三甲医院复审外科组评审陪检记录总结

三甲医院复审外科组评审陪检记录总结撰写人：_日 期：_三甲医院复审外科组评审陪检记录总结甲医院复审外科组检查情况总结一、评审的基本情况评审期间，_名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等_个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员_人次；访谈患者及家属_人，呼吸机、监护仪、麻醉机等设备_台，消防设施_处。查阅运行及出院病历_份。二、主要亮点1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。三、主要存在问题1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过_天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师查房记录，病程记录简单，重要内容缺失(如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见)；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误；对部分住院超过_天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治疗，输血效果评价表单设计不能满足临床需要。4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉复苏室未能充分应用充足的设备。6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批。四、整改建议1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。2、医院需_各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践中，遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等。3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管，充分运用质量管理工具解决医疗质量与安全问题，实现医疗质量与安全的持续改进。4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训，进一步提高病历内涵质量，尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查，及时反馈问题，促进病历质量的提高。5、加强“危急值”和临床路径管理，进一步加强医技与临床科室的沟通与协作。第二篇：医院三甲复审迎检手册(管理一组)管理一组一、检查条款。共_条，核心条款_条。二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室(随机抽取若干诊室)、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室(抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等)。三、检查重点：(一)门诊办及门诊科室：重点：(1)预约挂号(2)门诊布局与就诊流程(3)门诊医务人员管理与流量监控(4)多学科综合门诊(5)门诊方位应急预案(6)门诊患者满意度询问：(1)门诊办专职人员有几名。负责什么内容。(2)患者的预约方式，预约系统如何查看预约率。去年预约率多少。(3)出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度。(4)门诊与辅助科室之间的协调机制。(5)询问通过哪些途径考核门诊医生。(6)门诊投诉在哪里投诉。(7)门诊办是否有流量监控。高峰时段病人如何分流。(8)如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息。(9)是否有开展mdt门诊查看：(1)查看危重病人优先处理管理规定(2)查看多学科门诊的材料(3)门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料(4)抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数(二)中医科(必查科室)中医科：询问：(1)led显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法(2)询问科室质量管理小组负责制及考核指标(3)中医科是否有病房。病床使用率多少。(4)你们的绝招是什么。查看：(1)查看中医科人员名册、开展的亚专科(中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科)(2)查看科室质量管理小组(三)中医骨伤科询问：(1)如何解决住院超_天问题。(2)上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决。(3)询问科主任科室制定的考核目标(4)去年有哪些负性指标查看：(1)查看医务人员花名册及资质(2)查看人员岗位职责(3)查看病案库、抽查电子病历质量(4)应急预案(四)便民服务中心：询问：(1)主要负责什么工作。预约渠道有什么。预约率有多少。复诊如何挂号。专家门诊如何挂号。稀缺专家一般看门诊看到几点。是否常态化加班。预约和爽约的是否分开做统计。(2)医保报销是否一定要去窗口。(3)预约率如何。如何统计。(4)发热病人如何分诊。(5)若看到晕倒患者，如何处理。查看。(1)医院执业许可证与母婴执业证是否公示(2)查看路过病人门诊病历(3)投诉流程(五)收费处询问：(1)收费信息系统出现故障如何处理。是否有演练。(2)收费窗口排队过长如何处理。(3)是否有人员紧急替换机制和动态调配机制。(六)急诊科询问：(1)院cpr培训是急诊科负责吗。哪位负责。机关领导人员有的培训合格率。(2)提问医师应急预案知晓及处理流程。(3)急诊icu有多少张床。使用率多少。(4)一次性大型车祸来_多个病人，其中至少_个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理。这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是。(5)查看：(1)留观病历系统(2)急诊科的保安分布(七)病案统计室：重点：(1)人员组成与资质(2)查询与病历质量(3)应急预案(4)病案库管理询问：(1)库房怎么管理。(2)平时做了什么工作。有没有汇总、反馈和整改。(3)对质控有什么总结分析。跟医生有什么阶段性总结_。有无培训记录。(4)医院床位平均使用率是_%，放疗科床位使用率高达_%，你觉得最佳病床使用率多少合适。(5)门诊有无输液室。有无补液。同比与环比有无做过相关统计。(6)哪一年实行电子病历。病案室有多少人。其中编码员有多少。编码原则是什么。(7)你们如何处理非甲级病例。(8)运行病例抽多少份做质控分析。查看：(1)查看病案库，看温度湿度记录(2)人员资质材料，重点查看编码员的编码证(3)抽查_份非甲级病历(4)查看恒温机、温度计和检查登记本(八)医院办公室：重点：(1)医院设置、功能和任务(2)医院内部管理运行与决策机制询问：(1)医院床位数。牙椅数。(2)领导做了什么质量管理培训。(高级研修班)(3)持续改进如何体现。(4)医院有关依法执业的证件谁统一管理。