬膜套袖或椎间孔,有出现硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此针尖下要偏向中线,注药前应注意仔细回抽。4局麻药向头侧或尾侧扩散,有出现Honer综合征及上下肢感觉改变可能性,多为一次性注入大量局麻药引起,因此对于手术范围较广的患者,可实施多节段小剂量注射。5有延迟性气胸发生的可能性,因下此术后应注意监护与观察。2、肋间神经阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：1进针过程中注意明确针尖位置。穿刺后注意观察胸膜滑动征及彗星尾征是不存在,若存在则可基本排除气胸风险。2由于肋间神经紧邻肋间动静脉,且需要多点阻滞,因而易发生中毒,因此注药前应仔细回抽并控制局麻药总量。3穿刺前产学应使用多普勒技术明确肋间血管位置,注意避免损伤肋间动脉。4需强调的是肋间神经一般较难识别,尤其是T5以上,所以阻滞时往往是将局麻药注射于肋骨下缘,肋间内肌及肋间最内肌之间的平面内即可。5由于硬膜鞘可以延续到旁侧8cm,因此要注意椎管内麻醉的危险。6肺气肿及胸部手术术后患者容易剌破肺脏,应谨慎实施。3、腹横肌平面阻滞详见附2：超声引导下区域麻醉。推荐：1由于脊神经的支配是双侧性的,因此阑尾、疝气及胆囊手术仅需行单侧TAP阻滞,而腹下中切口肠道手术、子宫手术及前列腺手术需行双侧TAP阻滞。2TAP内走行了腹壁上动脉及旋髂深动脉。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。3行右侧TAP阻滞时应常规触诊肝脏下缘以防穿刺肝脏。4、髂腹下-髂腹股沟神经阻滞详见超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件。推荐：1旋髂深动脉进入TAP后,将与髂腹股沟神经伴行向上走行。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。2有3.75的患者会出现一过性的股神经阻滞,这是由于局麻药沿髂筋膜间隙扩散引起,出现后应注意保护下肢直到阻滞消退。3剖宫产及经腹子宫手术需行双侧髂腹下髂腹股沟神经阻滞。附件1：不同级别的区域阻滞技术初级1、颈浅丛阻滞2、肌间沟入路臂丛神经阻滞3、锁骨上入路臂丛神经阻滞4、锁骨下入路臂丛神经阻滞5、肩胛上神经阻滞6、肘部及腕部神经阻滞7、腹直肌鞘阻滞8、髂腹下-髂腹股沟神经阻滞9、腹横肌平面阻滞10、髂荕膜阻滞11、股神经阻滞12、闭孔神经阻滞13、股外侧皮神经阻滞14、坐骨社经阻滞经臀、臀下、前入路和股骨中段15、腘窝坐骨神经阻滞16、踝部阻滞17、硬膜外脊髓水平、硬膜深度和方向的评估18、骶管阻滞19、导管技术高级1、腰丛阻滞2、颈深丛阻滞3、椎旁阻滞/助间神经阻滞4、实时超声引导下硬膜外穿剌和蛛网膜下腔阻滞附2：超声引导下区域麻醉超声可实时地观察目标的局部结构、穿剌针的行进路线、局部麻醉药的扩散,从而可提高神经阻滞的成功率,降低并发症的发生率。超声引导下的神经阻滞打破了传统神经阻滞定点进针的概念,超声能够显示的神经,可在其任何部位进行阻滞,因而穿剌点不受限制,只要示损伤重要脏器,能将针尖放置在神经表面即可。超声引导下的神经阻滞是图像定位,无需让患者说出异常或激发肌肉抽搐,可在患者镇静、全麻、肌松的情况下实施,因而也适用于小儿、已截肢和不合作的患者。本指南重点阐述超声引导下各个神经的阻滞方法,对于局部麻醉药的选择和神经阻滞的适应证、并发症等可参考其他指南和书籍,不再重复。一、超声医学基础一超声波的物理特性超声波是声源振动的频率大于20000赫兹的机械波,超声波有三个基本物理量,即频率f,波长,声波c。它们搓系是：c=f或,临床常用的超声频率在2兆赫兹10赫兹之间。超声波在介质中传播时,遇到不同垂直于不同声扰阻分界面,会产生反射和析射。当超声波垂直于不同声扰阻分界面入射时,可得到最佳的反射效果。当分界面两边的声速不同时,超声波透入第二种介质后,其传播方向将发生改变,即产生折射。随着传播距离的增加,超声波在介质中的声能将随之减弱,这就是衰减。超声波在介质中传播时,如遇声阻不同的障碍物目标点则声束方向和声强将发生改变,其改变程度与障碍物之大小及声阻抗有关。当障碍物的直径大于1/2,大该障碍物表面产生回声反射。