血液透析室所有规章制度全

word血液净化室管理制度一、 主任职责与管理（1） 负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2） 依据血液透析规化要求制定并实施透析中心的管理规程。（3） 负责透析室人员安排和责任划分。（4） 负责透析的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。（5） 定期查房，解决临床疑难问题。（6） 监视与评估患者的透析质量，做好持续性质量改良工作。（7） 负责新技术的引进和开展。（8） 负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。 1 血液净化室管理制度二、 护士长职责与管理（1） 负责各项规章制度的执行、组织实施。（2） 协助透析室主任开展日常管理工作。（3） 负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。（4） 负责透析医疗用品的登记和管理。（5） 负责透析中心的感染控制和管理。（6） 负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。（7） 负责定期组织护理人员进展业务学习。（8） 定期对卫生员进展培训，并做好培训记录。（9） 负责护理人员含卫生员工作安排。10负责定期组织对患者家属的科普宣教工作。2 血液净化室管理制度三、 各级医生职责（1） 在透析室主任的领导下，全面负责血液净化室的日常医疗、教学和科研工作。（2） 负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3） 经常巡视患者，与时处理各种并发症。（4） 积极开展各种血液净化新技术、新疗法。（5） 负责透析技术操作前患者与家属的沟通工作，填写知情同意书。（6） 严格执行医院感染管理等有关制度。（7） 认真记录并保管好病历资料。（8） 贯彻持续质量改良，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。（9） 负责进修与新进入医师的培训和带教工作。10负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。 3血液净化室管理制度四、 各级护理人员职责（1） 在透析室主任与护士长的指导下进展工作。（2） 认真学习血透技术原理和操作规程，加强操作技能训练。（3） 严格执行透析室各项规章制度和操作规程。（4） 认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止过失发生。（5） 熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。（6） 透析过程中密切巡视患者，了解病员透析反响，发现问题要与时处理同时向医生汇报。（7） 认真观察机器运转情况，与时做好透析记录。（8） 加强对患者透析知识的宣教与病员心理护理工作。（9） 积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改良。10认真做好有关表格、资料的登记工作。 4 血液净化室管理制度五、 技师职责（1） 在透析室主任与护士长领导下开展工作。（2） 负责透析机的日常维护，每日巡视透析机的工作情况。（3） 协助实施和监视机器的日常消毒与除钙。（4） 定期对机器进展保养，发现问题与时处理并做好记录，保证透析机正常运转。（5） 负责水处理系统的维护，根据设备的要求定期对水处理系统进展冲洗，消毒并登记，发现问题应与时处理。（6） 负责定期进展透析用水与透析液的检测，透析液的搬运，每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进展水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进展1次毒素检测并记录，保存原始资料和记录，确保其符合质量要求。（7） 负责对护理人员进展有关透析机、透析用水工作原理的培训。（8） 加强业务学习，与时了解和掌握透析技术和设备新进展。 5血液净化室管理制度六、 卫生员职责1在护士长与血透室护士的指导下，负责血透室各区卫生清洁工作。2认真遵守医院和科室的各项规章制度。3协助患者生活护理，提供相应照顾。4正确处理医疗垃圾和生活垃圾。5负责患者污染衣物和被服的更换，定期消毒患者使用过的拖鞋。6拖布用后分类消毒处理、指定位置挂放。7认真完成卫生员周、日程安排。8认真履行岗位职责，完成护士长交给的各项临时任务，对病人热心、耐心、关心。同时做好自我保护，下班前认真洗手、更衣。 6肾科医疗人员紧急替代制度在保证科室正常运作的情况下，为防止因出现某突发状况而出现科室医疗人员人手不足，抢救措施不到位而制定本科室医疗人员紧急替代方案。方案启动条件：凡遇有以下紧急情况：如住院患者发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，方能依照本制度实行人员替代。一、 替代原如此：1. 根据岗位责任制肾科医师按时交接班，不得自行调换班次与自行找人替班，如有特殊情况换班或替班时，必须经科主任许可；2. 在岗人员必须认真履行岗位职责完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任许可，安排人员替代方可离开；3. 紧急情况下值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作；4. 如二线人员到场仍不能满足工作需要时，请本科室主任或其他高职人员到院急救；5. 紧急情况下根据患者病情值班医师可直接请相关专业会诊，与参与抢救；6. 在紧急情况下科主任有权直接调配不在岗科任何医疗人员来院急救参与医疗工作；7. 如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科提出院替代，所调人员应具备一定的工作能力，并能完成肾科各项工作任务，保证医疗质量。二、 各岗位紧急替代程序：1. 