系统性红斑狼疮伴肺部感染的病例讨论课件

病例(bngl)分析系统性红斑狼疮伴肺部感染华山医院 临床(ln chun)药学室第一页，共二十五页。基本(jbn)情况 女，28Y，38Kg，住院34天（10.2811.30） 主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。 现病史(bn sh)：1月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因SLE累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。第二页，共二十五页。基本(jbn)情况既往史：无殊 个人史：无殊 月经(yujng)史：无殊 现用药： 甲强龙60mg ivgtt qd 莫西沙星 0.4g ivgtt qd 谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd第三页，共二十五页。症状(zhngzhung)体征T：36.8 P：78次/分 R：20次/分 Bp：12280mmHg贫血貌两颊部、四肢远端出现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒咳嗽咳痰，黄色粘痰，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿(xu nio)，无浮肿肌肉酸痛、关节疼痛第四页，共二十五页。辅助(fzh)检查血常规（10.27）：WBC：12.2x109/L，RBC：2.71x1012/L， Hb： 78g/L，N% 86.2% 尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+ 肝功能（10.27）：ALT：19U/L，AST：21U/L，ALP：45U/L，GGT：37U/L，TBA：6mol/L肾功能（10.27）：BUN：11.8mmol/L，Scr：128 mol/L，尿酸：0.442mmol/L ，肌酐清除率34.6ml/min（C-G公式）血沉（10.13）：61mm/h 电解质（10.27）：血钾：3.8mmol/L，血钠：138mmol/L，血钙：1.8痰真菌培养(piyng)（10.24）：丝状真菌生长（1+）黄曲霉&白色念珠菌痰细菌培养：流感嗜血杆菌(4+) (10.24)；正常菌群2+（10.27)G试验（10.24）：4028.72324.5Ccr(mL/min)(C-G)34.629.323.523.227.228.631.539.543.449.2肾功能尿常规日期日期10.2110.3111.411.1111.22潜血潜血+蛋白蛋白+第十页，共二十五页。日期日期10.2710.3111.1311.22ALT(U/L)19131929AST(U/L)21121716TP(g/L)57575957ALB(g/L)27263233日期10.2410.3111.411.1111.22CRP（mg/L）6.23 2.97 2.973.58 2.97肝功能C反应(fnyng)蛋白第十一页，共二十五页。日期10.2410.3111.4G-Test(pg/mL)525.92 5日期日期10.2510.3111.22隐球菌乳胶定性试验隐球菌乳胶定性试验日期影像学表现10.22双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡11.8两肺炎症渗出改变，对比10.22胸部CT有进展11.17两肺炎症渗出改变，对比11.8号胸部CT有吸收，左下肺炎症G试验(shyn)隐球菌乳胶凝集(nngj)试验肺部CT第十二页，共二十五页。报告日期细菌真菌10.20未找到抗酸杆菌（10.20）10.24流感嗜血杆菌（4+） （10.20）丝状真菌生长（+）；黄曲霉；白色念珠菌（10.20）10.29正常菌群（2+） （10.27）11.2镜检（-），培养：白念（10.31）11.3MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长 (10.31)镜检（-），无真菌生长（11.1）11.4镜检（-），培养：白念（11.1）镜检（-），无真菌生长（11.2）11.5涂片G+球菌；MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长(11.2) ；MRSA(+)，无嗜血杆菌生长(11.3) 镜检（-） （11.2）11.6MRSA(4+)，无嗜血杆菌生长(11.4）11.7镜检（-），培养（-） （11.4）11.11涂片：G-杆菌（11.10）镜检（-） （11.10）11.13鲍曼不动杆菌(3+)；阴沟肠杆菌（3+）无嗜血杆菌生长（11.10）镜检（-），培养（-） （11.10）11.16涂片G+球菌（11.14）11.17镜检（-），培养（-） （11.15）11.20MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长 (11.16)11.22未找到抗酸杆菌（11.21）病原学检查(jinch)：痰第十三页，共二十五页。