口腔修复诊疗指南

临床诊疗指南口腔修复学分册目录第一节牙体缺损2第二节牙列缺损9第三节牙列缺失13第四节颌面缺损的修复16第五节牙周炎（牙周夹板治疗）24第六节颞下颌关节紊乱病28第一节 牙体缺损【概述】牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损害或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。因而常常对咀嚼、发育、面容、牙髓、牙周组织甚至对全身健康等产生不良影响。一般情况下，牙体缺损多采用充填治疗方法，但如果在牙体缺损范围大，缺损程度严重、残留牙体组织或充填后抗力形、固位形差或受到充填材料性能限制的情况下，单纯用充填治疗不能获得满意的效果时，就应采用修复治疗的方法。牙体缺损的修复是用人工制作的修复体恢复缺损牙的形态、外观和功能。用于牙体缺损修复治疗的修复体有全冠、嵌体、桩冠和CAD-CAM修复体等。这些修复体的完成过程是：首先按设计要求将患牙预备出一定的间隙和外形，然后制作出一个与预备后的患牙表面完全密合的修复体，再以粘固剂将其粘着在预备后的牙体上，从而恢复患牙正常的解剖外形、咬合、邻接关系和功能。因此，一个良好的修复体不单纯是一件牙体缺损部分的人工替代物，同时也应是一个治疗装置，能起到阻止牙体病变进一步发展、恢复正常生理功能、预防牙体、牙周支持组织病变的发生、保证口颌系统健康和各部协调等作用。【临床表现】1. 缺损可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髄炎症、坏死及尖周病变。2. 破坏正常邻接关系，影响正常的咬合关系。3. 大范围及严重的牙体牙合面缺损不但影响到咀嚼效率，还会形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱。4. 牙列残冠残根会降低垂直距离，影响患者的面容及心理状态。5. 残冠残根常成为病灶而影响全身健康。 【诊断要点】1. 牙冠的形态异常因龋病、外伤、磨损、楔形缺损、酸蚀及发育畸形造成的牙体解剖外形的异常。如残冠、残根，前牙切角、后牙牙尖折断，牙冠、牙根折裂，过小牙，锥形牙及楔形缺损等。2. 牙冠的颜色异常因死髓所致牙冠灰暗变色，因氟斑牙症、四环素牙、釉质发育不全引起的牙冠色彩、色调、透明度的异常。3. 牙冠的质地异常因牙釉质发育不良，如珠光牙、釉质发育不全造成的牙釉质、牙本质硬度下降，或因外伤引起的斜折、纵折或隐裂等。4. 牙体解剖外形的异常可能出现症状或可能发生继发性损害者，无法单靠牙体充填完成满意的治疗，或已做了牙体大面积充填而抗力形差者。X线片可见牙体组织有较大面积的透射区，或咬合检査出现低牙合，或牙体探查有明显的牙体硬组织软化，或牙冠色彩异常影响患者的美观。【治疗原则及方案】1. 正确地恢复形态与功能（1） 轴面形态1) 维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系。2) 保证食物正常排溢及食物流对牙龈的生理刺激作用。3) 利于修复体的自洁。（2） 邻接关系牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散牙合力，同时有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动。（3） 外展隙和邻间隙：准确地控制。（4） 牙合面与咬合关系：正确地恢复。2. 患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织（1） 去除病变组织，阻止病变发展。（2） 消除轴壁倒凹，获得良好的就位道。（3） 开辟修复体所占空间，保证修复体一定的强度、厚度和美观。（4） 牙体预备成一定的形态，提供良好的固位形和抗力形。（5） 磨改过长牙或错位患牙，为修复体牙合恢复和戴入道创造有利条件，以建立和谐的咬合关系和外观。（6） 磨改异常对牙合牙、邻牙，预防牙合紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。