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定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。第1页/共39页糖尿病病因学分类q 1型糖尿病q 免疫介导糖尿病q 典型q LADAq 特发性糖尿病q 2型糖尿病q 其他特殊类型糖尿病q 妊娠期糖尿病第2页/共39页1型糖尿病的定义由B细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏第3页/共39页2型糖尿病的定义由胰岛素抵抗情况下胰岛素进行性分泌不足引起包括以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗第4页/共39页胰岛素抵抗的定义各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降,机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症,以维持血糖的稳定第5页/共39页 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素第6页/共39页自然病程自然病程血血 管管 损损 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损第7页/共39页1型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段q 第1期遗传学易感性 HLA系统多态性q 第2期启动自身免疫反应 病毒感染q 第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65q 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失q 第5期临床糖尿病q 第6期病后数年，临床表现明显第8页/共39页2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段q遗传易感性及环境因素q胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷q糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）q临床糖尿病第9页/共39页正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后, ,出现快速出现快速分泌峰分泌峰, ,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱. .反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右. .反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L第10页/共39页时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌 (pmol/min)正常2 2型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770第11页/共39页各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间第12页/共39页病理生理q糖代谢q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少q肝糖输出增多q脂肪代谢q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下q胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症q蛋白质代谢q负氮平衡第13页/共39页临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症q反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖第14页/共39页临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症q反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖第15页/共39页并发症q急性并发症q糖尿病酮症酸中毒q高渗性非酮症糖尿病昏迷q感染q慢性并发症q大血管病变q微血管病变q神经病变q眼的其他病变q糖尿病足第16页/共39页糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病第17页/共39页大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉第18页/共39页微血管病变q微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网q典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。q主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织第19页/共39页神经病变机制q 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位q 中枢神经q 周围神经q 感觉异常q 运动神经受累q 自主神经第20页/共39页q1期：血流动力学改变q2期：结构改变q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minq4期：临床肾病qUAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退q5期：尿毒症微血管病变 糖尿病肾病第21页/共39页眼部病变 糖尿病性视网膜病变q 背景性视网膜病变q 1期：微血管瘤 出血q 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出q 3期：出现棉絮状软性渗出q 增殖性视网膜病变q 4期：新生血管形成，玻璃体出血q 5期：机化物增生q 6期：继发性视网膜脱离、失明第22页/共39页糖尿病足q下 肢 远 端 神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃 疡 和 / 或 深层组织破坏定义为糖尿病足。第23页/共39页1999WHO糖尿病糖的诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L第24页/共39页治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。q方案：“五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测第25页/共39页糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法第26页/共39页饮食控制 三步曲第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重q理想体重（kg）=身高（cm）105q计算每日所需食物总热量q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上第27页/共39页第二步：饮食控制 三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal /g脂肪脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例第28页/共39页运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖第29页/共39页第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整饮食控制 三步曲第30页/共39页药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药瑞格列奈 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂第31页/共39页q1型糖尿病q糖尿病合并各种急、慢性并发症q围手术期q妊娠和分娩q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制q继发性糖尿病胰岛素治疗 适应症第32页/共39页胰岛素的分类（按作用时间）作用类别作用类别制剂制剂皮下注射作用时间皮下注射作用时间(h)(h)开始开始高峰高峰持续持续超短效超短效 门冬胰岛素门冬胰岛素10102020分钟分钟4040分钟分钟3-5h3-5h短效短效 普通胰岛素普通胰岛素0.5h0.5h2-4h2-4h6-8h6-8h半慢胰岛素锌混悬液半慢胰岛素锌混悬液1-2h1-2h4-6h4-6h10-16h10-16h中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)(NPH)1-3h1-3h6-12h6-12h18-26h18-26h慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素(PZI)(PZI)3-8h3-8h14-24h14-24h28-36h28-36h特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）24h24h第33页/共39页胰岛素治疗q注意 q清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足q黎明现象 q Somogyi现象第34页/共39页糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/L空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1c%7.5血压血压mmHg130/80160/95体重指数体重指数（BMI）Kg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女女26总胆固醇总胆固醇mmol/L1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL_Cmmol/L4.5第35页/共39页监测 q自我血糖监测qGHbA1C（2-3月）q定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况第36页/共39页q一级预防：避免糖尿病发病q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防预防第37页/共39页第38页/共39页感谢您的观看！第39页/共39页
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