当障碍物的直径等于或小于1/2,超声波将绕过该也就是碍物而继续前进,反射很少,这种现象我为衍射,故超声波波长越短,能发现障碍物越小。二不同器官组织成分的显像特点根据图像中灰度不同,可分为强或高回声、中等回声、低或弱回声、无回声。回声的高低、强弱应根据病灶回声与周围正常脏器的回声强度作比较来确定。1、皮肤呈线状强回声。2、脂肪回强弱不同,层状分布的脂脉呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其他组织成分混杂分布时,常呈强回声反射。3、纤维组织纤维组织与其他成分交错分布,其反射回声强,排列均匀的纤维瘤回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。4、肌肉组织回声较脂肪组织强,且较粗糙。5、血管无回声的管状结构,动脉常显示明显的搏动,有时能看到红细胸散射点状回声。6、骨组织回声较脂肪组织强,且较粗糙7、实质脏器均匀的低回声,其后方留有声影。8、空腔脏器其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体时可能表现为无回声区,充满含有气体的肠管内容物可形成杂乱的强回声反射。三超声引导神经阻滞时探头的四个操作手法PARTP：向探头施加适当的压力使目标神经显示更清楚。A：依照神经走行滑动探头,显示和确定神经的行走路线。Rmtation,旋转：在目标神经上旋转探头,显示和确定神经上旋转探头,显示神经的纵截面和横截面。Ttilting,倾斜：两侧倾斜探头,使声束和目标神经垂直,成像更清楚。四超声引导神经阻滞基本步骤1、辨方向移动或翘起探头一侧,辨别超声图像的方向。2、辨标志辨别图像中的标志性结构,如血管、肌肉、骨骼。3、辨目标根据标志结构和目标神经的局部解部关系、神经纵截面和横截面的不同超声特征,确定目标神经。二、麻醉科使用的超声仪麻醉科使用超声引导的神经阻滞和深静脉置管时,对超声仪的要求：图像清晰,特别是近场的分辨率要高；操作简单容易掌握；携带方便；能实时储存图像或片段。目前市场上有多种专为临床科室设计的便携式超声,建议配备线阵高频探头615MHz和凸阵低频探头25MHz 一选择和安装超声探头根据目标神经血管选择探头。一般613MHz的线阵探头可满足大部分要求深度小于5cm。坐骨神经前路、腰丛一般选择凸阵探头。二开机机器有电源插头和可充电的备用电源。按电源开关开机。三输入患者资料和更换检查模式按患者输入键,出现患者信息输入屏幕,输入患者信息并选择适当的检查模式。检查模式有神经模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四种。四选择超声模式超声模式有二维模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四种。神经阻滞用二维模式,鉴别血管时用彩色模式、多普勒模式。五调节深度、增益根据目标结构的深浅调节深度,并根据图像调节近场、远场和全场增益使目标结构显示清楚。六存储和回放图像欲储存图像时,先按冻结键冻结此图像,再按储存键储存。也可实时储存动态片段。按回放键可回放储存的图像。七图像内测量和标记按测量键可测量图像内任意两点的距离。按箭头键图像内出现箭头,触摸鼠标可改变箭头的位置,按选择键后再触动鼠标可改变箭头的位置,最后再按箭键确定箭头的位置和方向。按Table键可输入文本。三、超声引导下的区域阻滞的准备一环境和抢救器械的准备虽然神经阻滞可以在手术室进行,但在术前准备室开辟一个专门的空间十分必要。因为神经阻滞起效需要一定的时间,且起效时间因不同的患者、不同的目标神经和不同的局部麻醉药物等因素而有较大变化。麻醉医师在准备室可从容地不受干扰地完成操作和效果评估。必须备常规监护设备、供氧设备、抢救设备和药物。二患者的准备择期手术需禁食8小时。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指脉氧饱和度。可给予咪达唑仑0.020.06mg/kg,芬太尼12g/kg进行镇静,对于小儿患者,可静注0.51mg/kg氯胺酮。对于呼吸障碍的患者使用镇静药物应谨慎。穿剌过程最好鼻导管或面罩吸氧。三探头的选择和准备对于表浅的神经4cm,应选用714MHz的探头,对于深度6cm的目标神经,应选用35MHz的探头。