双向情感障碍中躁狂发作的治疗

双向情感障碍中躁狂发作治疗双向情感障碍的含义： 双向情感障碍是一类既有躁狂发作或轻躁狂发作， 又 有抑郁 发作的常见精神障碍。临床表现复杂，病程多形演变，发作性、循环往复性，多次反复发作之后会出现发作频率加快、病情越发复杂等现象。双向情感障碍的病理心理特征是心境不稳定。因而对于各种类型的双相情 感障碍患者，心境稳定药既是标准治疗，也是基础用药。什么是心境稳定剂？ 从广义上讲：是指能使个体从抑郁、焦虑、躁狂等各种病理情绪恢复常态的化学物质。 心境稳定剂常用的有碳酸锂、 丙戊酸钠， 丙 戊酸镁， 卡马西平等。双向情感障碍用药原则： 首选原则：诊断一经确立，就应首选心境稳定药。 长期或全程使用原则：心境稳定药的使用应贯彻双向情感障碍治疗的全过程。 足量原则：如联合用药时，心境稳定药是主要和足量使用的治疗药物。双相情感中的躁狂发作（躁狂症）： 躁狂发作是双向情感障碍的一种发作 形式。以情感高涨、思维奔逸、意志行为增强“三高”症状为特征。1. 情感高涨： 是躁狂发作的最主要的、原发的症状。患者表现为轻松愉快、 兴高采烈、无忧无虑、乐观热情，可有相当的感染力。有的病人早期情感高涨不典型，只表现为易激惹。 易激惹： 指轻微刺激即可引起短暂强烈的恶劣情绪 反应。易激动、易怒，甚至大发雷霆，争吵不休（接触此类患者要注意方式方 法，不和其发生争执，不激惹患者）2. 思维奔逸： 指患者的思维联想速度明显加快。患者表现为讲话显得急促、 语速比平时明显加快。话多声大，话题转移快，口若悬河，滔滔不绝，思维跳跃，注意不集中，随境转移，有音联、意联，感到脑子特别灵，常有脑子开了 窍、变聪明了的体验。3. 意志行为增强： 躁狂发作时患者表现为活动明显增多，难以安静。爱管 闲事，易冲动。4. 伴随症状： 患者外观常表现为面色红润，两眼有神。自我感觉良好，少 有躯体不适，睡眠时间需要减少，没有疲倦感，尽管患者终日奔波，但仍不知 疲倦，没有睡意。兴趣广，喜热闹，与陌生人一见如故，爱管闲事，花钱大手 大脚，做事不过脑子等。躁狂发作的危害：1. 如不治疗，易反复发作， 最终导致疾病慢性化、 人格改变和社会功能受损2. 受病前人格和疾病症状的影响，易发生酒依赖、物质滥用、药物依赖等。3. 由于易激惹、冲动控制能力弱、判断力受损，易做出非理智行为。躁狂发作的治疗原则：1. 早期识别，早期治疗，足量足疗程治疗，全程治疗。2. 药物治疗、物理治疗、心理社会干预和危机干预联合进行，以改善治疗依 从性。3. 树立长期治疗理念，患者和家属共同参与，家庭给予支持和帮助。躁狂发作的药物治疗：1. 以心境稳定剂（药）为主治疗和预防发作。2. 及时监测药物的作用和副作用。3. 心境稳定剂常用的有碳酸锂、丙戊酸钠，丙戊酸镁，卡马西平等。4. 抗精神病药主要是喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等；5. 镇静催眠药主要是苯二氮卓类，如安定等。 临床中常用的心境稳定剂：一、碳酸锂（一）适应症1. 躁狂或轻躁狂的急性发作及其维持治疗。2. 预防双相抑郁的复发及自杀。3. 作为抗抑郁药的增效剂，治疗难治性抑郁及双相抑郁发作。4. 控制激越、冲动行为。（二）禁忌症1. 严重的钠代谢紊乱及严重的肾功能衰退，甲状腺功能低下、心功能不全、12 岁以下儿童、哺乳期妇女及孕妇禁用。2. 老年及体弱者应酌情减量。有脑器质疾病、严重躯体疾病及低钠血症者慎用。