门诊工作人员替代程序： （1） 我科门诊周二、周四上午为主任出诊时间，假如主任有特殊情况 7不能出诊，应安排好其他医生代其出诊；2除主任出诊时间外，有专门肾科医师负责出门诊，假如本人有事不能出诊，应向科主任请示，经允许并安排好出诊人员后方可离开。 2.血液透析室人员紧急替代程序：1我科规定每月派两名医生完成透析室相关工作，假如其中有医生有特殊情况，应向科主任请示，科主任安排好另外一名医生认真做好透析室工作；2紧急情况下透析室医师可直接请上级医师或科主任参与抢救等医疗工作；3.病房人员紧急替代程序：1白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医师因意外情况不能坚持完成工作时，由科室下一级医师替代完成，假如后者没有能力完成该诊疗操作，如此需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科，予以协调解决。2夜班与节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班，予以协调解决。3夜间与节假日：安排三级医生值班制：一线 二线 三线住院医师 主治医师 副主任医师或主任医师科室二线、三线值班人员可作为科室紧急状态下的人力储藏，科室做好人员储藏的与联系方式。要求科全体医生联系随时开通，休息期间外出市区以外需在科室备 案，注明外出地点与返回时间，在值二线、三线班期间不能远距离外出，保证通讯工具畅通，收到通知后保证在医院要求的时间赶到指定地点。科室指定的紧急替代方案要定期演练、总结分析、并与时进展修订完善。8一线、二线、三线值班人员联系方式：职称层级付玉红主任医师高级段国宏主治医师中级慕海森住院医师初级俊梅住院医师初级亚丽住院医师初级段国宏/艳住院医师初级慕海森/齐敖德胡住院医师初级慕海森/邱丽阳住院医师初级9 血液净化室护理人员紧急替代制度突发事件与公共卫生事件与重大意外伤害事故，造成社会或公众健康严重损害，为确保在突发事件时能够迅速有效地进展救护工作，使护理人力处于应急备用状态，特制定以下人员替代制度：急救制度：1、护士长立即到岗安排工作，调配科室一线替代人员参加抢救工作，如果人员仍有不足调配二线替代人员。2、各班人员接到通知后十分钟到达科室参加抢救，任何人员不得推诿或拖延时间。替代措施：1、应对护理部抽调：替代人员抽走后，由治疗班护士负责其日常工作；抽走治疗班护士后，由护士长协助付班护士负责消毒班与科的日常工作。2、8小时外，有急诊透析患者时，通知备叫班人员。3、如有大量患者：需2人加班时，由护士长和备叫人员值班；需3人加班时，由护士长和备叫人员与治疗班人员值班；需5人以上加班时，报告护理部。护理人员要求：1、树立安全第一、责任重于泰山的意识。2、服从分配，听从指挥，积极做好抢救工作。3、手机、小灵通二十四小时开机，如有外出与时通知护士长，留联系，以便护士长与时调配人员替代。 10水处理间管理与透析用水质量检测制度 为保证透析用水质量要求，防止透析用水并发症发生，保证患者的安全，特制定本制度。 一、 水处理系统的运行与保养： 1、水处理间应保持枯燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进展技术参数校对。 2、水处理设备应该有国家食品药品监视管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力围等。 3、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进展更换。(1) 、石英砂过滤器 根据用水量每周反洗12次。一般每2年更换一次。(2) 、活性炭过滤器 反洗周期为12次/周，建议每2年更换一次。(3) 、树脂软化器 阴离子交换树脂一般每12年更换一次。(4) 、再生装置 其再生周期为每2天再生1次.(5) 、精细过滤器 过滤精度为510m，一般一季度更换一次。(6) 、反渗透膜 每23年更换1次。 4、每天应对水处理设备进展维护与保养，确保安全围，保证透析供水。 11 5、做好维护保养记录。二、 透析用水的水质监控： 1、电导率正常值约10s/。 2、纯水的pH值应维持在57的正常围。 3、细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少检测1次。 4、毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数200cfu/ml，毒素2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。 5、化学污染物情况至少每年检测1次，软水硬度与游离氯检测至少每周进展1次。三、 水处理间消毒制度 1、反渗透膜每612月用0.2%过氧乙酸消毒1次。 2、透析用水管道每6月用0.3%过氧乙酸消毒1次。3、室空气每日空气消毒机消毒2小时。 4、水处理间每月进展空气细菌培养。 12血液净化室透析器材使用登记制度一、透析器材严格分类存放在透析库房，通风良好，距地面15cm，距墙壁15cm。二、科室在使用前必须严格检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等质量和安全性方面的问题,发现问题应立即停止使用，与时向感控科和药剂科报告，并做好相关登记。三、使用中如发生热原反响、感染或其它异常情况时,应立即停止使用, 并按规定详细记录现场情况,对实物进展封存，同时报告院感科、药剂科、医务科和护理部。四、科室每月统一清点库房，登记透析器材使用情况，检查有无破损、失效与存在质量问题的物品，对于要过期的物品单独摆放便于与时使用和更换。五、使用后的一次性透析用品须按医疗废物管理条例的规定暂存、转运和处理, 禁止与生活垃圾混放, 防止回流市场。 13透析液和透析用水质量检测制度一、 做好水处理设备的维护与保养。二、 做好透析用水水质和透析液的监控：1、 透析用水每月进展1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、 透析液每月进展一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3、 每台透析机至少每年检测透析液毒素一次，要求毒素2EU/ml，每3个月进展一次透析用水毒素检测，要求毒素2EU/ml，采样部位同上。