食管癌的护理查房专家指导

食管癌护理查房食管癌护理查房 张凤梅张凤梅1专业资料专业资料病例病例 郭郭，男，男，63，主诉因进食后吞咽困，主诉因进食后吞咽困难二十天余，于难二十天余，于2011年年12月月19日入院，日入院，经过检查之后临床诊断为食管癌，患者有经过检查之后临床诊断为食管癌，患者有高血压病史，于高血压病史，于12月月26日在全麻下行食管日在全麻下行食管癌根治术，癌根治术，20:50安返病房，给予氧气吸安返病房，给予氧气吸入，胃肠减压管、十二指肠营养管各一根，入，胃肠减压管、十二指肠营养管各一根，留置尿管一根，胸腔闭式引流管一根，遵留置尿管一根，胸腔闭式引流管一根，遵医嘱予补液抗炎等药物应用，硝酸甘油泵医嘱予补液抗炎等药物应用，硝酸甘油泵入。患者现精神状况良好。入。患者现精神状况良好。2专业资料专业资料 概念概念 食管食管(esophagus) 是咽和胃之间的消化管。是咽和胃之间的消化管。 位置位置食管是消化管中最狭窄食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第与咽相续，下端约在第 食管的解剖生理食管的解剖生理11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸胸.腹腹3部。部。3专业资料专业资料第一狭窄第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约位于食管的起始处，距中切牙约 15CM。第二狭窄第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距位于食管与左主支气管交点处，距 中切牙约中切牙约25CM。第三狭窄第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距位于食管穿过膈的食管裂孔处，距 中切牙约中切牙约40CM。 食管的狭窄食管的狭窄粘膜层粘膜层 粘膜下层粘膜下层 肌层肌层 外膜外膜食管的结构食管的结构4专业资料专业资料 食管癌食管癌基本概述基本概述本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、万。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北。山西、陕西、安徽、湖北。 5专业资料专业资料病因病因： 1饮食习惯饮食习惯 2致癌物质致癌物质 亚硝胺亚硝胺,霉菌等霉菌等 3遗传因素遗传因素 4癌前病变及其他疾病因素癌前病变及其他疾病因素 5营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白 质及必需脂肪酸质及必需脂肪酸6专业资料专业资料临床表现临床表现：一、食管癌早期症状一、食管癌早期症状 1咽下梗噎感最多见咽下梗噎感最多见2胸骨后和剑突下疼痛较多见。胸骨后和剑突下疼痛较多见。 3食物滞留感和异物感食物滞留感和异物感4咽喉部干燥和紧缩感咽喉部干燥和紧缩感5其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、 胸痛和喛气等症状。胸痛和喛气等症状。7专业资料专业资料二、食管癌晚期症状二、食管癌晚期症状1咽下困难咽下困难 2食物反流食物反流3其他症状其他症状 声音嘶哑声音嘶哑 癌肿压迫喉返神经 呃逆或膈神经麻呃逆或膈神经麻 痹侵犯膈神经 气急和干咳气急和干咳 压迫气管或支气管 致命性出血并发食管致命性出血并发食管-气管或食管气管或食管-支气管瘘支气管瘘颈交感神经麻痹征群颈交感神经麻痹征群8专业资料专业资料影像学检查：影像学检查： 1. X线吞钡检查线吞钡检查 2. 食管内窥镜检查食管内窥镜检查 3. 食管的食管的CT扫描扫描9专业资料专业资料 隆起型 溃疡型 小结节积簇型 影像学表现：影像学表现：10专业资料专业资料 肿块型肿块型 髓质型髓质型 硬化型硬化型11专业资料专业资料组织学分型组织学分型 ： 1. 鳞状细胞癌：最多见鳞状细胞癌：最多见 2. 腺癌：较少见腺癌：较少见 3. 未分化癌：较少见，但恶性程度高未分化癌：较少见，但恶性程度高。 12专业资料专业资料并发症：并发症：1恶病质恶病质 2出血或呕血出血或呕血3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼 吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。4Homer综合征综合征 5水、电解质紊乱水、电解质紊乱6吸入性肺炎吸入性肺炎 7声音嘶哑声音嘶哑 8食管穿孔食管穿孔 13专业资料专业资料 转移途径：转移途径： 1.直接播散与浸润直接播散与浸润 食管壁内直接扩散食管壁内直接扩散 2.淋巴结转移淋巴结转移 较常见较常见 3.血行转移血行转移 较少见较少见14专业资料专业资料食道癌治疗食道癌治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。守治疗。 手术治疗手术治疗食道内镜下粘膜切除术食道内镜下粘膜切除术食管钝性剥离或内翻拨脱术食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术食道胃颈部吻合术根治性食管癌切除及食管重建术根治性食管癌切除及食管重建术手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术15专业资料专业资料食管癌治疗的新进展食管癌治疗的新进展 治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点。能等优点。u 原理原理：通过静脉或对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体 内选择性地聚集在肿瘤组织，合适波长的激光会选 择性的激发肿瘤组织内的光敏剂，使肿瘤组织内发 生一系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤 细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤 的目的。16专业资料专业资料u适应症：适应症： 原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。的患者、姑息性治疗的晚期患者等。u优点：优点： 创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。安全性好。17专业资料专业资料一、恐惧 与了解已患癌症，并对手术恐惧有关。二、。三、。四、。主要表现瘦、贫 血、脱水、低蛋白血症。护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 焦虑焦虑 与对环境的陌生与对环境的陌生,费用等问题有费用等问题有关关 减轻或消除患者的减轻或消除患者的焦虑情绪焦虑情绪1.