有没有定期校核。查看：(1)培训台账资料(2)广告_证明(3)证件有无年度校验(4)查看全院规章制度、营业执照、_机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个。查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。(5)查看_年的工作计划和_年工作总结，看里面是否有体现mdt。(九)党委办公室：重点：(1)“三重一大”管理询问：(1)医院如何开展文化建设。有没有落实牵头部门。(2)文化调研活动怎么做。(查房、座谈会、愿景宗旨征集活动)(3)普法宣传教育。(4)满意度调查查看：(1)医院文化建设清单(2)社会公益项目资料(3)查看三重一大资料(十)医务科：重点：(1)医院投诉管理(2)对口支援(3)双向转诊(4)妥善处理医疗安全(不良)事件(5)实验性临床医疗询问：(1)如何做好对口帮扶工作。有何管理办法。是否有落实。如何监管。是否实地检查总结。(2)有无保护隐私的负责部门。(3)有无双向转诊流程及规定。(4)如何做投诉管理。(5)医院突发应急预案哪个部门负责。(6)医联体外派多少人。是否有统一的补贴待遇。(7)对口支援是否有专人负责。查看：(1)查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度(2)服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度(3)投诉管理。硬件(统一部门、公布电话、接待室、法律顾问)；制度与流程(有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程)；分析与改进(定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进)；员工投诉管理(有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度)。(4)查看2016、_年办结的医疗纠纷清单(5)抽查实验性临床医疗病历。核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理_、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。(十一)医保办：询问：(1)平时如何做好监管工作。(2)医保病人是否签署知情同意书。查看。(1)行风查房关于医保收费工作的检查记录(2)有无开展同意书签署率的调查监管(十二)质控信息科：重点：(1)医疗质量管理、医疗质量持续改进(2)质量与安全管理_(3)建立医院运行与医疗业务指标体系(4)医疗安全不良事件询问：(1)不良事件是否上系统。不良事件如何上报。如何分析、反馈、总结。_与_年有多少例不良事件。_年是否有不良事件工作总结(补三年总结)。是否有不良事件制度。奖惩制度。医疗事故有无上报医疗质量安全委员会。(2)_个医疗质量管理委员会多久开一次会议。(一季度一次)制度有没有体现。(3)指标是否下达到考核科室。科室是否有分析持续改进。(4)关于放疗科病床使用率_%，口腔科_%，质控科是怎么监控的。查看：(1)医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；(2)改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。(3)查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。(4)查看激励措施文件、奖励案例(5)质量与安全管理_(6)医疗质量管理与持续改进成效佐证材料(7)对病案室的监管(十三)科教科：重点：(1)继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结(2)科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长(3)近_年科研成果与项目统计与分析(4)有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例(5)按gcp要求开展临床试验管理(申报、审批等)询问：(1)监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理(2)询问如何开展继续医学教育。(3)sci有无奖励。(4)国家自然基金项目有无科研记录本。查看。(1)如何开展继续医学教育。(2)查看继续医学教育项目档案(3)了解我院_项国家自然科学基金(4)医院配套经费报表(十四)临床教学科：重点：(1)有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量(2)进修医师培训有计划、总结、持续改进(3)住院医师规培基地有计划、总结、持续改进询问：(1)如何体现监管机制(2)对教学工作有没有质量监控和持续改进(3)技能中心有无模拟人。是否有开展一站式考试。目前，技能中心的使用率如何。(4)规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转。(5)教学科有无承担本科教学大课。(6)并轨研究生有无科学型研究生。那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间。(7)如何保证学员在培训手册上的记录真实性。查看。(1)查看住院医师规范化培训基地资质(2)查看学员满意度调查问卷及出科评价表(3)查看硕导_(4)查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”(5)查看上级部门下达卫生技术人员培训通知(6)查看住院医师规范化培训各项质量评价表(十五)人事科：重点：(1)人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理(2)岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析(3)专业技术人员档案齐全询问：(1)人员配比是否达到要求。(2)岗位任职资格落实情况监督如何体现。(3)岗前培训是否合理。(有计划、评价、分析)(4)学科建设和人才培养的思路。(5)科主任任期几年_届。(6)评聘分开的话是否有资格认定标准。查看。(1)查看最新的人力发展规划。查看医院_五规划(2)查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案(3)医院紧急替代方案、替代_及_(4)查看培训资料(十六)工会：重点：院务公开管理询问：(1)询问院务公开的流程。(2)院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现。(3)医院执业许可证等有在哪里公开。(4)信息公开与院务公开的区别是什么。查看：(1)查看院务公开相关制度(2)查看三重一大文件院务公开资料(十七)纪检监察室：重点：(1)医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩(2)有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进询问：(1)医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施(2)如何开展行风查房。