对于46cm,应选用57HMz的探头。表浅的神经应选用线阵探头,图像显示更清楚,而深部的神经应选用凸阵探头,可增加可视范围,有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶,然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹,并用弹性皮筋扎紧。四其他用品消毒液碘伏、酒精、无菌的胶浆、不同型号的注射器和穿剌针。最好准备一支记号笔,可根据解剖标志,大致标记目标结构的位置,有助于减少超声图像上寻找目标结构的时间。四、穿剌针的选择决定穿剌过程中能否调整和保持穿剌针在超声平面之内。超声切面的宽度一般在0.3mm,所以穿剌针越细,越不易在超声图像中显示。虽然目前市场上有可增强回声的穿剌针,但以往用的神经阻滞穿剌针都可用于超声引导下的神经阻滞。单次阻滞常用纯斜面的针,连续阻滞时常用钝尖的Tuohy针或笔尖样的Sprolte。五、超声探头与穿剌针及目标神经血管的相对关系一超声探头与目标神经血管的相对关系当超声探头与目标结构的长轴平行时,超声图像显示目标结构的纵切面,当超声探头与目标结构的长轴垂直时,超声图像显示目标结构的横切面,当超声探头与目标结构的长轴成角大于00且小于900时,超声图像显示目标结构的斜切面。当超声束和目标结构垂直时,目标结构显示最清楚图5-1二超声探头与穿剌针的相对关系当穿剌针与超声探头排列在一条直线上时,穿剌针的整个进针途径就会显示在超声图像上,这种穿剌技术被称为平面内技术。当穿剌针与超声探头排列垂直时,在超声图像上仅能显示穿剌针针杆的某个横截面,需要注射少量液体和移动探头来寻找和确定针尖的位置,这种穿剌技术被称为平面外技术。当穿剌针与超声探头排列成角大于00且小于900时,在超声图像上仅能显示穿剌针针干的某一段或斜面图5-2。三超声探头、穿整针及目标结构三者的相对关系根据超声探头、穿剌针及目标结构三者的相对关系,超直接引导下的神缀阻滞可分为长轴平面内技术、短轴平面内技术、长轴平面外技术、短轴平面外技术。当然也可在超声图像上显示目标结构的斜面后,再使用平面内或平面外技术进行阻滞或穿剌图5-3六、神经超声图像特点及与其他结构的鉴别不同部位的神经及不同个体相同部位的神经表现都有一定差别。一般越靠近中枢,神经越粗。横截面呈圆形或卵圆形,有的神经内部低回声,外包绕高回声神经鞘,如肌间沟处臂丛神经的三干；有的神经主干的横截面是高回声区,如坐骨神经；外周神经的横截面大多呈蜂窝状,如腕部的正中神经。神经的纵截面几乎都量条状高回声,如股后坐骨神经。有时,神经和其周围的肌腱、筋膜和肌肉回声程度相似,较难分辨。当神经成丛或分支多时,不宜或不能取纵截面。老年人的图像显示差,儿童图像质量好。区别神经和血管极为重要。常用两种方法。一种方法是：动脉有膊动,静脉能压扁或压闭,而神经不搏动也不能够被压闭或压扁。第二种方法是用彩色超声或多普照勒或频谱。神经无颜色也无特征性的血流频谱图。七、超声引导下颈丛神经阻滞使用短轴平面内技术：选用6MHz13MHz的线阵探头,深度调至2cm4cm,将探头横置于颈4水平,即胸锁乳突肌中间水平,可获得第4颈椎水平颈丛的短轴平面超声图像。在探头外侧和探头平行进针,将针尖置于颈椎的前结节和后结节之间的颈神经根表面,回抽无血,注射0.5罗哌卡因或布比卡因5ml即可。如欲阻滞颈2或颈3,把探头置于相应位置,图像辨认和操作相似。应观察到局部麻醉药的扩散图7-1,图7-2。八、超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头。将超声探头在环状软骨水平横置于颈部中央,然后向外侧移动,从内向外依次可以看到所气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌图8-1。在超声图像上颈总动及和颈内静脉最易辨认,是寻找臂丛位置的重要标志。在肌间沟的中间水平,臂丛的上中下干截面显示圆形或类圆形,中间回声低,外周高回声图8-2。有些患者在肌间沟区域无明显的三干回声,仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织8-3。采用短轴平面内技术图8-4：患者头偏向健侧移动探头,使臂丛的影像显示在适当位置图像的中间偏外侧。