（7） 预防性扩展，以便自洁和防止继发龋。应保证修复体牙合面覆盖牙体的点隙裂沟，邻面扩展到自洁区。3. 修复体应保证组织健康（1） 修复体的设计应有利于口腔组织健康。（2） 牙体预备应有利于牙髓组织健康。（3） 修复体应有利于牙龈组织的健康。1) 修复体龈边缘的位置恰当。2) 修复体龈缘的外形和密合性。3) 修复体龈边缘处的牙体预备形式正确。4. 修复体应合乎抗力形与固位形的要求（1） 抗力形1) 增加患牙（基牙）抗力的措施： 修复体类型的设计应考虑到患牙组织结构和缺损情况，避免牙体预备后形成薄壁弱尖。 牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡。 牙体缺损大者，应采用辅助增强措施。2) 增加修复体抗力的措施： 保证修复体适当的体积和厚度。 合理恢复修复体的外形。 根据患牙条件和设计要求，选择理化性能优良的修复材料。 保证修复制作质量。 控制牙合面形态及牙合力方向，避免牙合力集中。（2） 固位形1) 根据牙体修复固位需要选择合适的固位形。2) 环抱固位形的利用，有正确的牙合龈高度，轴壁平行度，与牙体密合。3) 钉洞固位形，其深度、直径、位置及方向应正确。4) 沟固位形，深度、长度、方向及外形准确。5) 洞固位形，深度、洞壁、洞外形合理，鸠尾固位形、洞缘斜面及预防性保护处理得当。5. 牙体缺损修复前的口腔检査及准备（1） 牙体缺损修复前应迸行规范、周密细致的口腔颌面系统的检查。（2） 完善的、系统的牙体、牙髓治疗或错牙合畸形的矫治。（3） 对一些患者，修复前应针对全身疾病作必要的支持性治疗和心理学评价。（4） 所有口腔修复的技术操作均应严格遵守各项技术操作常规，注意牙科手机及各种常用器材的清洗、消毒，防止交叉感染。6. 选用下列修复治疗方案时除符合上述原则外，还应明确：（1） 嵌体1) 正确选择各类嵌体，准确预备洞形。2) 恢复患牙的正确解剖外形，设计合理。3) 建立良好的咬合及邻接关系。4) 表面光洁，粘结良好。（2） 金属全冠1) 选择生物学性能良好的金合金作修复材料，可适当减少牙体切割量。2) 全冠的边缘设计有利于增强全冠的固位和美观。3) 牙合面设计有利于减小侧向力，增加机械便利。4) 牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，必要时采用钉核加强固位。5) 患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。6) 铸造全冠固位力差、牙合力大者，宜用髙强度的树脂类粘结剂。7) 根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。（3） 金属烤瓷全冠金属烤瓷全冠也称烤瓷熔附金属全冠，是一种由低熔烤瓷真空条件下熔附到铸造金属基底冠上的金-瓷复合结构的修复体。1) 金-瓷结合部设计合理：衔接线的位置、金-瓷结合线的外形、金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形均应符合强度、美观要求。2) 应尽量保持牙体活髓，特殊情况下（如牙体移位，过小牙等等）为了固位、美观的需要，如不得已时可考虑牙髓失活、根管治疗后再修复。3) 金属基底冠的设计，应具有一定厚度和强度，且为瓷层提供适当空间，而且可提供足够的固位。4) 金属基底表面形态，应无尖锐棱角、锐边，各轴面呈流线型，以免出现应力集中。5) 冠的边缘与牙体颈部肩台密合，连续光滑，粘固面清洁。6) 冠的色彩、色调、透明度与自然牙基本和谐。（4） 瓷全冠1) 严格掌握适应证。2) 设计合理，牙体预备时，各个部位预备量准确，确保全瓷材料的强度和美观。3) 注意保护活髄牙，防止造成牙髓炎，必要时事先对牙髄失活，待牙髓治疗后再进行瓷全冠修复。4) 选用色调合适的粘结剂，保证瓷全冠的色泽美观自然。5) 瓷全冠制备过程中，注意防止瓷层的机械损伤；粘固后，嘱患者不得啃咬硬物，防止瓷裂。（5） 树脂全冠这种修复体有两大类，即修复用和暂时修复用修复体。直接用于冠桥修复的暂时冠可根据需要有以下几类：预成树脂冠，个别制作树脂冠（又分为热凝丙烯酸树脂冠，光固化树脂冠，预成树脂牙面自凝树脂冠，自凝树脂冠），直接成形树脂冠等多种形式。