4、 定期进展透析液离子浓度的检测，结果应符合规定。5、 透析用水的化学污染物至少每年测定一次，软水硬度与游离氯检测至少每周进展一次，透析用水必须符合2008年AAMI标准。14血液净化室病人登记制度根据卫生部办公厅关于开展血液净化病例信息登记工作的通知要求，结合我院实际制定本制度。1.对所有于我院进展血液透析的患者，主管医生、护士均应对其进展检查，做出明确诊断，以获取根本病例信息并进展实名登记。2.初诊患者3个月后复查抗体四项、乙肝五项、乙肝病毒定量、丙肝病毒定量、甲肝、戊肝；维持透析患者每半年应对患者做一次抗体四项检查，每3个月行透析评价，并认真登记；肝炎标记物患者登记于传染病登记记录本上。3.专人负责、严格报送；透析室主管医生为病例信息报送人，要求在完成每例血液透析治疗后3日，按卫生部要求与时、准确将相关信息录入。4.信息报送所用电脑仅供患者病例信息报送所用，严禁上网与它用，以免病毒侵入造成数据丢失、计算机瘫痪，违者按我院工作管路条例第十八章之规定处罚。5.科质控小组委认真监视管理，确保病人登记与病例信息报送制度落到实处，与时发现整改存在的问题。 15血液净化室查对制度一、患者查对1、查对患者的机器号、性别、年龄与透析病历是否相符。2、查对患者的治疗模式所用的滤器与透析机上的滤器是否相符。二、上机前查对1、查对透析液的有效期，一次性用物的有效期与外包装是否完好。2、穿刺前核对患者的身份是否相符，核对医嘱设定值：透析方式、透析时间、脱水总量、脱水速率、电导度、肝素或小分子肝素剂量首剂量与维持量、血流量、机器温度。核对无误后方可上机。三、治疗中查对1、上机后要求核对医嘱班与时查对医嘱执行情况和上机情况。查对容同上，并认真检查穿刺情况、管路连接情况、机器运转情况等。2、每小时监测血压，检查穿刺点有无渗血，各接口有无漏血，运转情况，机器肝素维持量是否正常注入，并与时记录。四、用药查对按医嘱用药，查对患者机器号，并严格按照医院护理查对制度执行。五、下机前查对1、有无未执行的医嘱皮下注射、静脉注射、静脉输液。2、查对各种参数设置完成情况如脱水量、脱水时间、肝素量、置换液量等。无误后方回血可下机。 16血液净化室护理交接班制度一、物资交接容1、血液透析机的工作状态2、贵重仪器设备完好性3、抢救物品和抢救药品二、患者特殊病情交接1、透析反响、并发症发生与处理情况2、血管通路情况：动静脉瘘穿刺是否顺利、局部有无血肿，深静脉导管是否通畅。3、特殊患者：首次透析患者、危重患者、神志异常、护理高危因素患者等。三、环境的交接透析间的整洁、安静、安全等。 17血液净化室工作制度1、 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作服、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时严格执行无菌操作。2、 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室扎堆聊天、会客、玩手机、玩游戏与做其他私事，去其他科会诊时，说明去向、做好交班。3、 热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧心理，不厌其烦地指导病人与家属做好饮食与日常管理。4、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6、 严格查对制度与各项操作规程，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要与时报告。7、 工作人员须有高度责任心，严密观察病情与仪器监护系统，与时处理并发症，并做好记录。8、 保证科室急救药品、急救仪器完好率，定期检查，以备应急。10、换班时做好病人的交接班工作，并做好记录、签名。11、遵守劳动纪律，按时上下班，严格请假制度。18血液净化室医疗制度1、 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2、 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进展相关指导，透析病历按规书写。3、 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐与钾的设置与复查项目等上机前的设定并填写。4、 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5、 监视患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论与实践知识，为患者承受高品质的透析创造良好的条件。19血液净化室护理制度 1、 在护士长领导下做好各项工作。2、 认真遵守医院各项规章制度与操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。 3、 正确执行医嘱，制定相关的护理计划和培训计划，并认真执行，协助医生做各项诊疗工作。4、 透析过程中严格执行巡视制度，密切观察患者病情，有问题与时处理同时做好护理记录。5、 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进展相关指导，积极开展健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、 保持透析室环境的整洁、舒适、安静与空气清新。7、 做好消毒隔离与物品的管理。8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论与实践知识，为患者承受高品质的透析创造良好的条件。20血透患者登记与病历管理制度1、 科室配备电脑与上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日，登录“全国血液净化病例信息登记系统按要求进展病例信息报送，如实登记患者、年龄、住址、联系等。