在超声探头的外侧部位皮肤处穿剌,经中斜角肌推进,使针头位于臂丛的深部,回抽无血后注射局部麻醉药1015ml,可观察到局部麻醉药的扩散。将针退到皮下,调节进针角度,将针尖推进至臂丛的前上方,回抽无血后再注射局部麻醉药1015ml。九、锁骨上臂丛神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头,以锁骨上锁骨中点为中心放置超声探头,超声探头长轴与锁骨平行。寻找锁骨下动脉,在动脉外上方可见臂丛神经,此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。可在臂丛神经和锁骨下动脉深部见到第一肋骨和胸膜图9-1。如需获得进一步证实可向颈部滑动探头,可见神经呈连续性变化并逐渐转变为肌间沟处臂丛的表现。采用短轴平面内技术图9-2。患者头偏向健侧,采用3.5cm5cm长22G针尖从探头我侧穿剌,对准臂丛方向,并始终保持与探头在一个平面,使穿剌针始终暴露在超声图像之中,针尖深度不能超过第一肋水平。针尖接近神经表面时注射少量局部麻醉药,药液包裹神经扩散即表明针尖的位置恰当,继续注射剩余药物,否则需变换针尖位置,药液围绕神经扩散即可,总药量1520ml。十、锁骨下臂丛神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置者于平卧位,头转向对侧,探头端在锁骨中点外侧12cm处的锁骨下部位,另一端向足侧,尽量把探头和腋动脉垂直。首先找到腋动脉和腋静脉,三束臂丛神经围绕着腋动脉,分别是外侧束、后束和内侧束。在神经的浅层可见胸大骨和胸小肌,在深层可见到胸膜腔图10-1。穿剌针可从探头头侧进针图10-2十一、腋窝入路臂丛阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置患者于平卧位,需要阻漱则上肢外展或呈敬礼状,在胸大肌和肱二头骨交界处,将超声探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直相交放置。在超声图像上首先寻找腋动脉,腋动脉呈圆形或椭圆形,有明显的搏动。在腋动脉内上方有腋静脉,加压探头,使腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束,神经束在图像上表现为大小不等的小圆圈,小圆圈中间低回声区外周高回声区。以腋动脉为中心,各束神经分布大体可分为外上方的正中神经,下方的桡神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构,此为肌皮神经图11-1。从探外侧进针,调整进针方向和针尖位置,分别阻滞这四个神经。每个神经使用5ml10ml局部麻醉药图11-2。十二、肘部神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型亏声探头,采用短轴平面内技术。桡神经在肱骨后方沿桡神经沟下行,在肱骨外上髁上方穿过外侧骨间隔,在肱二头肌和肱桡肌之间走行至肘部外侧。在此部位,桡神经前内侧为肱二头肌或肱二头肌肌腱,后外侧为肱桡肌。桡侧副动脉在桡神经内侧伴随桡神经走行。桡神经在肘部远端分为深支和浅支。桡神经短轴切面：将探头横置于肘部外侧,深度调节23cm,即可获得桡神经短轴切面图像12-1。当针头到神经表面时,注射510ml局部麻醉药即可图12-4。正中神经沿肱二头肌内侧下行肘部。在肘部以上正中神经都和肱动脉伴行。在肘部,正中神经的外侧为肱动脉和肱二头肌或肱二头肌肌腱,内侧为肱肌。将探头横置于肘部中间,深度调节1.52cm,即可获得正中神经短轴切面图像图12-2。当针头到达神经表面时,注射510ml局部麻醉药即可图12-5,图12-6。尺神经在肱骨中段水平开始偏离肱动脉向内后方向走行,在肘后进入尺神经沟。尺神经沟内侧为肱骨内上髁,外侧为肱骨滑车的内侧壁。为了避免尺神经沟内注射麻药引起神经损伤,可在尺神经进入尺神经沟之前12cm的部位进行阻滞。在此水平尺神经的内侧为骨内侧肌间隔、肱骨内上髁脊和肱肌,我侧为肱三头肌。将探头横置于尺神经沟上,深度调节23cm,即可获得尺神经短轴切面图像图12-3。当针头到达神经表面时,注射5cm局部麻醉药即可。十三、腰丛阻滞腰丛位于腰大肌间隙内。