ICU患者镇静管理学习教案

会计学1ICU患者镇静管理患者镇静管理第一页，编辑于星期六：十五点 九分。第1页/共36页第二页，编辑于星期六：十五点 九分。自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的不了解 与恐惧环境因素 病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼喊声 睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床患者所面临的境域第2页/共36页第三页，编辑于星期六：十五点 九分。第3页/共36页第四页，编辑于星期六：十五点 九分。美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗镇静镇痛指南推荐镇静镇痛指南推荐第4页/共36页第五页，编辑于星期六：十五点 九分。过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步失与呼吸机同步失败败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症第5页/共36页第六页，编辑于星期六：十五点 九分。第6页/共36页第七页，编辑于星期六：十五点 九分。第7页/共36页第八页，编辑于星期六：十五点 九分。Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数第8页/共36页第九页，编辑于星期六：十五点 九分。显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险第9页/共36页第十页，编辑于星期六：十五点 九分。程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离第10页/共36页第十一页，编辑于星期六：十五点 九分。 环境评估环境评估患者各个脏器功能的评估患者各个脏器功能的评估镇静镇痛评估镇静镇痛评估第11页/共36页第十二页，编辑于星期六：十五点 九分。第12页/共36页第十三页，编辑于星期六：十五点 九分。第13页/共36页第十四页，编辑于星期六：十五点 九分。 1 1、应个体化制定、应个体化制定ICUICU患者的镇静目标患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（并及时评估镇静效果（C C级）级） 2 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（进行评估（B B级）级） 3 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南中国指南 运用运用RamsayRamsay评分可减少评分可减少患者的患者的机械通气机械通气 时间和时间和ICUICU住院天数住院天数 美国指南美国指南第14页/共36页第十五页，编辑于星期六：十五点 九分。Anesthesiology. 2007;106:687.应用最多的是应用最多的是RamsayRamsay评分评分法国镇静各阶段评分的应用法国镇静各阶段评分的应用第15页/共36页第十六页，编辑于星期六：十五点 九分。70%8%9%67%10%MASSMASS评分评分GCSGCS评分评分RamsayRamsay评分评分SASSAS评分评分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例加拿大各类镇静评分使用的比例第16页/共36页第十七页，编辑于星期六：十五点 九分。第17页/共36页第十八页，编辑于星期六：十五点 九分。第18页/共36页第十九页，编辑于星期六：十五点 九分。Richmond激动激动-镇静评分（镇静评分（RASS）分数分数特点特点临床表现临床表现4有进攻性有进攻性有攻击性和暴力倾向，对医护人员有直接威胁有攻击性和暴力倾向，对医护人员有直接威胁3异常烦躁异常烦躁牵拉、拔出气管导管或静脉导管或对医护人员有攻牵拉、拔出气管导管或静脉导管或对医护人员有攻击性行为击性行为2十分躁动十分躁动频繁无目的活动或有人机对抗频繁无目的活动或有人机对抗1焦躁不安焦躁不安焦虑不安，但无攻击性行为或大幅度动作焦虑不安，但无攻击性行为或大幅度动作0警觉、安警觉、安静静-1嗜睡嗜睡不全清醒，呼之睁眼并注视说话者时间超过不全清醒，呼之睁眼并注视说话者时间超过10s-2轻度镇静轻度镇静短暂清醒，呼之睁眼并注视说话者时间少于短暂清醒，呼之睁眼并注视说话者时间少于10s-3中度镇静中度镇静呼之体动但不能睁眼呼之体动但不能睁眼-4深度镇静深度镇静对声音刺激无反应，对身体直接刺激有体动反应对声音刺激无反应，对身体直接刺激有体动反应-5不可唤醒不可唤醒对声音和身体直接刺激均无反应对声音和身体直接刺激均无反应第19页/共36页第二十页，编辑于星期六：十五点 九分。第20页/共36页第二十一页，编辑于星期六：十五点 九分。程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离第21页/共36页第二十二页，编辑于星期六：十五点 九分。程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离第22页/共36页第二十三页，编辑于星期六：十五点 九分。指南推荐指南推荐大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑撤治疗后，应考虑撤药药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）方方 法法镇静或镇痛药：每日按镇静或镇痛药：每日按10%25% 剂量递减剂量递减目目 的的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生第23页/共36页第二十四页，编辑于星期六：十五点 九分。内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制第24页/共36页第二十五页，编辑于星期六：十五点 九分。维持量维持量: : 按按3-5ml/h3-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量负荷量: : 每每2 25min5min缓慢推注缓慢推注2ml2ml，观察患者反应，直，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平至达到目标镇静评分水平负荷量和维持量负荷量和维持量第25页/共36页第二十六页，编辑于星期六：十五点 九分。每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节第26页/共36页第二十七页，编辑于星期六：十五点 九分。每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离第27页/共36页第二十八页，编辑于星期六：十五点 九分。镇镇静静药药物物镇镇痛痛药药物物第28页/共36页第二十九页，编辑于星期六：十五点 九分。第29页/共36页第三十页，编辑于星期六：十五点 九分。第30页/共36页第三十一页，编辑于星期六：十五点 九分。第31页/共36页第三十二页，编辑于星期六：十五点 九分。第32页/共36页第三十三页，编辑于星期六：十五点 九分。镇静水平易于镇静水平易于调节，代谢产调节，代谢产物无药理活性，物无药理活性，停药后清醒快，停药后清醒快，质量高，不良质量高，不良反应发生率低反应发生率低迅速分布（半衰期迅速分布（半衰期2-4分钟）分钟）作用短暂（作用短暂（10-15分钟）分钟）起效迅速（起效迅速（12分钟）分钟）迅速消除（半衰期迅速消除（半衰期30-60分钟）分钟）特特点点第33页/共36页第三十四页，编辑于星期六：十五点 九分。第34页/共36页第三十五页，编辑于星期六：十五点 九分。第35页/共36页第三十六页，编辑于星期六：十五点 九分。