2、 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括透析门诊病历、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保存黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要表现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反响、透析时用药情况等。5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析与时将病历归档。病历资料整理好后交病案室，血透病历保存30年。6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规性进展检查，并进展相应整改。 21血液净化室库房管理制度1、 血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，各类物品分类放置，一次性物品不得与其他物品混放，各类物品应离地面与墙面15厘米。2、 库房物品要建账，做到登记账目与时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须登记清点一次。3、 注意安全，库房严禁私拉乱接电源与用电器，保持通风、枯燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、 库房不得存放私人物品，闲杂人等未经同意不得进入库房。5、 库房物品由护士长负责管理，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，防止变质、过期。6、 各种物资未经批准不得外借，不准私用。7、 库房门要随时上锁，下班前注意检查。22血液净化室患者接诊制度1、 以“患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、 建立规合理的透析接诊流程。3、 实行患者实名制度管理，包括有效证件、联系、住址、工作单位等。4、 初诊血液透析患者要认真询问病史，进展乙肝、丙肝与艾滋病感染相关检查。5、 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进展密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。6、 常规进展血液透析的病人应该每半年进展一次有关乙肝、丙肝、梅毒与艾滋病感染的检查。7、 详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8、 建立完整的病历记录，透析病历包括门诊病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9、 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进展网络直报。23血液净化室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进展专业培训，具体措施如下：一、血液透析专业医生、护士和技师需承受36个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得专业培训证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二、每个月科室组织进展一次血液透析专业知识学习。三、每34年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。 24血液净化室急救设备管理制度1、 抢救车与抢救仪器定位放置。2、 抢救车的物品、药品放在车指定位置，班班交接。3、 每班查对抢救车物品药品，定期测试心电监护仪与除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期。近效期的药品应与时更换；发现的器械问题应与时通知相关部门维修。4、 抢救车的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救完毕责任护士应与时在本班补齐。5、 所有的电器设备应由设备科按我院制度定期每年两次检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。6、 所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作与使用。熟知抢救药物的作用机制与用法。7、 每班护士有责任保持抢救车物品清洁、整齐、定位放置。8、 抢救车专人负责管理。 25血液净化室医疗垃圾管理制度1、 科室应严格按医疗垃圾处理条例处理医疗垃圾。设立专门医疗垃圾存放处，医疗垃圾均需进展分类处理放置，感染医疗垃圾和一般医疗废物分桶放置，做好标识，日产日清，严禁超过3/4满，污物桶每天定时清洁消毒。2、 科室将医疗废物分装处理完毕后，由卫生员将医疗垃圾按规定时间、地点、专人转运到指定的收置地点。3、 科室卫生员应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。4、 使用过的一次性注射器针头或锐器不和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进展集中统一燃烧。5、 禁止使用后针头回套或弯曲毁形。6、 禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。7、 护士长负责科监管工作。 26配液室质量监测与管理制度1. 配液室应保持室清洁、枯燥，工作人员应穿工作服，戴帽子、口罩、换拖鞋，严格无菌操作。2. 配置浓缩液前应详细检查透析干粉包装是否完整、有无破损，有无过期。每天应有专人负责配制B液，注明配制时间，并记录。3. 浓缩液配制桶每次配液前用反渗水清洗一次，每周用消毒剂0.3%过氧乙酸浸泡消毒一次,并记录。消毒后反渗水反复冲洗,用试纸确认无消毒剂残留方可使用。