查看：(1)查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩(2)查看行风查房资料、年度医德医风考评资料(3)查看相关整改措施有无落实(十八)放射科：询问：(1)辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂。(2)不良事件上报由哪个部门负责。有什么途径。(3)职能科室是否有反馈与处理。查看：(1)查看oa不良事件上报记录(2)查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等(十九)预防保健科：询问：(1)如何开展预防保健工作的。有没有相关的规定和办法。(2)健康教育如何监管。如何_协调管理。(3)如何进行整改。(4)如何_职工体检查看：健教总结分析资料(二十)临床科室(随机抽查)重点：(1)各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。(2)科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；(3)科室质量安全管理小组开展各项活动(4)人员资质动态管理(5)医疗安全(不良)事件主动报告系统(6)应急预案：抢救、消防(7)知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径(归口到医患关系办公室)四、现场考核。cpr，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核cpr流程、操作、急诊人员到位时间等。第三篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)管理一组一、检查条款。共_条，核心条款_条。二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室(随机抽取若干诊室)、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室(抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等)。三、检查重点：(一)门诊办及门诊科室：重点：(1)预约挂号(2)门诊布局与就诊流程(3)门诊医务人员管理与流量监控(4)多学科综合门诊(5)门诊方位应急预案(6)门诊患者满意度询问：(1)门诊办专职人员有几名。负责什么内容。(2)患者的预约方式，预约系统如何查看预约率。去年预约率多少。(3)出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度。(4)门诊与辅助科室之间的协调机制。(5)询问通过哪些途径考核门诊医生。(6)门诊投诉在哪里投诉。(7)门诊办是否有流量监控。高峰时段病人如何分流。(8)如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息。(9)是否有开展多学科门诊(mdt)门诊查看：(1)查看危重病人优先处理管理规定(2)查看多学科门诊的材料(3)门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料(4)抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数(二)中医科(必查科室)中医科：询问：(1)led显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法(2)询问科室质量管理小组负责制及考核指标(3)中医科是否有病房。病床使用率多少。(4)你们的绝招是什么。查看：(1)查看中医科人员名册、开展的亚专科(中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科)(2)查看科室质量管理小组(三)中医骨伤科询问：(1)如何解决住院超_天问题。(2)上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决。(3)询问科主任科室制定的考核目标(4)去年有哪些负性指标查看：(1)查看医务人员花名册及资质(2)查看人员岗位职责(3)查看病案库、抽查电子病历质量(4)应急预案(四)便民服务中心：询问：(1)主要负责什么工作。预约渠道有什么。预约率有多少。复诊如何挂号。专家门诊如何挂号。稀缺专家一般看门诊看到几点。是否常态化加班。预约和爽约的是否分开做统计。(2)医保报销是否一定要去窗口。(3)预约率如何。如何统计。(4)发热病人如何分诊。(5)若看到晕倒患者，如何处理。查看。(1)医院执业许可证与母婴执业证是否公示(2)查看路过病人门诊病历(3)投诉流程(五)收费处询问：(1)收费信息系统出现故障如何处理。是否有演练。(2)收费窗口排队过长如何处理。(3)是否有人员紧急替换机制和动态调配机制。(六)急诊科询问：(1)院cpr培训是急诊科负责吗。哪位负责。机关领导人员有的培训合格率。(2)提问医师应急预案知晓及处理流程。(3)急诊icu有多少张床。使用率多少。(4)一次性大型车祸来_多个病人，其中至少_个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理。这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是。(5)查看：(1)留观病历系统(2)急诊科的保安分布(七)病案统计室：重点：(1)人员组成与资质(2)查询与病历质量(3)应急预案(4)病案库管理询问：(1)库房怎么管理。(2)平时做了什么工作。有没有汇总、反馈和整改。(3)对质控有什么总结分析。跟医生有什么阶段性总结_。有无培训记录。(4)医院床位平均使用率是_%，放疗科床位使用率高达_%，你觉得最佳病床使用率多少合适。(5)门诊有无输液室。有无补液。同比与环比有无做过相关统计。(6)哪一年实行电子病历。病案室有多少人。其中编码员有多少。编码原则是什么。(7)你们如何处理非甲级病例。(8)运行病例抽多少份做质控分析。查看：(1)查看病案库，看温度湿度记录(2)人员资质材料，重点查看编码员的编码证(3)抽查_份非甲级病历(4)查看恒温机、温度计和检查登记本(八)医院办公室：重点：(1)医院设置、功能和任务(2)医院内部管理运行与决策机制询问：(1)医院床位数。牙椅数。(2)领导做了什么质量管理培训。(高级研修班)(3)持续改进如何体现。(4)医院有关依法执业的证件谁统一管理。有没有定期校核。查看：(1)培训台账资料(2)广告_证明(3)证件有无年度校验(4)查看全院规章制度、营业执照、_机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个。查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。(5)查看_年的工作计划和_年工作总结，看里面是否有体现mdt。(九)党委办公室：重点：(1)“三重一大”管理询问：(1)医院如何开展文化建设。有没有落实牵头部门。(2)文化调研活动怎么做。(查房、座谈会、愿景宗旨征集活动)(3)普法宣传教育。(4)满意度调查查看：(1)医院文化建设清单(2)社会公益项目资料(3)查看三重一大资料(十)医务科：重点：(1)医院投诉管理(2)对口支援(3)双向转诊(4)妥善处理医疗安全(不良)事件(5)实验性临床医疗询问：(1)如何做好对口帮扶工作。有何管理办法。是否有落实。如何监管。是否实地检查总结。(2)有无保护隐私的负责部门。(3)有无双向转诊流程及规定。(4)如何做投诉管理。(5)医院突发应急预案哪个部门负责。