树脂冠应符合下列要求：1) 冠的形态正确，咬合、邻接好，冠边缘不压迫、刺激龈缘。2) 尽量减少树脂内残留单体，预防龈缘炎。3) 冠与牙体密合。4) 颜色与自然牙列和谐。5) 表面光洁。（6） 桩核冠桩核冠是在残根、残冠上利用根管内或残冠上制作的核结构固位的全冠修复体。它有铸造桩核冠、纤维桩树脂核冠等几种主要形式。1) 修复前患牙根管已经过完善的治疗。2) 桩核的固位形态、桩的长度、直径设计合理，有足够的固位。3) 冠修复体与桩核有良好的结合力。4) 冠修复体的形态、咬合、邻接、边缘合适，色泽自然。第二节 牙列缺损【概述】牙列缺损是指在上下颌牙列内的不同部位有不同数目的天然牙缺失，牙列内同时有不同数目的天然牙存在。牙列缺损的常规修复方法主要有可摘局部义齿和固定义齿。常规可摘局部义齿由人工牙，树脂基托，铸造金属卡环，铸造金属牙合支托和大小连接体组成。固定义齿由固位体、桥体和连接体组成。两者都是适应范围广，应用最广泛的修复设计形式。【临床表现】1. 咀嚼功能降低。2. 缺牙影响美观和发音等功能。3. 可能导致余留牙的倾斜，移位，对颌牙伸长，咬合创伤，甚至牙松动等。4. 剩余牙邻接关系的破坏导致食物嵌塞。5. 部分牙周组织废用性萎缩或其他牙周疾患。6. 可能导致颞颌关节疾患。7. 余留牙移位可能导致正中牙合位和侧向牙合位的改变。【诊断要点】 1. 缺失牙情况（1） 缺失牙的数目：牙列中一个牙或数个牙缺失，单颌至少存留一个牙。（2） 缺牙位置：可在上颌、下颌或上下颌联合缺牙，缺牙区可位于牙列的前、中后部。（3） 牙合龈距离：牙合龈距表现为过大、正常或偏小。 2. 剩余牙槽嵴情况 检査拔牙创或创伤愈合好，牙槽嵴形态基本正常，无骨尖、残根、残片及增生物，无其他黏膜疾患。3. 基牙 基牙稳固，牙冠外形正常，无龋患及充填物悬突，无明显牙周炎症，X线片显示未见根尖病变。4. 余留牙 余留牙冠无明显伸长、下垂及过度倾斜，无度以上松动，无不良修复体。5. 牙合关系 牙合关系基本正常，颞颌关节功能基本正常。 【治疗原则及方案】1. 可摘局部义齿（1） 修复体有利于口腔硬软组织的健康。（2） 设计合理，设计的基本要求与患者口腔条件结合恰当。（3） 义齿的固位、支持和稳定性良好。 （4） 义齿的就位道设计合理，患者容易摘戴。（5） 基托边缘圆钝，厚度适中，伸展适度。磨光面高度抛光，组织面光洁，无气泡。（6） 支托、卡环高度抛光。（7） 义齿色泽、形态符合美观要求。（8） 牙合关系正确，无早接触及牙合障碍，咀嚼功能良好。2. 固定局部义齿（1） 适用于牙列中少数牙缺失，牙合力主要由桥基牙承担。（2） 修复体通过固位体粘固在基牙上，患者不能摘取。（3） 基牙有足够的支持力，良好的固位力，能够取得共同就位道。（4） 基牙的数量以牙周膜面积来决定。 （5） 基牙两端的固位体固位力足够且应基本相等。（6） 固位体的固位力大小应与牙合力的大小，桥体的跨度和曲度相适应。 （7） 正确恢复桥体牙合面的解剖形态，适当采取减少牙合力的措施。（8） 桥体龈端的设计有利于自洁，应高度光洁且与黏膜有良好的接触关系。（9） 正确恢复桥体颊舌面的突度、颈缘线和邻间隙形态。（10） 高质量的制作工艺，义齿美观，坚固耐用。（11） 牙合关系正确，无早接触及牙合障碍，咀嚼功能良好。3. 活动固定联合修复 （1） 基本原则1) 应同时遵循可摘局部义齿和固定义齿修复的原则。2) 义齿的固位主要靠摩擦力、机械制锁作用或磁力，患者可以自行摘戴。 3) 根据牙列缺损情况，恰当选用下面常用的设计形式为：磁性固位义齿，精密附着体义齿和套筒冠义齿。 （2） 附着体义齿的修复原则1) 适用于口腔缺牙数较多，缺牙区集中，特别是单双侧游离端缺失的牙列缺损患者。2) 要求基牙健康、基牙条件较差者应行联冠加强。3) 缺牙区牙合龈距在5mm以上。4) 基牙和牙槽嵴共同承担牙合力，应采用功能印模法制取缺牙区印模。5) 磁性附着体衔铁，设置在基牙冠的近缺牙隙侧，与基牙上的全冠形成一整体。义齿依靠磁性附着体固位，通常在一侧缺牙区设计12只磁性附着体。在特殊情况下，磁性附着体可与其他固位体联合应用。