腰大肌间隙的前壁是腰大肌,后壁是第15腰椎横突、横突间肌和横突间韧带,外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维和腰方肌,内侧是第15腰椎椎体、腰椎间盘外侧面及起自椎体的腰大肌纤维。腰大肌间隙上界平第12肋,向下沿腰骶干至骨盆的骶前间隙。从腰丛发出股神经L1神经上支和L24,股外侧皮神经L23、闭孔神经L34、生殖股神经L12、髂腹下神经和髂腹股沟神经T12L1。腰部的脊神经从椎间孔穿出后,在相应的两个横突中间冠状面上且在横突连线的前方1.52cm处走行。腰丛阻滞一般在L23或L34横突之间进行。在成人选用凸阵探头,深度调至710cm。儿童可用线型探头,深度调至36cm。腰丛的位置深,有时难于清楚分辨,但可根据周围的结构确定其位置。腰丛不是单一神经,不能用长轴和短轴进行描述。只能根据超声探头和脊柱的主向,以横截面和纵截面表示。横截面：在第2或第3腰椎横突上端水平将超声探头和脊柱的方向垂直放置,探头的一端置于背正中,稍向头侧移动,就可看到横突影像。上部的肌肉是竖脊肌,其外侧为腰方肌。两肌肉交界处下方为腰大肌。腰大肌的外侧为肾脏。腰大肌的内侧低回声黑色为椎体。椎体和腰大肌之间为腰大肌间隙。股个侧皮神经、股神经和闭孔神经向前外下穿越腰大肌。这些神经和腰大肌分界不清。当取横截面图像时,可用平面内技术。从探头的外侧端进针,针穿越皮肤、皮下组织、竖脊肌、腰方肌和腰大肌、到达腰大肌间隙图13-3。此方法的伏点是能全程实时地看到针的行迹。缺点是药物扩散到硬膜外腔,易引起双侧阻滞。纵截面：以L23腰椎棘突间隙为中心,将超声探头平行于后背中线放置。超声探头距后背中线34cm。腰2、3、4横突显示为城垛样图形。腰丛的位置在横突之间,距离横突表面1.52cm处。当取纵截面图像时,可用平面外技术图13-2。从探头的侧方在侧方第34或第23横突间隙对应的局部麻醉药判断针尖位置。进针深度在进针处相邻两个横突表面连线下1.52cm处图13-4。此方法的优点是容易辨认图像横突显示明显,发生双侧阻滞的可能性小；缺点是不容易确定针尖位置。当针尖到达预期位置时,回抽无血,注射局部麻醉药2530ml。十四、股神经阻滞选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。股神经在胶片股沟韧带水平或以上分成数支；肌支支配髂腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌；皮支有两支,一支为股前皮神经,分布于大腿和膝关节前面的皮肤,另一支为股神经的终末支隐神经,分布于小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。腹股沟韧带在内容前上棘与耻骨结节之间,其中点下方为股动脉,内侧为股静脉,外侧11.5cm为股神经。短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上,就得到股神经的横截面超声图像14-1,将针尖推进运动股神经的深部,注射510ml局部麻醉药后,再将针尖移到神经的上表而,注射510ml局部麻醉药,神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用,也最容易定位的方法图14-2。十五、闭孔神经阻滞一般选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术,成人深度在3.55cm。闭孔神经从闭孔的前外上部伴随闭孔血管穿出闭孔后在股静脉的内侧,耻骨肌的深部向尾侧走行,即分为前支和后支,骑跨于短收肌之上。前支在长收肌深部走行,后支在短收肌深部走行。前支分布于内收肌、髋关节及大腿内侧的皮肤,常延伸至膝关节；后支分布于深内收肌,也有分支到膝关节。闭孔神经阻滞主要用于大腿内侧和膝关节的手术或镇痛,也可减轻止血带不适。在腹股沟水平内侧放置探头,并稍向头侧倾斜,在耻骨肌的下方看到闭孔神经的横截面图15-1将探头向足侧平移12cm,就能看到闭孔神经在短收肌上端尚未分支的截面图,此时闭孔神经位于耻骨肌、长收肌、短收肌和闭孔外肌交界之处图15-2。探头继续向足侧移动2cm,就显示短收肌中段处闭孔神经截面图,此时闭孔神经已分为前支和后支,分别在短收肌的前层和深层下行图15-3。