(6)医联体外派多少人。是否有统一的补贴待遇。(7)对口支援是否有专人负责。查看：(1)查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度(2)服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度(3)投诉管理。硬件(统一部门、公布电话、接待室、法律顾问)；制度与流程(有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程)；分析与改进(定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进)；员工投诉管理(有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度)。(4)查看2016、_年办结的医疗纠纷清单(5)抽查实验性临床医疗病历。核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理_、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。(十一)医保办：询问：(1)平时如何做好监管工作。(2)医保病人是否签署知情同意书。查看。(1)行风查房关于医保收费工作的检查记录(2)有无开展同意书签署率的调查监管(十二)质控信息科：重点：(1)医疗质量管理、医疗质量持续改进(2)质量与安全管理_(3)建立医院运行与医疗业务指标体系(4)医疗安全不良事件询问：(1)不良事件是否上系统。不良事件如何上报。如何分析、反馈、总结。_与_年有多少例不良事件。_年是否有不良事件工作总结(补三年总结)。是否有不良事件制度。奖惩制度。医疗事故有无上报医疗质量安全委员会。(2)_个医疗质量管理委员会多久开一次会议。(一季度一次)制度有没有体现。(3)指标是否下达到考核科室。科室是否有分析持续改进。(4)关于放疗科病床使用率_%，口腔科_%，质控科是怎么监控的。查看：(1)医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；(2)改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。(3)查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。(4)查看激励措施文件、奖励案例(5)质量与安全管理_(6)医疗质量管理与持续改进成效佐证材料(7)对病案室的监管(十三)科教科：重点：(1)继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结(2)科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长(3)近_年科研成果与项目统计与分析(4)有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例(5)按gcp要求开展临床试验管理(申报、审批等)询问：(1)监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理(2)询问如何开展继续医学教育。(3)sci有无奖励。(4)国家自然基金项目有无科研记录本。查看。(1)如何开展继续医学教育。(2)查看继续医学教育项目档案(3)了解我院_项国家自然科学基金(4)医院配套经费报表(十四)临床教学科：重点：(1)有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量(2)进修医师培训有计划、总结、持续改进(3)住院医师规培基地有计划、总结、持续改进询问：(1)如何体现监管机制(2)对教学工作有没有质量监控和持续改进(3)技能中心有无模拟人。是否有开展一站式考试。目前，技能中心的使用率如何。(4)规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转。(5)教学科有无承担本科教学大课。(6)并轨研究生有无科学型研究生。那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间。(7)如何保证学员在培训手册上的记录真实性。查看。(1)查看住院医师规范化培训基地资质(2)查看学员满意度调查问卷及出科评价表(3)查看硕导_(4)查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”(5)查看上级部门下达卫生技术人员培训通知(6)查看住院医师规范化培训各项质量评价表(十五)人事科：重点：(1)人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理(2)岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析(3)专业技术人员档案齐全询问：(1)人员配比是否达到要求。(2)岗位任职资格落实情况监督如何体现。(3)岗前培训是否合理。(有计划、评价、分析)(4)学科建设和人才培养的思路。(5)科主任任期几年_届。(6)评聘分开的话是否有资格认定标准。查看。(1)查看最新的人力发展规划。查看医院_五规划(2)查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案(3)医院紧急替代方案、替代_及_(4)查看培训资料(十六)工会：重点：院务公开管理询问：(1)询问院务公开的流程。(2)院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现。(3)医院执业许可证等有在哪里公开。(4)信息公开与院务公开的区别是什么。查看：(1)查看院务公开相关制度(2)查看三重一大文件院务公开资料(十七)纪检监察室：重点：(1)医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩(2)有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进询问：(1)医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施(2)如何开展行风查房。查看：(1)查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩(2)查看行风查房资料、年度医德医风考评资料(3)查看相关整改措施有无落实(十八)放射科：询问：(1)辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂。(2)不良事件上报由哪个部门负责。有什么途径。(3)职能科室是否有反馈与处理。查看：(1)查看oa不良事件上报记录(2)查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等(十九)预防保健科：询问：(1)如何开展预防保健工作的。有没有相关的规定和办法。(2)健康教育如何监管。如何_协调管理。(3)如何进行整改。(4)如何_职工体检查看：健教总结分析资料(二十)临床科室(随机抽查)重点：(1)各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。