6) 精密附着体义齿依靠牙上的冠内、冠外附着体固位。7) 一般无卡环等金属部件暴露，美观舒适。8) 不适用于牙合龈距过小及无法取戴义齿的患者。4. 单个牙和多个牙种植义齿（1） 单个牙种植义齿又称为种植单冠，多个牙种植义齿可为种植基牙支持或种植牙和天然牙联合支持的固定式种植义齿。（2） 种植修复要求缺牙区有理想的骨量和质量，包括经手术后解决其骨量不足的问题。 （3） 正确恢复缺失牙的形态和功能。 （4） 保证义齿良好的固位，支持和稳定。（5） 合理的力学设计，保护口腔硬软组织的健康。特别是应力的分散和缓冲，咬合设计正确。5. 覆盖义齿（1） 修复体有利于覆盖基牙及牙槽嵴的健康。（2） 根据各类附着体适应证选择不同的附着体类型。（3） 覆盖基牙若有齲病、牙周病或根尖周病，应彻底治疗后方可选作基牙。（4） 义齿牙合力应由覆盖基牙和牙槽骨共同承担，避免基牙早接触。（5） 义齿基托在覆盖基牙龈缘处切勿接触过紧或形成死角，避免发生龈缘炎。（6） 髙度抛光覆盖基牙上的顶盖。 （7） 精细制作义齿，其要求见可摘局部义齿。第三节 牙列缺失一、全口义齿【概述】牙列缺是指上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失。其病因除龋病及牙周病之外，还可由老年人的生理退行性改变所致。有时也可由全身疾患，外伤或不良修复体等引起。由于在颌骨上没有天然牙存在，亦无咬合关系，牙列缺失无论在形态或功能上的改变和紊乱，均比牙列缺损严重。也妨碍患者社交，身心健康常严重受损。【临床表现】1. 口腔功能下降牙列缺失使咀嚼功能遭到严重破坏，患者一般仅能进软食、流食。牙列缺失能影响发音功能，尤其是影响唇齿音。2. 形态改变当牙缺失后，上下颌骨的改变主要是牙槽嵴的萎缩。随着牙槽嵴的吸收上下颌骨亦逐渐失去原有形状和大小。牙槽嵴的吸收速度与缺牙原因、缺牙时间以及骨质致密程度有关。上颌牙槽嵴吸收的方向，呈向上向内的趋势，使上颌骨的外形逐渐缩小。 下颌牙槽嵴吸收的方向是向下前和向外，与上颌骨相反，结果使下颌弓逐渐变大。上下颌骨间的关系亦失去协调，甚至可表现出下颌前突、下颌角变大、髁突变位以及颞下颌关节骨质吸收和功能紊乱。由于缺乏咀嚼功能，上下颌骨得不到足够的功能刺激，因而破骨细胞与成骨 细胞的活动失去平衡，从而导致骨吸收不断持续。3. 面部形态改变唇颊部因失去硬组织的支持，向内凹陷，上唇丰满度消失，面部皱折增加，鼻唇沟加深，口角下陷，面下1/3距离变短，面容明显呈衰老状。由于肌肉张力平衡遭到破坏，失去正常的张力和弹性，亦由于组织的萎缩，黏膜有时变薄变干，失去正常的湿润和光泽。 【诊断要点】牙列缺失的诊断容易确定，但需通过详细检査，明确患者牙槽嵴萎缩的严重程度、颌弓形态大小等解剖学特征，以便选择合适的修复方法。1. 牙槽嵴萎缩的程度 牙槽嵴萎缩的程度通常分为轻、中、重三种。轻度和中度萎缩，对义齿的固位影响不大，而重度萎缩者则需要通过人工牙减径和选择非解剖式牙来减小牙合力。在可能的情况下建议患者选择种植全口义齿。2. 颌弓形态和大小 颌弓形态一般分方形、卵圆形和三角形三种和大中小三类，义齿修复要按其种类排列。检査时尤要注意上下颌弓形态是否协调，两侧吸收是否一致。3. 上下颌弓的位置关系一般有三种情况：正常的位置关系，下颌前突的位置关系，上颌前突的位置关系。4. 上下颌颌间距离 颌间距离是指上下颌弓嵴顶间的垂直距离，由于牙槽嵴吸收的程度不同，因而颌间距离也有大小不同，可分三类：颌间距离较大，颌间距离适中，颌间距离较小。5. 腭的形状 腭的形状亦可分为髙中低三类：高腭形，腭高低适中形，腭顶低平形。6. 软硬腭的连接关系 软硬腭的连接情况与后堤区大小有关，一般水平连接者，后堤区较大；成垂直向连接者，后堤区较小。后堤区较大者，边缘封闭作用好，后堤区小者，则较差。7. 黏膜 黏膜适中则与义齿基托能密切吻合。黏膜过薄，与义齿基托不易吻合得好，常产生疼痛。8. 唾液 唾液分泌量过少，不利于义齿固位，而分泌量过多，有时也影响下颌义齿固位。9. 原有义齿情况 对曾使用过旧义齿者，需详细的了解使用情况及目前义齿情况，以便制作新义齿时改进。 