用药须知：1. 碳酸锂有裸片与缓释两种口服制剂，后者可减少胃肠道不良反应。2. 成人剂量为 1000-2000mg/d ，分 2? 3 次饭后服用。先从小剂量开始，逐 渐加至治疗量。3. 当症状完全缓解后继续原剂量至少 3 个月以巩固疗效。维持治疗期可适 当减量，以维持在低治疗剂量为宜。4. 建议治疗中应定期测血锂浓度以监测其疗效及毒性反应。急性治疗期血锂浓度为 0.8? 1.2mmol/L ， 维持治疗期为 0.4? 0.8mmol/L ， 老年人以不超过1.0mmol/L 为宜。5. 血锂浓度测定应在达到稳态血浓度（即服用该剂量 5d 后）时测定。在测 定前一晚 8:00 时服末次药物， 12h 后（即次日晨8:00 时）空腹抽取静脉血送检。 当达到治疗剂量时、或疗效不明显时、或有明显不良反应应予测定。维持治疗 期可每 2? 3 个月测1 次，以便调整合适剂量，也可做监测依从性之用。（三）注意事项1. 碳酸锂的治疗剂量与中毒剂量很接近， 血锂浓度超过1.4mmol/L 易于中 毒。 因此，治疗中慎重调节剂量，密切观察如有以下表现警惕锂盐中毒：在治 疗过程中，一度缓解的恶心、呕吐等消化道症状重新出现或出现严重的腹痛、 呕吐或腹泻；患者出现显著的疲乏无力、倦怠思睡、反应迟钝等症状，手指由 细微震颤变为双手或四肢粗大震颤，或出现共济失调、 定向力障碍， 即为中毒 早期表现， 处理： 应立即测血锂浓度并减药， 或停药观察，或按中毒处理。2. 碳酸锂在治疗剂量时，常见的不良反应主要为： 胃肠道症状， 如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、口渴、多饮，或上腹痛。 因此，宜饭后服药或改用缓释剂。 神经系统不良反应 多为手细微震颤、精神不振、无力、思睡、视物模糊 和腱反射亢进等，上述不良反应多轻微，仅部分存在，不须特殊处理。对症状较重者或不能耐受者可换用其他心境稳定药。 锂可引起血液白细胞增多 ，一般不须处理。低盐饮食及失水可增高血锂浓度，增加中毒可能。大量饮水，输含钠液体可降低血锂浓度，影响疗效。3. 长期服用者可引起甲状腺肿大及功能低下，也可引起肾功能损害。因此， 应定期检验甲状腺功能及肾功能。当患者有大量饮水及多尿，类似尿崩症状时， 要考虑有肾功能损害，应停药并进行肾功能全面检查及治疗。4. 急性中毒主要表现 为急性脑病综合症，可有不同程度的意识障碍，四肢 或全身粗大震颤，癫痫发作，低血压或休克及肾功能明显损害。 处理： 应立即 停药，给予输液补钠以促进锂的排出。同时给予对症支持治疗及护脑药物，注 意水、电解质平衡。必要时可行血液透析。如有癫痫发作可用抗抽搐药。恢复 后改用其他心境稳定药治疗。5. 药物相互作用。本药与氨茶碱、咖啡因合用可促锂排泄而降低疗效；与 吡罗昔康合用使血锂浓度增高；与氯丙嗪合用可降低氯丙嗪的血药浓度及疗效。二、丙戊酸盐（丙戊酸钠、丙戊酸镁）（一）适应症1. 躁狂或轻躁狂的急性发作及其维持治疗。2. 混合性发作及快速循环发作及其维持治疗。（二）禁忌症1. 造血系统疾病，如血小板减少、白细胞减少禁用。2. 肝功能不全、孕妇、哺乳期禁用。3. 肾功能不全者减量慎用， 6 岁以下儿童不宜使用。用药须知：1. 丙戊酸钠单独使用时宜从小剂量开始， 成人 400? 600mg/d, 分 2? 3 次服用。逐渐增至治疗量600 ? 1200mg/d, 最高不宜超过1800mg/d 。