向患者介绍医院的环境向患者介绍医院的环境,多多 与病人进行沟通交流与病人进行沟通交流;2.涉及费用的问题尽量避开涉及费用的问题尽量避开 病人病人,与家属进行交谈与家属进行交谈 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与长期进食困难，营养摄入不与长期进食困难，营养摄入不足有关足有关 维持患者的体重在维持患者的体重在正常范围内正常范围内1.给予高热量、高蛋白、高给予高热量、高蛋白、高 维生素的流质或半流质饮食维生素的流质或半流质饮食;2.不能进食者，应静脉补充不能进食者，应静脉补充 水分、电解质及热量水分、电解质及热量;3.低蛋白血症的病人，应输低蛋白血症的病人，应输 血或血浆蛋白给予纠正。血或血浆蛋白给予纠正。 知识缺乏知识缺乏 与病人及家属对疾病的不了解与病人及家属对疾病的不了解有关有关 对该疾病以及手术对该疾病以及手术有一定的了解有一定的了解 向患者介绍该疾病的相关知向患者介绍该疾病的相关知识识,注意事项以及手术的方式注意事项以及手术的方式,以以增加病人及家属对疾病的了解增加病人及家属对疾病的了解 术前护理评估术前护理评估18专业资料专业资料u食管癌的术前准备食管癌的术前准备1. 保持口腔卫生保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细菌 可随食物或唾液进 入食管，在梗阻或狭窄部位停 留、繁重易造成局部染, 影响术后吻合口愈合， 故应保持口腔清洁，进食后漱口 并积极治疗口腔 疾病。2. 呼吸道准备呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有 效咳痰和腹式深呼吸，以利于 术后减轻伤口疼痛，主动 徘痰，达到增加肺部通 气量，改善缺氧，预防术后肺炎 和肺不张的目的。 19专业资料专业资料3. 胃肠道的准备胃肠道的准备（1）术前）术前1周遵医嘱给病人分次周遵医嘱给病人分次 口服抗生素溶液，可起到局口服抗生素溶液，可起到局 部消炎抗感染作用，部消炎抗感染作用， 因食管癌可导致不同程度的梗阻因食管癌可导致不同程度的梗阻和和 炎症。炎症。（2）术前）术前3日改流质饮食，术前日改流质饮食，术前1日禁饮食。日禁饮食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理日晚遵医嘱予以生理 盐水盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻 局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。 20专业资料专业资料（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻）手术日晨常规置胃管，通过梗阻 部位时不能强行进部位时不能强行进 入，以免穿破食管。入，以免穿破食管。4. 术前训练术前训练 教会病人深呼吸，有效咳嗽咳痰，床 上排便等活动。21专业资料专业资料 护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施 疼痛疼痛 与术后伤口有关与术后伤口有关 患者的疼痛感减轻患者的疼痛感减轻1.遵医嘱使用止痛类药物遵医嘱使用止痛类药物2.嘱咐病人家属多与其进行交流嘱咐病人家属多与其进行交流, 转移其注意力转移其注意力,以减轻疼痛感以减轻疼痛感 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与术后肺部萎缩与术后肺部萎缩,痰痰液不易排出有关液不易排出有关 患者能有效的呼吸患者能有效的呼吸咳嗽咳嗽1.励患者做深呼吸，帮助病人拍励患者做深呼吸，帮助病人拍 背，协助其将痰咳出背，协助其将痰咳出2.刺激咳嗽刺激咳嗽3.雾化吸入雾化吸入 活动无耐力活动无耐力 与疼痛，营养不良，与疼痛，营养不良，恶病质有关恶病质有关 患者能独自进行简患者能独自进行简单的日常活动单的日常活动 鼓励患者在其耐受的范围内多鼓励患者在其耐受的范围内多做活动做活动,如有困难如有困难,可让家属帮助其活可让家属帮助其活动动 术后护理评估术后护理评估22专业资料专业资料 护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施水水,电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱 与术后禁食、禁饮与术后禁食、禁饮,体液丢失等原因有关体液丢失等原因有关 患者术后不发生明显的患者术后不发生明显的水电解质平衡紊乱现象水电解质平衡紊乱现象 每天及时为病人补充每天每天及时为病人补充每天机体所需的营养液机体所需的营养液 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危险损的危险与长期卧床与长期卧床,局部组织局部组织受压有关受压有关 患者术后不发生压疮患者术后不发生压疮1.嘱病人经常翻身嘱病人经常翻身2.经常按摩受压部位经常按摩受压部位,促进局促进局 部血液循环部血液循环3.使用气垫床使用气垫床4.定时观察患者受压皮肤的定时观察患者受压皮肤的 状况状况,做好风险评估做好风险评估 潜在并发症潜在并发症有吻合口瘘的可能有吻合口瘘的可能 与局部感染、血液与局部感染、血液循环障碍有关循环障碍有关 患者术后不发生并发症患者术后不发生并发症1.密切观察患者的生命体征密切观察患者的生命体征,如有发热如有发热,及时进行抗感染治及时进行抗感染治疗疗;2.定时更换伤口敷料以及胸定时更换伤口敷料以及胸瓶瓶,避免伤口感染和逆行感染避免伤口感染和逆行感染;3.做好术后饮食指导做好术后饮食指导23专业资料专业资料u 食管癌的术后护理食管癌的术后护理 1. 手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发现现 有异常情况即使通知医生。有异常情况即使通知医生。 2. 加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故故 术后术后1-2天内应持续给氧。天内应持续给氧。 3. 做好胸腔闭式引流管的护理做好胸腔闭式引流管的护理 5. 做好胃肠减压管的护理做好胃肠减压管的护理 6. 术后尽早活动，促进肺扩张术后尽早活动，促进肺扩张 24专业资料专业资料u 食管癌术后的饮食指导食管癌术后的饮食指导 术日至拔除胃管 绝对禁食 拔管后第1天 饮水或淡盐水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米汤50 ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米汤每日递增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流质饮食,不限水 第89天 全量流质饮食 第10天 半流质 第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物 餐后饮水100 ml左右以冲洗食道，清除食物残渣 。