【治疗原则及方案】牙列缺失的修复原则为恢复咀嚼功能，改善发音，恢复颞颌关节的正常功能，恢复正常面容，对相关颌面组织起保健作用。修复体应坚固，戴用舒适等，此外，尤其要注意根据组织缺损情况、患者自身的特点及对修复体的要求，设计符合其个体需要的修复形式。全口义齿基本有两种类型，即传统全口义齿和种植全口义齿。其选择时主要考虑以下问题：1. 患者的要求 由于种植义齿价格贵、制作过程复杂、戴用义齿后的随访要求也髙，因此，必须在患者通晓了种植义齿的基本情况后提出种植义齿修复的要求，这是保证患者有良好合作、最终效果满意的基本条件。2. 患者的口腔条件 对下颌牙槽嵴低平、用普通全口义齿难以满足患者对咀嚼食物的要求者，口腔黏膜对义齿基托材料过敏者，可优先推荐选择种植义齿。但要求患者的上下颌弓关系及颌间距离基本正常。3. 患者的全身状况 患者的年龄及全身状况能经受种植手术及反复多次就诊的需要。第四节 颌面缺损的修复【概述】颌面缺损修复，也称颌面赝复，即采用口腔修复学的基本原理和方法，用人工材料修复颌面部软、硬组织的缺损，恢复或部分恢复颌面部功能并恢复容貌。根据缺损部位的不同可分为颌骨缺损和面部缺损两大类。颌骨缺损又可分为上颌骨缺损和下颌骨缺损。面部缺损又可分为耳、鼻、眼、眶等器官的缺损和面颊部组织的缺损。有的患者会有颌面部联合缺损。缺损可分为先天性缺损和获得性缺损两大类。获得性上颌骨缺损患者的修复治疗可分为三个阶段，最初的阶段称为即刻外科阻塞器，也就是腭护板；第二阶段称暂时义颌；第三阶段的修复治疗是正式义颌。获得性下颌骨缺损的修复是要恢复和保持下颌骨的完整性和连续性，重建失的咀嚼功能，恢复语言功能。因肿瘤切除及创伤等造成的颜面部缺损可采用整形外科修复或采用赝复体修复。由于整形外科尚不能达到满意的修复效果，因而这类缺损目前主要采用赝复体进行修复。一、 获得性上颌骨缺损的修复【临床表现】1. 使牙列及其支持组织部分或全部丧失，咀嚼功能丧失或下降。2. 腭部有缺损区，口腔和鼻腔相通，使共鸣腔遭到破坏，发音模糊不清。3. 口鼻腔间不能封闭，造成吞咽功能障碍，和吮吸功能丧失，进食困难。4. 颜面部畸形，患者可有严重的生理功能障碍和心理障碍。【诊断要点】基本原则（1） 牙列缺损情况，有无余留牙，余留牙的松动情况，牙周健康程度，牙列有 无畸形。（2） 缺损区的大小、范围与深度、倒凹大小，有无可以用做固位的倒凹。（3） 缺损区创面是否愈合，有无感染，有无新生物及肿瘤复发象，缺损区有无植皮。（4） 余留颌骨、颧骨及缺损区邻近部有无足量骨组织可行种植体植入。（5） 面部有无畸形及畸形的程度。【治疗原则及方案】1. 治疗原则（1） 早期修复：颌骨缺损应尽早进行修复治疗。手术后立即戴上即刻外科阻塞器（腭护板），创面初步愈合后带上暂时义颌修复体，可保护手术区创面免受污染、减少瘢痕挛缩、减轻面部畸形程度和及早恢复部分生理功能，而且对患者在心理上还起到一定的安慰作用。永久性的义颌需在术后2月，创面完全愈合后制作。（2） 以恢复生理功能为主：颌骨缺损应以尽量恢复咀嚼、语音、吞咽、吮吸等生理功能为主，并尽量考虑面部外形的恢复。（3） 保护余留组织：除不能治愈和利用的残根或过度松动的牙必须拔除，尖锐的骨尖、骨突需做修整，妨碍修复的瘢痕组织需切除等外，应尽可能保留剩余组织。（4） 要有足够的支持和固位：修复体的支持和固位是颌骨缺损修复成功的关键。应充分利用余留牙及软硬组织倒凹实现义颌的固位，利用余留颌骨、颧骨等组织支持义颌，必要时植入种植体解决义颌的支持与固位。（5） 轻巧、方便、舒适、耐用：义颌要尽可能设计制作得轻巧，阻塞器部分应做成中空形式或开放式以减轻重量，义颌还要容易摘戴，使用方便，便于清洁舒适。2. 腭护板 腭护板应该在手术前取印模并预制完成，在手术后能立即戴上。腭护板的设计和制作应遵循以下原则和要求：（1） 腭护板是在手术前制取的上颌模型上预制的，应由口腔颌面外科医生和口腔修复医生一起研究，标出手术切除的范围，腭护板要覆盖住并稍超过手术后的整个缺损区。（2） 上颌模型按外科切除范围修改，将拟切除范围内的牙列及部分牙槽嵴刮除，减小前牙区的宽度，以减轻对皮肤和唇的张力。（3） 腭护板应有良好的固位，对有牙颌患者，采用间隙卡或球型卡固位。