报告日期粪其它10.26 MRSA（3+）； 无志贺菌、沙门菌生长（10.24）10.27创面： 真菌镜检（-），培养白念（10.25）11.2真菌镜检（-），培养：白念（10.31）11.3无志贺菌、沙门菌生长（10.31）11.4真菌镜检（-），培养：白念（11.1）真菌镜检（-），培养（-） （11.2）无志贺菌、沙门菌生长（11.2）11.6导管：培养3天无细菌生长（11.3）11.10血：培养5天无细菌生长（11.4）11.11尿：真菌镜检（-） （11.11）11.13尿：培养2天无细菌生长（11.11）11.24真菌真菌镜检（-），培养（-） （11.22）病原学检查(jinch)：其他标本第十四页，共二十五页。十十28293031十十一一123456789101112131415161718192021222324252627282930抗抗感感染染莫西沙星莫西沙星0.4g qd ivgtt.去甲去甲万古万古利奈唑胺利奈唑胺 0.6g qd ivgtt.美罗培南美罗培南 0.5g q12h ivgtt.伏立康唑伏立康唑 0.4 po qd免疫免疫抑制抑制甲强龙甲强龙200mg甲强龙甲强龙 80mg甲强龙甲强龙 60mg甲强龙甲强龙 40mg甲强龙甲强龙 60mg甲强龙甲强龙 40mg甲泼甲泼尼龙尼龙40 mg保肝保肝还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd补钙补钙钙尔奇钙尔奇D3 1# po qd 补钾补钾氯化钾缓释片氯化钾缓释片0.5g tid po傍晚高热，傍晚高热，st！拔除深静脉置管，送培养！拔除深静脉置管，送培养咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。11日钾日钾5.0，停药，停药住院期间，肝功能正常住院期间，肝功能正常第十五页，共二十五页。出院(ch yun)诊断及带药出院诊断：系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)狼疮性肾炎狼疮性肺炎狼疮性肠系膜炎贫血肺部感染出院(ch yun)带药：甲泼尼龙片 40mg po qd钙尔奇D3 1# po qd 还原型谷胱甘肽 0.4 po tid 奥美拉唑 20mg po qd 第十六页，共二十五页。药物方案(fng n)分析 伏立康唑口服与静脉给药的选择。 去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。 美罗培南的剂量(jling)调整。第十七页，共二十五页。用药(yn yo)教育莫西沙星： 静脉滴注时间不少于60分钟利奈唑胺： 静脉滴注时间控制在30-120分钟美罗培南： 配置(pizh)后应在15-30分钟内静脉滴注 根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量伏立康唑： 餐前1小时或者餐后2小时服用 用药前应纠正电解质紊乱第十八页，共二十五页。药学(yo xu)监护-莫西沙星ADR监护重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤；监护电解质，尤其血钾浓度， 注意致心律失常风险；关注与激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险；留意该药过敏、胃肠道反应(fnyng)等其他不良反应(fnyng)。第十九页，共二十五页。药学(yo xu)监护-利奈唑胺&美罗培南ADR监护 监测(jin c)血象，警惕骨髓抑制；监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾；注意过敏等其他不良反应。警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险；注意过敏反应；第二十页，共二十五页。药学(yo xu)监护-伏立康唑ADR监护监测肝功能，警惕肝脏损害；连续用药28天以上，监测视觉功能；监测电解质，尤其血钾浓度(nngd)，警惕心律失常风险；注意其他过敏、胃肠道反应等不良反应。第二十一页，共二十五页。药学(yo xu)监护-激素ADR监护注意可能加重感染；关注代谢紊乱：水电解质、血糖(xutng)、血脂；注意出血倾向；监测血压，注意致血压异常；注意骨质疏松等不良反应。第二十二页，共二十五页。体会(thu)免疫低下(dxi)患者抗感染治疗的特点 免疫低下患者抗感染用药监护的特点第二十三页，共二十五页。Thank you ! 第二十四页，共二十五页。系统性红斑狼疮伴肺部感染的病例讨论内容(nirng)总结病例分析系统性红斑狼疮伴肺部感染。主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫(pom)尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀。尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+。痰真菌培养（10.24）：丝状真菌生长（1+）黄曲霉&白色念珠菌。痰细菌培养：流感嗜血杆菌(4+) (10.24)。对症辅助治疗：补钙、补钾、保肝。(mL/min)(C-G)。镜检（-），培养：白念（11.1）。关注代谢紊乱：水电解质、血糖、血脂第二十五页，共二十五页。