当在腹股沟水平取得闭孔神经的短轴超声图像后,从探头的外侧端以平面内技术进针图15-4。当针尖到过闭孔神经位置时注射3ml5ml局部麻醉药。在短收肌中段处闭孔神经阻滞时,应于短收肌和大收肌之间分别注射3ml5ml局部麻醉药。才能完全阻滞。十六、股外皮神经阻滞股外侧皮神经在髂前上棘内下11.5cm穿透阔筋膜而至皮下,分为前后两支,前支支配大腿前外侧至膝关节的皮肤；后支支配臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤。选择频率在613MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术,深度2cm。将探头平行腹股沟韧带放置,探头外髂前上棘部位。股外侧皮神经在髂前上棘内侧腹股沟韧带下方,横截面呈蜂窝状椭圆形高回声。从探头外侧进针,当针尖支达神经有面时,注射局部麻醉药23ml即可图16-1,图16-2。十七、梨状肌下缘处坐骨神经阻滞大多数患者仍可用高频线阵探头,只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。患者取侧卧位,患肢在上,使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在4cm左右,最好标好坐骨神经的大致位置。在股骨大转子与髂后上棘之间作连线,过其中点作此连线的垂直线。此垂直线与骨大转子和骶裂孔连线的交点,即为坐愲神经的位置标记。将探头与会骨神经的走向垂直放置,坐骨神经的位置标记在探头中间,即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面,通常表现为索状高回声区,其表层为臀大肌,深层为上孖肌,内侧为臀下动脉和股后皮神经图17-1。获得坐骨神经的横截面超声图后,可从探头的内侧或外侧进针,当会尖到达坐骨神经位置时,注射1220ml局部麻醉药图17-2。臀下迷恋经和股后皮神经通常一并被阻滞。十八、坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞此处坐骨神经比坐骨大孔处的坐骨神经位置深,但大部分患者仍能用线阵探头显示会骨神经。连接坐骨结节和股骨大转子最高点,在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置,坐骨神经横截面呈椭圆形,位置变深,其表层仍为臀大肌,内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子图18-1。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或处外侧进针,将针尖置于坐骨神经的表面,注射2030ml局部麻醉药图18-2。十九、臀下入路坐骨神经阻滞臀大肌下缘即臀沟水平以下至腘窝上端,坐骨神经上方已无臀大肌覆盖。其浅侧和外侧为股二头肌,内侧为半腱肌和半膜肌,深部为股方肌。股后皮神经走行于股二头肌和半腱肌之间的皮下组织。相对于臀上水平,此位置的坐骨神经较表浅。此处坐骨神经位置不深,一般选择613MHz的线阵式探头即可。短轴平面内技术：将探头与坐骨神经走向垂直放置,即可获得坐骨神经横截面超声图。其横截面呈类圆形或椭圆形,回声较周围肌肉组织稍高,浅部为股二头肌图19-1。从探头内侧或外侧进针,针尖到达神经表面时,注射20ml局部麻醉药。为了获得好的阻滞效果和快的起效时间,可在神经周围多点注射。长轴平面内技术：在臀大肌下级至腘窝上端之间水平将探头和坐骨神经走向平行放置,向内侧或外侧移动探头,寻找坐骨神经。此段是显示回声较肌肉组织稍高,浅部为股二头肌,深部为大收肌图19-2。在收肌腱裂孔以上,坐骨神经没有血管伴行,所以在臀大肌下缘和收肌腱裂孔之间阻滞,不会发生意外的血管内注射。获得坐骨神经的长轴超声图后,从探头的近侧或远侧进针。针尖到达神经表面时,注射20ml局部麻醉药图19-3,19-4。二十、前路坐骨神经阻滞前路坐骨神经阻滞时,因位置较深,需用低频凸阵探头。将探头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧,获得前路坐骨神经超声图。图像的浅部有股动脉,外侧部有股骨小转子。股动脉、股骨小转子和坐骨神经横截面构成一个三角形。