对无牙颌患者，只需做腭托，在手术完成时把腭护板用细不锈钢丝结扎到颧骨、鼻棘或剩余牙槽嵴上。对乳牙颌，应将腭护板边缘做在乳牙外形凸点以上，利用倒凹固位。（4） 腭护板与缺损区组织面间应留出足够的敷料间隙。 （5） 腭护板应形成正常的腭轮廓，便于改善语音和吞咽。（6） 伤口愈合前缺损侧后牙不建立咬合关系。如果计划切除上颌中线一侧的整个上颌骨，修复体可恢复缺损侧3个上颌前牙，以改善美观。 （7） 腭护板应该制作简单，轻巧。3. 暂时义颌 在缺损区创面初步愈合到完全愈合期间，应为患者制做暂时义颌，以维持适当的功能并保持面部外形。暂时义颌的修复应遵循下列原则和要求：（1） 术后710天应为患者制做暂时义颌。（2） 暂时义颌应分隔口鼻腔并恢复腭部形态，部分恢复语言、吞咽功能。（3） 应恢复前牙形态，暂不恢复缺损区的咀嚼功能。（4） 与手术创面之间应保持一定的缓冲间隙，防止压迫创面。 （5） 要有良好的固位与稳定，通常应用卡环和组织倒凹固位。（6） 应为中空式或开放式以减轻重量。（7） 应便于取戴，便于清洁。4. 正式义颌 正式义颌是在创面完全愈合后为患者制作的永久性修复体。 应用较多的是中空式义颌、开顶式义颌，以及种植式义颌和颧颊翼义颌。正式义颌修复应遵循以下原则和要求。（1） 正式义颌应完全封闭口鼻腔并恢复腭部形态，恢复吞咽功能，显著改善语言功能。（2） 应恢复缺损的牙列形态，根据支持组织的条件适当恢复缺损区的咀嚼功能。（3） 应修复面部畸形，改善面部美观。（4） 保护和利用余留组织，对松动牙经加强固定后予以保留或利用。 （5） 应具有良好的固位与稳定，有余留牙者应设计卡环固位；无牙颌或仅有少量余留牙者可设计种植体固位，也可采用缺损区侧方、软腭上方、鼻前庭等组织倒凹固位；全上颌缺失者可采用双侧颧骨种植体植入，环形支架和磁性附着体固位。缺损区排列平尖牙。（6） 充分利用余留牙和余留颌骨支持修复体，余留牙不足者可在颌骨或颧骨上植入种植体支持义颌。（7） 正式义颌应为中空式或开放式以减轻重量，避免基牙或支持组织承负过大的应力。（8） 正式义颌应便于取戴，便于清洁，坚固耐用。二、 获得性下颌骨缺损的修复【临床表现】1. 下颌骨的缺损一般都伴有大量牙的缺失，咀嚼功能严重丧失。2. 下颌骨往往向缺损侧偏斜，或余留骨段错位愈合，上下牙列失去正常的咬合关系。3. 口底瘢痕组织牵拉，固有口腔变小和舌运动受限，使发音不清，语言功能障碍。4. 闭口不全，唾液外流。5. 下颌骨偏斜，口角偏斜，面部失去正常的对称性。 【诊断要点】1. 颌骨是否保持连续，缺损区是否已植骨，植骨区是否有尖锐骨嵴、骨尖，植骨区是否适宜植入种植体。2. 缺损区的部位、范围和大小，缺损区是否已植皮，能否承负牙合力。3. 颌骨有无偏斜，余留骨段有无错位愈合，有无正常的咬合关系。4. 是否伴有牙列的缺损或缺失，缺牙的数量。余留牙是否健康，能否作为基牙，有无可保留的残根、残冠，有无需拔除的牙齿和残根。5. 缺损区创面是否愈合，有无感染，有无新生物及肿瘤复发象。6. 口腔内有无瘢痕组织牵拉，舌运动、张口是否受限。 7. 有无颜面部畸形及畸形的程度。 【治疗原则及方案】获得性下颌骨缺损的修复应分为两类，一类是不连续下颌骨的修复治疗，主要是植骨前的准备与修复，另一类是连续的下颌骨的修复治疗，即植骨后的修复。此类修复与种植义齿和部分义齿相似，所以，获得性下颌骨缺损的修复的重点是植骨前的准备与修复。1. 不连续下颌骨缺损的修复治疗 不连续下颌骨的修复治疗的目的是恢复和保持下颌骨的正常位置，为进一步采用游离骨瓣或非游离骨瓣植入或采用牵引成骨修复骨缺损做好准备。应遵循下列原则和要求：（1） 余留下颌骨段保持在正常位置上，不偏斜和移位，以免形成难以纠正的错位愈合或畸形。保持和恢复余留牙间的牙合接触关系，部分恢复咀嚼功能。（2） 利用上颌牙列为支抗保持下颌骨的位置。（3） 尽可能利用和保护余留的口腔组织。（4） 根据不同情况选用不同的修复体：1) 颊翼颌导板：当下颌骨缺损量较小，并有较多稳固的下颌后牙存在，剩余骨段偏斜位程度较轻、未有继发畸形时，在下颌可戴用这种颌导板。2) 翼腭托颌导板：当下颌骨缺损量大，下颌后牙剩余的少，剩余下颌骨段偏斜移位程度较重，或已有继发畸形存在时，可在上颌戴用弹性翼腭托颌导板。