注：在消毒过程中，应在桶外悬挂“消毒中警示牌。4. 浓缩液配制桶过滤芯应每周换一次。5. B液储液桶每日反渗水清洗一次，B液桶倒置备用，每周用消毒剂0.3%过氧乙酸消毒一次，并记录。消毒后反渗水冲洗，用试纸确认无消毒剂残留方可使用。注：在消毒桶外悬挂“消毒中警示牌。6. 浓缩B液配制后24小时使用。7. 配制浓缩液应严格执行操作规程，按说明书的配比浓度进展B液的配制，并由两人核对。8. 含氯消毒液擦拭一次,每月对透析用水与空气细菌培养一次,每月做透析液离子监测一次，并记录。 27血液净化室设备保养检查维修制度血透机的保养检查维修：1) 为每一台透析机建立档案，容包括透析机出厂信息、操作运转、故障记录和维修记录。2) 透析机每班必须进展自检，自检全部通过以后方可进展治疗，不允许人为跳过自检程序。3) 每个治疗班次之间严格按透析机厂家要求的消毒剂外消毒。4) 每天治疗完毕时必须按厂家要求进展透析机的脱钙。5) 每个月对透析机的状况进展检查校准，包括配比的透析液浓度，电导率，漏血报警，压力监测，气泡监测等确保对患者的安全。6) 每个月对透析机滤网进展清洗，对A、B液接口进展清洗，每3个月润滑透析机血泵。7) 透析机发生故障或怀疑异常时，立即停止使用，由技师维修处理，并认真做好维修和换件记录。水处理设备的保养检查维修：1) 为水处理设备建立档案，容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。2) 每三天对水处理系统碳罐、砂罐、树脂罐进展冲洗、吸盐。3) 每季度对水处理系统进展一次消毒0.2%-0.5%过氧乙酸，消毒后严格冲洗并记录。4) 每季度更换水处理过滤滤芯一次。5) 每日检查并记录水处理系统的电导度、供水压、产水量等，并记录。 286) 每周检查并记录水处理系统的水质软硬度、游离氯。7) 每月进展水处理系统各部位的细菌培养，发现异常与时查找原因维修处理。8) 每季度对水处理进展毒素检测，指标小于2EU。9) 每年进展一次微量元素的检测，水质符合国家对透析用水的要求。10) 水处理系统厂家每半年对系统维护检查一次。11) 水处理系统发生异常时与时通知技师处理，必要时联系厂家处理，并做好维护检修记录。除颤仪与监护仪保养检修：1每班对用后的除颤仪与心电监护仪进展消毒机身用500mg/l的含氯消毒液擦拭清洁，与时充电保障随时使用，发现问题与时与设备科联系。2每周由消毒班负责彻底清洁监护仪与除颤仪一次，监护仪袖带每周更换一次，并消毒处理。29血液净化室设备使用维护保养制度1、 正确使用保养血液净化设备是保证透析机水处理设备正常运行，为临床治疗抢救提供保障，按生产厂家规定使用消毒保养各种治疗设备。1） 每日清洁机器外表，血泵，更换受污染的传感器保护罩。2） 每班透析治疗完毕后用冰醋酸除钙，次氯酸钠消毒。3） 每月清洗透析机滤网防止杂质堵塞影响透析液浓度。4） 每3个月用凡士林油润滑血泵。5） 每年请设备厂家进展维修保养，安全检查血泵运转情况，透析液流量，电导率，温度动静脉压力传感器漏血报警，主要技术参数，如有异常更换元件调至正常。6） 每年除尘保养设备12次。7） 建立机器使用和维修档案每台。2、 每天观察水处理运转情况，每36个月消毒水处理机器1次，每月对水质进展检测细菌学，毒素，水的硬度，游离氯根据水质检测情况更换树脂活性炭与反渗膜，建立水处理运行维护检测测试的档案，自觉遵守室环境卫生，做好防火防盗工作。30透析质量管理制度透析质量是透析效果和透析服务优质的一个综合反映。一个完整的血液透析过程包括患者的透前准备，透析循环的建立，透析完毕等诸多环节，而每一环节均可能影响透析效果与患者对透析服务的反映。医护人员通过对透析过程的控制，不断改良透析方式、方法。提高透析效果，降低透析并发症，提高透析患者的治疗安全性，舒适度生活质量和长期生存率，这是透析质量控制的具体表现，也是透析中心质量管理所要达到的目标。一、 透析前准备：1、血透室医生应认真了解病情，明确疾病诊断，严格掌握透析适应症与透析各相关参数的设定。2、透析技师应对水处理设备，透析机与透析用水质量把关，定期维护、检修。定期检测透析液质量。3、要选择生物相容性好的透析器，针对不同患者，选择不同有效面积，超滤性能的透析器，把好质量关。4、血管通路：加强对动静脉瘘，中心静脉置管的保护。严格执行无菌操作规程，防止血管血栓、穿刺部血肿与感染发生。5、做好透析患者教育工作使其充分了解透析的必要性，增加治疗依从性，增加透析满意度。此外经济因素也是制约透析充分性的关键因素。二、 透析过程与效果评价：31 1、加强透析过程中患者病情的观察。2、制定各种血液透析并发症的应急抢救预案。发现问题与时处理保障安全。3、每3个月进展一次透析效果评价：包括临床综合指标患者营养生化指标，干体重的准确评价，影像学检查透析充分性评估。三、 患者的管理：1、加强教育：纠正不良生活习惯，包括戒烟酒，生活规律等。2、饮食控制：控制水、钠盐摄入使透析间期体重增长不超过5%或日体重增长不超过1kg，控制高钾与高磷食物，保证足量碳水化合物防止营养不良。3、指导患者记录每日尿量与体重情况，有条件可监测血压。4、指导患者维护和监测血管通路，发现异常与时就诊。四、 透析质量持续改良：1、科质控院感小组认真负责、监视、检查各项规章制度的落实，尤其血液净化标准操作规程的落实与操作情况，发现问题与时改正。2、医护人员树立终身学习的精神，在学习培训制度的约束下，开展持续性质量改良活动，并以此切实提高透析质量。3、调动患者参与，以问卷走访交谈等方式了解他们对透析室的意见与建议，进一步改良工作。32血液净化室质量监控制度“患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.严格按照血液净化的无菌操作规程进展操作。3.进入科室应保持安静，室定期进展消毒，做空气培养并记录，进入血液净化中心应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。4.对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。5.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况与时处理。