常用短轴平面内技术。获得前路坐骨神经超声图后,从探头外侧进针,在股动脉、股骨小转子之间,把针尖推进至坐骨神经表面,注射20ml局部麻醉药即可图20-1,图20-2。二十一、腘窝区坐骨神经阻滞选用613MHz线阵式探头,深度调整为4cm左右。常用短轴截面,在腘窝上8cm处,腓总神经和胫神经距离较近。其浅部为股二头肌长头,外侧为股二头肌短头,内侧为半腱肌、半膜肌,深间为腘静脉和腘动脉图21-1。当探头平行向足侧移动时,可以观察到两神经逐渐分离,腓总神经向外并且向浅表走行图21-2。短轴平面内技术：将探头横置于腘窝水平,显示短轴截面。从探头的内侧或外侧进针,针尖到达神经表面时,注射局部麻醉药1020ml图21-3。二十二、小腿中部水平胫神经阻滞选用6MHz13MHz的线阵超声探头,横置于小腿后面中部,深席调整4cm5cm,即可获得小腿中部胫神经横截面超声图。此部位胫神经内外侧有多个血管伴行,表面有比目鱼肌和腓肠肌。一般选用短轴平面内技术。从探头的内外侧进针均可。当针尖到达神经表面时,注射3ml5ml局部麻醉药图22-1,图22-2。二十三、内踝水平的胫神经阻滞内踝水平的胫神经位于内踝和跟腱之间,后方为𧿹长曲肌和跟腱,前方为胫后动静脉和胫骨后肌肌腱。胫神经继续向下走行至足底,分为足底内侧皮神经和足底外侧皮神经,分别支配足底内外侧皮肤。选用6MHz13MHz的高频超声探头。常用横截面,将探头垂直于小腿放置在内踝上缘,可在前方和深部看到内踝,后方显示高回声的跟腱和低回声的𧿹长曲肌,胫神经和胫后动静脉排列其间图23-1。常用短轴平面技术。从探头的后方进针,在神经周围注射35ml局部麻醉药即可图23-2。二十四、腓骨小头下缘水平的腓总神经阻滞在腓骨小头下缘水平的腓总神经位置表浅,由腓骨长肌和趾长伸肌覆盖,后方为腓骨。绕过腓骨后,腓总神经立即分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经向下又分为肌支和感觉支。其肌支支配腓骨长肌和腓骨短肌,其感觉支又分为足背内皮神经和足背中间皮神经,支配除足外侧、小趾外侧缘及第一趾间隙以外的足背皮肤感觉。腓深神经也分为肌支和感觉支,其肌支支配腓骨前肌、趾长伸肌等。其感觉支为趾背神经,支配第一趾间隙皮肤的感觉。在腘窝处,由胫神经和腓总神经各分出腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经。两者合并成腓肠神经,延续成足背外侧皮神经,支配足外侧、小趾外侧缘的皮肤感觉。选用6MHz13MHz的高频超声探头和短轴平面内技术。获取此水平腓总神经的横截面图时,应将探头横置于腓骨头的下缘,尽量和腓总神经的走向垂直。腓总神经横截面呈蜂窝状形或类椭圆形,其深部为低回声的腓骨腓骨的表面为高回声,其表面有腓骨长肌覆盖。在神经周围注射35ml局部麻醉药即可图24-1,图24-2。二十五、骶骨旁骶丛神经阻滞骶丛发出坐骨神经、股后皮神经、臀上神经和臀下神经,这些神经从骶髂关节下方的骶骨和髂骨之间的间隙穿出。在此部位阻滞可一同阻滞这些神经。需用低频凸阵探头,深度58cm,使用短轴平面内技术。连接髂后上棘和坐骨结节,探头和这条线垂直放置并沿这条线从头侧向骶侧移动。开始超声显示内浅外深的一条连续骨线即骶髂关节,然后这条骨线断开,此部位即骶髂关节下方骶骨和髂骨之间的间隙。从探头外侧进针,针尖到达神经表面时注射20ml局部麻醉药图25-1,图25-2二十六、髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞在髂前上棘上方2cm水平,髂腹下神经和髂腹股沟神经走行在腹内斜肌和腹横肌之间。将探头在此水平从内上向下斜行放置,探头外下端在髂嵴的上缘,即可看到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和这两个神经图26-1。选用613MHz的高频超声探头。用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间神经附近,回抽无血,注射1520ml局部麻醉药图26-2。主要用于疝气手术的麻醉和镇痛。二十七、腹横平面神经阻滞第612肋间神经斜向内下,行于腹内斜肌与腹横肌之间,并进入腹直肌鞘,在腹白线附近浅出,称为前皮支,支配胸腹部近正中线区域。