3) 缺损小、颔骨无偏移者可直接采用多基牙固定桥修复。 4) 一侧下颌骨后部缺损，无条件再做植骨者可直接采用上颌或下颌双牙列修复。2. 保持连续的下颌骨缺损的修复 对保持连续的下颌骨缺损和经植骨恢复了下颌骨连续性的患者的治疗应着重修复缺损组织，恢复缺损的牙列及口腔组织，重建其咀嚼功能，改善其语言功能和面形。应遵循以下原则和要求：（1） 对影响修复的瘢痕组织，或植骨区的尖锐骨嵴、骨尖应先进行修整，必要时行前庭沟成形术。（2） 对下颌骨保持连续但缺损区明显薄弱，难以承负牙合力的缺损，仍应先通过植骨修补缺损区，增强其承负牙合力的能力。（3） 对无明显薄弱部分的下颌骨缺损，可根据不同情况选择不同的修复体进行修复：1) 缺损区较小和缺牙数较少，余留基牙较好的患者应采用固定桥修复。 2) 缺损区较大和缺牙数较多，余留基牙较差的患者应采用可摘部分义齿进行修复，应扩大基托面积，必要时应在义齿组织面加衬软衬材料。3) 有足量骨组织的患者可选择种植义齿进行修复。第五节 牙周炎（牙周夹板治疗）【概述】牙周炎的修复治疗是其综合治疗方法之一，牙周炎修复治疗的方法有调牙合、 正畸矫治、夹板固定等。其目的是调整咬合接触时的早接触和牙合干扰，消除创伤，减轻牙周支持组织的负担；固定松动牙，使合力得到分散，并可控制牙齿病理性松动和移位，使牙周组织获得生理性休息，为牙周组织愈合创造条件；提髙咀嚼效能，从而增进全身健康。【临床表现】1. 牙周组织吸收破坏。2. 牙松动和移位。3. 咀嚼功能下降。4. 牙列中牙齿之间接触点丧失。5. 可伴有牙列缺损。【诊断要点】1. 经口腔内科治疗后患牙炎症已基本控制，口腔卫生自我保持良好状况。 2. 是否有牙列缺损。3. 牙列缺损的缺牙数目、部位，缺牙区范围。4. 患牙松动度。5. 缺牙区牙槽骨愈合是否良好，有无骨尖、残根、增生物、牙槽嵴形态以及吸收状况。6. 缺牙区粘膜无疾患。7. 有无不良修复体。8. 上下牙列咬合关系，有无牙合干扰、早接触等。9. 结合X线片检查患牙和余留牙的牙周支持组织健康状况，根周骨支持量、骨组织密度和结构。 【治疗原则及方案】牙周炎修复治疗之前应作出全面治疗计划，并遵循综合治疗原则完成治疗。 牙周炎修复治疗一般按以下原则。1. 牙周炎修复前必须经牙周系统治疗，并基本控制炎症。 2. 尽可能保存患牙。（1） 牙槽骨吸收未超过根长2/3患牙应予保留。（2） 多根牙牙周袋深达根分叉以下，但经分根治疗后牙周组织炎症能控制的患牙，应予保留。（3） 倾斜移位和明显伸长的患牙，采用固定夹板或固定一活动夹板治疗时，患牙应作根管充填后予以保留。3. 下述情况的患牙可以考虑拔除： （1） 松动牙牙周袋深达单根牙的根尖区。 （2） 牙冠严重破坏的牙周病患牙以及残根。 （3） 牙槽骨吸收超过根长的2/3者。（4） 牙明显移位、倾斜、松动、伸长，难以消除牙合干扰或创伤者。（5） 前牙松动、移位，影响发音和美观，又不利于夹板就位者。 （6） 少而孤立的余留牙，难以减轻其牙周组织负荷，控制病理性松动。（7） 上述（3）（4）（5）（6）的患者如采用套筒冠牙周夹板修复时，仍可酌情考虑保留。4. 固定松动牙 固定松动牙的数量和范围，取决于牙松动度及其在牙弓上的位置，可考虑以下几方面：（1） 有一定数量的健康牙包含在夹板固定范围。无健康牙存在时，夹板固定范围应包含所有余留牙。（2） 松动牙数越多，松动度越大，夹板固定的牙数和范围应相应增加。（3） 缺牙数量多，余留牙少，应利用余留牙，扩大固定范围，并应充分利用缺 牙区支持组织的作用。夹板设计时，应考虑减少侧向力和扭力，以免基牙和余留 牙创伤。（4） 对颌为可摘义齿，夹板的固定范围可适当縮小。对颌牙健康，牙合力大时， 扩大夹板固定范围，以免余留牙创伤。（5） 夹板固定时间的长短，需根据牙周炎的病因和性质。1) 病因去除牙齿松动能消失者，可作短期暂时性固定。 2) 不可恢复的病理性松动牙，应采用长期恒久性固定。3) 恒久性夹板修复治疗前，可采用过渡性的暂时性夹板固定，以便观察疗效。5. 修复缺失牙，恢复正常咬合接触和邻接关系，恢复咀嚼功能，维持牙周组织的健康。