(2)科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；(3)科室质量安全管理小组开展各项活动(4)人员资质动态管理(5)医疗安全(不良)事件主动报告系统(6)应急预案：抢救、消防(7)知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径(归口到医患关系办公室)四、现场考核。cpr，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核cpr流程、操作、急诊人员到位时间等。三甲复审医技组(_)放射科的问题：1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。2、医疗安全不良事件：(1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，_，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。3、医疗质量与安全：有质量控制构架图及人员_，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。4、缺。疑难病例设立诊断符合率。_月_日上午：检查专家放射科的问题：1、病人候诊区。设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。2、缺。ct申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。3、缺。磁共振缺放射诊疗许可证。14、医疗质量与安全：仅有放射科质控领导小组的_，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、b超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理(危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上)，预约诊疗的管理(分时段)检查，优化流程，设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械(患者或医生)是否使用，各种射线的标识有没有，碘剂过敏反应知情同意书是否签，操作间工作灯开了没有，高_射器使用的告知，拍片、ct产生的射线及磁场的检查告知，投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。5、医务部到放射科检查的内容(质控内容)：(1)患者的防护做了没有；(2)医务人员的防护做了没有，包括。射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，碘剂过敏反应知情同意书是否签，操作间工作灯开了没有，高_射器使用的告知，拍片、ct产生的射线及磁场的检查告知，投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。2(3)控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。(4)缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书(如放射人员)。(5)医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。二、介入室的问题：1、病人在介入过程中出现意外。文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科)。2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。3、缺。医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。4、介入治疗的流程还可以细化。介入的操作流程、制度都要放在文档里。5、介入室为高风险科室。缺授权审批表。缺。相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。6、介入病人的随访本。内容在详细一些。缺。术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。术前适应症的率(_%)怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。3缺。术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。7、缺。介入质量回顾分析表，要详细分析。8、缺。“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。9、质量安全与控制：设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。三、功能科的问题：1、缺。pacs系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。4、医疗质量与安全：有质量控制构架图及人员_，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主4任在对质控员监督评价。5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到_%以上，建议随访量扩大。6、报废设备应从科内移走，影响核心条款。设备的完好性这一条。四、病理室的问题1、缺。淋浴间。2、缺。医疗废物回收人的签名。3、按照全院床位的比例，人员配备不够。高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。5、缺。技师资格培训证书。6、缺。pacs系统。7、实验室达不到要求。8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，d级可以消除。9、签发授权需要整改。10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。11、缺。专人领取试剂的签名。12、缺。大体照相设备。第五篇：迎接三甲医院复审工作总结医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束，在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办_安排下，以积极的态度迎接三甲复审工作，在实际准备工作中，我们对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决出现的问题，使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：1、统一思想。要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。2、认真_并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加_，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。、三甲医院的要求，认真_实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。5、实际工作中，严格按照医疗规范_实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。第36页共36页 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