25专业资料专业资料 胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理u 原理与目的原理与目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。一种治疗方法。u 胃管引流并发症胃管引流并发症 胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。引起并发症。 （1）体液丢失、电解质紊乱）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液 大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以 下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。26专业资料专业资料（2）呼吸道感染）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）经口呼吸）经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影 响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可导致严重并发症，如腮腺炎等。（4）鼻孔溃疡及坏死）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变 胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及 坏死。（5）胃内容物及胆汁反流）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄， 导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。27专业资料专业资料u 胃肠减压护理胃肠减压护理 （1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物 （2）妥善固定妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出 （3）保持胃管通畅保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理 盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。 （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总小时引流液总 量。量。28专业资料专业资料（5）加强口腔护理）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾 化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时小时 即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）拔胃管拔胃管时，先将吸引装置与胃管分 离，捏紧胃管末端， 嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误 吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。29专业资料专业资料u 加强营养加强营养 进高蛋白、高热进高蛋白、高热 量、高维生素的流质、半流量、高维生素的流质、半流 质饮食质饮食u 戒烟戒烟 戒酒戒酒u 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 预防肺不张、肺部感染预防肺不张、肺部感染。 术前健康教育术前健康教育30专业资料专业资料u 手术前一天手术前一天 1. 测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的 注意事项。注意事项。 2. 中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上8pm禁食，禁食， 10pm后禁水。后禁水。 3. 晚上八点清洁灌肠。晚上八点清洁灌肠。 4. 病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。u 手术当天手术当天 1.早上七点前做好个人卫生。早上七点前做好个人卫生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。 3.七点半前插好胃管并注射术前针后送手术室。七点半前插好胃管并注射术前针后送手术室。 31专业资料专业资料术后健康教育术后健康教育u 手术后早期运动手术后早期运动u 主动咳痰主动咳痰u 深呼吸练习深呼吸练习u 术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止胃胃 液返流引起返流性食管炎。液返流引起返流性食管炎。32专业资料专业资料u 术后早期饮食术后早期饮食 尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热 量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁左右；禁 食干、炸、辛辣饮食。食干、炸、辛辣饮食。u 后期饮食指导后期饮食指导 进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀 气。术后气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管， 防止吻合口瘢痕生长。防止吻合口瘢痕生长。33专业资料专业资料u 避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。u 患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果 出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院院 就诊。就诊。u 年轻病人往往很难接受现实的疾病诊断年轻病人往往很难接受现实的疾病诊断 ,以致悲观失望，以致悲观失望， 对此，我们在进行对症教育的同时，必须与家属一起帮助对此，我们在进行对症教育的同时，必须与家属一起帮助他们做好角色的转换，鼓励其正视疾病，树立起战胜疾病他们做好角色的转换，鼓励其正视疾病，树立起战胜疾病的信心。的信心。34专业资料专业资料35专业资料专业资料