有效血药浓度为 50?100 u g/ml 。与其他心境稳定剂合用时，所用药物应酌情减量。老年人应 适当减量。2. 维持治疗期视情况可适当减量。3. 当达到有效剂量而疗效不好时， 或有明显不良反应时， 可测血药浓度以 调整剂量，或更换药物，或合并其他心境稳定剂。4. 治疗前应测血常规、肝、肾功能以作对照，治疗后每月测血常规、肝功能 1 次。如有明显异常应停药，改换其他心境稳定剂治疗。（三）注意事项1. 本药在治疗剂量时可有胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、厌食及腹泻等， 多不须特殊处理。神经系统反应有嗜睡、手震颤、共济失调、兴奋或烦躁不安 等，但不多见。偶见过敏皮疹，血小板减少或出血，白细胞减少及谷丙转氨酶 增高，应停药给予对症处理。极个别可发生胰腺炎，应立即停药请专科医师处理。2. 嗜睡或昏迷等中毒症状，应立即停药，给予对症处理。3. 药物相互作用。与氯硝西泮合用时少数人可引起癫痫失神发作；与阿司 匹林合用使本药血浓度增加；与各种抗凝血药合用增加出血危险；与卡马西平 时，两药血药浓度均降低而影响疗效。三、卡马西平（一）适应症1. 躁狂或轻躁狂的急性发作及其维持治疗。2. 混合性发作及快速循环发作及其维持治疗。（二）禁忌症 造血系统疾病，心肝肾功能损害者，小脑病变及孕妇、哺乳期者禁用。青 光眼及老年人慎用。用药须知：1. 本药单独使用时宜从小剂量开始，成人600? 1200mg/d, 分 2? 3 次饭后 服用。有效血药浓度为 6? 12 u g/ml 。维持剂量每日 300600mg 需停药时宜逐 渐减量，突然停药有可能诱发抽搐。2. 单用本药无效时可与其他心境稳定剂合用，特别在治疗快速循环发作或 双相障碍维持治疗时， 多采用两种以上。 与锂盐合用时两者应减量， 与丙戊酸 盐合用时可不用减量。3. 有条件的单位可在治疗过程中监测血药浓度。4. 治疗前及治疗中定期测血常规，肝肾功能，心电图。如有异常，应停药， 给予相应处理。（三）注意事项1. 本药治疗时可有不良反应，常见者有眩晕感、头疼、嗜睡和共济失调， 多在服药过程中逐渐减轻或消失。少见不良反应有口干、恶心、呕吐腹泻、皮 疹等。偶见白细胞或血小板减少、再生障碍性贫血及肝肾功能异常。有个案报道发生系统性红斑狼疮、剥脱性皮炎、心脏传导阻滞或充血性心力衰竭者。2. 急性中毒多发生在大量误服时，可出现精神错乱、谵妄甚至昏迷。应给予洗胃、服活性炭、血液透析及对症支持治疗。3. 药物相互作用。氟西汀可升高本药血药浓度；苯巴比妥、苯妥英、氯硝 西泮、丙戊酸盐类可降低本药血药浓度；与锂盐、氟哌啶醇或硫利达嗪合用时， 可增加神经毒性；与氯氮平合用可能增加白细胞减少的概率。躁狂发作的心理治疗在药物治疗基础上辅助心理治疗，可以识别和改善患者不良的认知模式、 情绪和行为模式，提供危机干预，以提高治疗疗效，提高患者的社会适应性及 改善社会功能，提高依从性、减少复发。注意事项：1. 树立长期治疗的理念。学会监控自己的情绪变化及应对策略，掌握疾病的管理能力；定期门诊复查，与医生沟通，监测病情和药物副反应，维持病 情稳定，防复发。2. 不要轻信除根治疗。 不要因为疾病不能除根而惊慌失措， 求治心切可以理解，但切忌有病乱投医，轻信夸大宣传，终止正规治疗，上当受骗。3. 疾病造成的损害远超过精神科药物。定期门诊治疗，进行药物调整，选择合适的药物，可以避免严重不良反应的发生。