6.医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。7.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作。8.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确与时的完成各项护理工作与技术操作，并认真做好各种登记和记录。9.严格查对制度，护士执行医嘱要三查八对，护士完成当日工作后需认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要与时报告。10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进展。11.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。12.加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。13.爱护公物，室器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用， 33如有特殊情况与时请示。14.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机与相关设备进展检查维修，确保病人的透析安全。15.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进展健康教育。维护血液净化中心秩序，为患者创造清洁、整齐、安静、舒适的治疗环境。 34医务人员职业安全管理制度医务人员在工作期间应严格穿戴，实行标准预防控制措施，加强自身防护，具体如下：一、 锐器伤1、工作人员在进展抽血、注射、输液、换药等医疗护理操作时，要严格执行操作规程，防止针头刺入自己的皮肤，或被金属瓶盖、玻璃碎片割伤；2、锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；3、使用后的锐器应当直接放入防穿刺、防渗漏的锐器盒；4、发生锐器伤后应填写“锐器伤登记报告表，向感染管理科和保健科报告，并按规定的程序进展治疗、预防和随访；5、保持身体健康，每年进展健康体检至少1次；二、化学消毒剂1、配制化学消毒剂前后要严格洗手，常规穿戴一次性帽子、口罩、护目镜、防渗透隔离衣，操作时带双层手套；2、假如化学消毒剂溅到治疗台或地面上，要与时用含氯消毒剂擦拭；3、配制的化学消毒剂应加盖密闭保存；4、医务人员怀孕和哺乳期可考虑暂时脱离接触化学消毒剂；三、生物1、医务人员在接触HIV-Ab ,HBV-Ag,HCV-Ab阳性的病人时，对其血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，必须采35取防护措施；2、医务人员在进展操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进展手消毒；3、在操作过程中，病人的血液、体液有可能发生喷溅时，应佩带眼罩、口罩，穿防护衣，以防医务人员黏膜、皮肤和衣服被污染；4、被污染的医疗用品和仪器设备应按要求进展清洁、消毒和灭菌；5、按医疗废物管理方法严格分类、运送、处置医疗废物。36血液净化室医院感染管理制度一、工作人员的管理1、 工作人员身体健康，每年参加医院组织的体格检查，做肝功能全套化验，正常者应注射乙肝疫苗，方可入室。2、 工作人员进入透析室应当换工作服、换鞋，医生和护士对病人进展有创性诊断和治疗操作时，应当洗手、戴口罩、帽子，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进展操作时应该更换手套。3、 每班透析完毕后应进展机器的外消毒，并记录，对透析单元所有的物体外表与地面进展消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯500mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。每天治疗完毕应紫外线消毒空气2小时，并做好记录。4、 病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进展擦拭一次，每个区域的拖把与抹布要有标识，分开使用。5、 透析器与血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时使用，否如此要重新预冲。6、 病人使用后的血路管、透析器等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。二、工作人员手卫生管理医务人员在操作中应严格遵守血液净化标准操作规程2010，做到以下几点：1、 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2、 医务人员在接触患者或透析单元可能被污染的物体外表时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3、 医务人员在进展以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时庆戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管与通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。4、 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套。5、 以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前完毕操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤与伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。