再谈糖尿病的诊治课件

口服降糖药物的应口服降糖药物的应用用胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖产生肝糖产生胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病糖尿病微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT非磺酰脲类磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取 肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类口服药的选择原则口服药的选择原则磺酰脲类药物磺酰脲类药物磺酰脲类药物受体磺酰脲类药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去极化去极化钙内流钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙内流钙内流化学成份化学成份 格列本脲格列本脲 格列齐特格列齐特 格列吡嗪格列吡嗪 格列吡嗪格列吡嗪 控释片控释片 格列喹酮格列喹酮 达峰时间达峰时间 3 3- - 4 4 3 3- - 4 4 1 1- - 2 2 6 6- - 1212 2 2- - 3 3 半半 衰衰 期期 6 6- - 1212 6 6- - 1212 2 2- - 4 4 2 2- - 4 4 3 3 维持时间维持时间 1616- - 2424 1010- - 2020 8 8- - 1212 8 8- - 1212 清除途径清除途径 50%50% 尿尿 50%50% 粪便粪便 6060- - 70%70% 尿尿 20%20% 粪便粪便 90%90% 尿尿 10%10% 粪便粪便 9090% % 尿尿 1010% % 粪便粪便 5%5% 尿尿 95%95% 粪便粪便 代谢物代谢物 代谢物有降代谢物有降糖作用糖作用 代谢物抑制代谢物抑制 血小板聚集血小板聚集 降血脂降血脂 代谢物抑制代谢物抑制 血小板聚集血小板聚集 降血脂降血脂 去极化去极化 CaCa+K K+ +K K+ +关闭关闭 ATPATPADPADP瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 06060120120瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 ( (g/lg/l) )25252020151510105 50 0180180240240起效时间：起效时间：0 03030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期：1 1小时小时1 1小时后，体内药物残留量为小时后，体内药物残留量为50%50%92% 92% 经粪胆途径排出，经粪胆途径排出，小于小于8 8经肾脏排出经肾脏排出100250200150090 min6030I诺和龙与安慰剂相比对胰岛素的刺激诺和龙与安慰剂相比对胰岛素的刺激%0.5 mg1.0 mg2.0 mg4.0 mgPLACEBO餐时口服诺和龙餐时口服诺和龙Owens et al, 1999 Diabetes; 48 (suppl. 1) 推荐起始剂量推荐起始剂量( (单独或联用单独或联用) )，餐前即刻服用，餐前即刻服用0.5 mg a.c. 新患者或新患者或HbA1c8%最大剂量最大剂量: : 4mg/mg/次次, ,16mg/mg/日日1.0 mg a.c.or以往曾使用口服降糖药以往曾使用口服降糖药或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21l 瑞格列奈瑞格列奈 降低餐后血糖降低餐后血糖5.7mmol/5.7mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/l4.1mmol/ll 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低 HbA1c 1.8%HbA1c 1.8%-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 0HbA1c (%)HbA1c (%) 二甲双胍二甲双胍 瑞格列奈瑞格列奈 格列吡嗪格列吡嗪 a a 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 曲格列酮曲格列酮 Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA)Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA)Meta analysis based on 4 one yearMeta analysis based on 4 one yearcomparative, double blind studiescomparative, double blind studies0 0* * 瑞格列奈瑞格列奈 vs. vs. 磺磺 脲脲 类类 : p 0.03: p 0.030.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 4瑞瑞 格格 列列 奈奈 格格 列列 苯苯 脲脲 格格 列列 齐齐 特特 格格 列列 吡吡 嗪嗪 磺磺 脲类脲类 联联 合用合用 药药 * *发发生生低低血血糖糖的的比比率率(%(%) )瑞格列奈与磺脲类药物瑞格列奈与磺脲类药物发生低血糖相对危险性的比较发生低血糖相对危险性的比较双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮 4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) )吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天天） Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert经肾脏排泄占经肾脏排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价4 4胰岛素应用胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