可用于腹壁局限性手术麻醉和作为腹部大手术多模式镇痛的一个部分。选用613MHz的高频超声探头和短轴平在面技术。在腋中线的肋弓下缘区域放置探头,分辨出腹外斜肌、腹内肌和腹横肌用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间,回抽无血,注射1520ml局部麻醉药图27-1,图27-2。二十八、胸椎旁阻滞胸椎有两个特征：棘突呈叠瓦状,棘突比相应的横突低一个节段,即上一节段棘突和下一节段横突在一个水平上,如胸7的棘突和胸8的横突在一个水平上。因而长轴平面内技术欲阻滞胸7神经时,探头在胸7的棘突的水平向上移避开胸8的横突；胸椎的关节突前后重叠腰椎的关节突左右相对,超声上显示是一平线。胸椎阻滞可产用两种方法;长轴平面内技术和短轴平面外技术。瘦的成年人和儿童可用线阵高频探头,胖的成年人可选用凸侧端低频探头。长轴平面内技术：探头在目标节段的棘突垂直于背正中线放置,探头内侧端在背正中线上。显示目标节段的棘突和下一节段的横突,向上移动探头,避开下一节段横突,即探头位于两个横突之间并平行于横突。关节突深部和其外侧1cm左右与胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。从探头外侧进行,避开胸膜,将针头放置在关节突和胸膜之间的间隙,回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药。单个节段可注射20ml局部麻醉药,多个节段阻滞时,每个节段注射510ml局部麻醉药。短轴平面外技术：探头在目标节段的棘突水平平行于背正中线放置,探头和背正中线距离为23cm,此时垂直于横突且探头中间位于两个横突之间。探头偏向内侧取出显示一高回声水平线为关节突影像,偏外侧时显示肋骨和高回声水平线的胸膜。从探头外侧中点横突之间进针,针尖深度在横突表面深部1cm,回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药图28-1,图28-2。二十九、肋间神经阻滞肋间神经在肋间内、外肌之间走行于各肋沟之中,在腋前线附近开始离开肋骨下缘,并发出外侧皮支,主干继续前行。第16肋间神经到达胸骨侧缘穿出为前皮支。低位肋间神经斜向内下,行于腹内斜肌与腹横肌之间,并进入腹直肌鞘,在腹白线附近穿出,称为前皮支,支配胸腹部近正中线区域。除肩胛骨覆盖的区域外,其他部位的肋间神经应都可以阻滞。选用713MHz的线阵探头。使用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置,即可显示肋间神经的横截面超声图。肋骨呈城垛样表现,表面高回声,深部低回声。肋骨之间由高回声胸胸膜相连。肋骨下双腿和胸膜的成角处即为肋间神经的位置。肋间血管细小或被肋骨阻挡,一般很难在超声上显示。临床上可从后路肋骨角处、侧路腋后线附近、前侧路腋前线附近进行肋间神经阻滞。在行胸7以上水平后路肋间神经阻滞时,患者两臂向前并略内旋,使两侧肩胛骨向外。常用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置,即可显示肋间神经的横截面超声图。从探头的下方进针,看到针尖到达肋骨下缘和胸膜的成角处即可,注射35ml局部麻醉药。可看到相应位置胸膜下陷图29-1,图2。三十、星状神经节阻滞星状神经节位于颈长肌浅部,颈血管鞘的后方。其后面靠近椎前筋膜,向下靠近胸膜。椎动脉从星状神经节上面经过后,经C6结节进入椎间孔。星状神经节阻滞已广泛应用于自主神经功能调节性疾病的治疗。选用613MHz线阵探头。将探头横放于锁骨上缘,并稍向头侧倾斜,显示颈总动脉横截面。在颈总动脉的深部,有一类椭圆形或三角形的高回声影,即为星状神经节。星状神经节的深部为三角形低回声影,为颈长肌。颈长肌的深部为第7颈椎椎体。星状神经节和颈长肌的外侧为椎动脉和椎静脉,浅部外侧为颈内静脉,内侧为甲状腺图30-1。显示星状神经节后,用力加压探头,闭合颈内静脉,减少静脉损伤机会。选用平面内技术图30-2,从探外侧进针,穿过前斜角肌,到达星状神经节外侧,回抽无血和脑脊液后注射局部麻醉药10ml。23min后出现同侧霍纳征,表明阻滞成功。全程观察进针路线,避免损伤椎动脉和颈动脉图30-3 图30-3 星状神经节阻滞穿刺针路线示意图31 / 31