三、环境的管理 371、 血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区，保证室清洁、整洁。2、 有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。3、 透析室、治疗室、水处理间配备有空气消毒机和紫外线消毒设施，每天透析完毕空气消毒2小时。4、 保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面与物品外表一次，有明显污染时要立即打扫。注意拖把与抹布分别放置。5、 医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋。6、 每月底进展一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作。四、治疗物品转运1、 护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应符合清洁或清毒要求。2、 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。3、 不能将传染病区患者的物品带入非传染区。4、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进展肝素封管。五、病人的管理1、病人进入透析间应更换拖鞋，每人专用一双拖鞋，自行保管。病人床单、被套每人次一换。2、加强对病人的宣教，责任护士分管病人，对病人进展全面的自我保健与防知识的宣教并做好记录。3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物抗HAV-IGM、乙肝标志物HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB，丙肝抗体。测定梅毒与HIV抗体。透析器和管路应一次性使用，每隔6个月进展肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。4、传染病人分区分机进展隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。5、病人家属不得随意进出透析室，陪护必须在候诊区更衣、换鞋后 38方可进入。六、各项监测要严格执行并符合要求1、每月进展一次的透析室、治疗室空气培养，要求500cfu/m3，医务人员手与物体外表10cfu/cm2。2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合AAMI标准标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进展水处理系统各部位的细菌培养和毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题与时解决。反渗水与透析液所含细菌总数，应不得超过200 cfu/ml。水处理装置的末端细菌毒素应不得超过2EU/ML，在血液透析装置入口的输送点上的细菌毒，并不得超过2EU/ML。3、购置的浓缩粉剂有国家药品监视管理局颁发的注册证。4、A液、B液应一人一份。5、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名。39血液净化室消毒隔离制度1、血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。除检查人员外，非本科工作人员绝进入血液净化室。3、病人从专门的病人通道进入候诊区，更衣换拖鞋后进入血透室。新病人首次透析前，必须在治疗前进展乙肝、丙肝、梅毒与艾滋病感染的相关检查，保存原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进展肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。4、乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。5、在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守医务人员手卫生规。6、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。7、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进展肝素封管。8、每次透析完毕后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进展初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭机身，如血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭。9、每班透析完毕对机器部管路进展消毒。10、病人床单、被套、枕套一用一更换，病人拖鞋每人发放一双，不混用，每周500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒。11、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时使用，超过时间必须重新预充。12、每周对B液配制桶和盛B液桶进展消毒，每天清洗，并做好记录。13、废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。14、治疗室、透析室应清洁、枯燥，地面每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，每天治疗完毕后空气消毒剂空气消毒2小时，并做 40好记录。15、血压计袖带、血管钳每周用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒一次。16、工作人员应每年组织体检一次，乙肝外表抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。 