（1） 恢复牙弓的完整性和稳定性的同时，应注意在行使咀嚼功能时，牙周夹板固定牙的牙周组织所能承受牙合力的能力，应采取降低牙合力、分散牙合力、减小侧向力等措施，以避免牙周夹板固定的牙齿支持组织损伤。（2） 调整咬合，采用调磨、正畸或修复的方法，恢复邻接关系，消除食物嵌塞和创伤性牙合，建立协调的牙合关系。6. 适当控制牙合力，以保护基牙和余留牙。（1） 分散牙合力1) 消除咀嚼时牙的早接触点和袷干扰，避免个别牙的创伤。 2) 修复缺牙，恢复牙弓的完整和稳定，改善咬合和邻接关系，以组牙型分散牙合力。3) 可摘式牙周夹板可利用牙合支托、牙合垫、切沟、邻间沟等夹板部件装置，将牙合力分散到支持牙上；4) 固定式和套筒冠式牙周夹板可将夹板范围内的牙齿形成“多根后牙”，加强支持力，分散牙合力，减轻个别牙的负担。（2） 降低牙合力：减小牙周夹板中人工牙的颊舌径宽度、牙尖斜度，增加副沟，扩大外展隙。（3） 避免不利牙合力1) 用正畸方法改变牙长轴方向，纠正倾斜度，尽可能使牙合力作用方向与牙长轴方向接近。2) 采用套筒冠牙周夹板，消除戴夹板时施与基牙的扭力。3) 截短牙冠，改变冠根比例，消除不利杠杆作用对牙周组织增加的负荷。4) 降低牙尖高度和陡坡的斜度，消除侧向力和扭力。第六节 颞下颌关节紊乱病【概述】颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，简称TMD）是一组疾病的总称，是发生在颞下颌关节区域的弹响（或其他杂音）疼痛、下颌运动异常等症状，病因尚未完全明了。在对TMD实施的治疗手段中，有相当一部分是通过改变牙合接触状态达到治疗目的，统称为修复治疗。其中一些方法在改变牙合接触之后，如果有必要还可以恢复到原先的状态，称为可逆的修复治疗。另一些方法在改变牙合接触状态后即无法复原，称为不可逆的修复治疗。【临床表现】颞下颌关节紊乱病的三个主要典型症状是：颞下颌关节及其周围区域疼痛，下颌运动异常和运动时出现杂音。其临床表现详见口腔颌面外科颞下颌关节病章节。【诊断要点】颞下颌关节紊乱病的诊断要点详见口腔颌面外科颞下颌关节病章节。颞下颌关节紊乱病的发生有时与牙列缺损缺失未得到及时的修复治疗，或是戴用不良修复体有直接关系。【治疗原则及方案】1. 治疗原则 颞下颌关节紊乱病的治疗应先采用可逆性保守治疗，采取针对发病因素和对症治疗相结合的综合治疗详见口腔颌面外科颞下颌关节紊乱病章节。在综合性保守治疗方法中，修复治疗是重要手段之一，治疗牙列也应遵循先可逆性修复治疗，后不可逆性修复治疗。 2. 治疗方案可逆性修复治疗（1） 咬合板：又称牙合夹板、牙合垫、牙合板。其延伸覆盖至牙合面的部分能改变原有的牙合接触关系，解除牙合干扰，可缓解牙合干扰刺激诱发的咀嚼肌功能亢进的髙张力状态。咬合板由此直接或间接地调节并稳定下颌髁突在关节凹中的位置，减小关节内压。（2） 可摘局部义齿：在许多情况下以可摘局部义齿修复牙列缺损，起到在咀嚼系统中合理地分布牙合力负荷的作用，因此对TMD的症状也会有所改善。较复杂的情况是需要以治疗性颌位取代患者原先的正中关系位，并在此牙合位上重建牙合接触关系。可摘局部义齿对TMD的治疗往往是咬合板治疗的延续。在牙列缺损的情况下，可先制作人工牙一咬合板联为一体的胶连式可摘局部义齿修复体，在经过一段时间的试戴和调整确定其适宜的治疗颌位后，再考虑用铸造支架方式给患者提供一个较舒适又坚固耐用的修复体。（3） 全口义齿：无牙颌的TMD可能由有牙颌时迁延而来，也可能因牙列缺失后久不修复或戴用不良修复体所导致。原则上正中关系准确、垂直距离合适，牙合关系良好的全口义齿不仅能恢复患者的功能和外观，也能对颞下颌关节及咀嚼肌起到调节作用，从而减轻或治愈颞下颌关节紊乱病的症状。（4） 冠桥修复和咬合重建：用嵌体、冠桥等固定修复体可以改变个别牙的外形以消除牙合干扰点，也可以对全牙列的形态加以改造，以全新的牙合关系适应生理性的颌位。所谓咬合重建即是以修复的方法适当地恢复垂直距离，重建正常的牙合关系，改正颌位，使之适宜于颞下颌关节及颌面肌肉的解剖生理，从而消除因牙合异常而引起的颞下颌关节紊乱，恢复其正常功能。固定修复属于不可逆的修复治疗，如未能得到预期疗效甚至出现副作用也很难恢复原先咬合关系，因此固定修复作为治疗颞下颌关节紊乱病的手段需慎重实施。