41血液净化室医院感染监测与报告制度1、 科室每月进展环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数200 cfu/ml，透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应500cfu/m3，透析单元物品外表细菌数10cfu/cm2医务人员手外表细菌数 10cfu/cm2，毒素 2EU/ML，保存原始记录，建立登记表。2、 透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新患者或由其他中心转入的患者必须的治疗前进展乙肝、丙肝、梅毒与艾滋病感染的相关检查，保存原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保存原始记录，登记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进展乙肝、丙肝标志物检测。3、 医务人员感染监测：医务人员应定期进展乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝商务。4、 血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告感控部门。 42血液净化室传染病患者隔离制度与具体措施1、新病人首次透析前，必须在治疗前进展乙肝、丙肝、梅毒与艾滋病感染的检查与乙肝、丙肝病毒定量化验，保存原始记录，登记患者检查结果。并每隔6个月进展肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查，严格执行网络直报。2、我院血透室未设梅毒与艾滋病等感染病人用透析机，此类患者需转上级医院血液透析治疗或腹膜透析治疗。3、对呼吸道传染病患者，我院无呼吸道隔离透析病区，此类患者需转上级医院血液透析治疗或腹膜透析治疗。4、乙肝、丙肝患者分机分区隔离透析，配备专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识，乙肝透析区物品使用黄点标识，丙肝透析区使用红三角标识。5、护理乙肝和丙肝患者的护理人员不同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。6、乙肝、丙肝患者透析区域每天空气消毒机消毒2小时，区域物品与设备每班采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，不得供他区使用。每班透析完毕后严格机器外消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭机身，如血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭机身。7、乙肝、丙肝患者产医疗垃圾严格按感染病人医疗垃圾进展处理，采用双层专业黄色垃圾袋，做好标识，严格转运。 43血液净化室准入制度和技能标准1、 卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。2、 血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等根本功能区。3、 血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。4、 血透室专业医师、护士、应承受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。5、 血透室护士应严格执行各项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人与机器运转。6、 血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液与透析用水质量检测制度、相关技术操作规、设备运行记录与检修制度、垃圾处理制度与紧急意外情况处理预案等制度、规。44一次性物品管理制度1、 一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。2、 一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。3、 使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，假如发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时假如发现热源反响、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须与时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉与的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号与供货单位、供货日期等，与时报告医院感染管理科、药剂科以与该产品采购部门。4、 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。 45血液净化室工作人员手卫生制度1、 工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。2、 工作人员在接触患者或透析单元可能被污染的物体外表时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。3、 工作人员在进展以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管与通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。4、 在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒液擦手。5、 以下情况应强调洗手或用快速手