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Craniocerebral Injury 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 （1）按损伤组织层次分类：头皮、颅 骨、脑损伤。（2）按颅腔是否与外界相通分：闭合性 和开放性。（3）按脑组织损伤的类型分：原发性颅 脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发 性脑干伤）和继发性颅脑损伤（血 肿、水肿）。 挥鞭样损伤 (2)传递性损伤 (3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤(2) 减速性损伤(3) 挤压性损伤加速性损伤：加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体 撞 击 于 静 止 的 头 部（打击伤）。减速性损伤：减速性损伤： 减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。挤压性损伤：挤压性损伤：挤 压 性 损 伤 ( c r u s h injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。 挥鞭样损伤：挥鞭样损伤：挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。传递性损伤：传递性损伤： 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。胸部挤压伤：胸部挤压伤：胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。损伤程度分级：损伤程度分级：1 按意识障碍的程度分级按意识障碍的程度分级意识模糊意识模糊浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷 2 .按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法: : 轻型：13-15分 中型：9-12分 重型：3-8分睁眼反应睁眼反应 记分记分言语反应言语反应 记分记分运动反应运动反应 记分记分自行睁眼自行睁眼 4呼之能睁眼呼之能睁眼 3刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2不能睁眼不能睁眼 1回答正确回答正确 5回答错误回答错误 4胡言乱语胡言乱语 3仅能发音仅能发音 2不能发音不能发音 1按吩咐动作按吩咐动作 6刺痛定位刺痛定位 5刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4刺痛过屈（去皮层）刺痛过屈（去皮层） 3刺痛过伸（去脑）刺痛过伸（去脑） 2无反应无反应 1按Glasgow昏迷评分法： 3.3.按伤情轻重分类：按伤情轻重分类： 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1 1）昏迷）昏迷0-300-30分钟；分钟； 2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAHSAH，无脑受压），无脑受压） 1 1）昏迷在小时以内；）昏迷在小时以内； 2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征； 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1 1）深昏迷，在小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；）深昏迷，在小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征； 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 第一节第一节 头皮损伤头皮损伤( (Scalp Injury) )头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 皮下血肿皮下血肿(Scalp Hematoma)(Scalp Hematoma) 皮下血肿示意图皮下血肿示意图帽状腱膜下血肿(Subcutaneous HematomaSubcutaneous Hematoma)骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma) 头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理，周 可自行吸收。 较大的血肿早期可冷敷和加压包 扎，后期可穿刺抽出积血。 头皮血肿继发感染者，切开引流。 儿童巨大头皮血肿可出现贫血或血 容量不足时，行输血治疗。 二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration) 可由锐器或钝器所致，由于头皮血管丰富，出血较多,可引起失血性休克。 头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 ： 尽快止血，加压包扎伤口。 争取短时间内行清创缝合术，可 延迟至24小时内缝合。 对有缺损者可行减张缝合或转移 皮瓣，感染严重者分期缝合。 抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱可达整个头皮，头皮连同帽状腱膜甚至连同骨膜全层撕脱，病人大量失血疼痛可致失血性或疼痛性休克 。头皮撕脱伤的头皮撕脱伤的处理：处理：处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗 休克。 争取在12小时内行清创、缝合。 抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法： 头皮瓣复位显微外科再植。 清创后自体中厚皮片植皮。 晚期创面植皮。第二节颅第二节颅 骨骨 损损 伤伤 (skull injury)(skull injury)颅骨骨折的分类：颅骨骨折的分类： 按部位分为： 颅盖骨折(fracture of skull vault ) 颅底骨折(fracture of skull base) 按形态分为： 线型骨折(linear fracture ) 凹陷性骨折(depressed fracture) 按骨折与外界是否相通分为: 开放性骨折(open fracture ) 闭合性骨折(closed fracture)。颅骨骨折分类颅骨骨折分类（图示）（图示）一线形骨折一线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般依靠病史和X线摄片检查确诊。当骨折线跨脑膜血管沟或静脉窦时要警惕合并颅内出血及脑损伤。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。 颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生的部位分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏；脑脊液漏； 迟发性的局部瘀血；迟发性的局部瘀血； 相应的颅神经损伤症状。相应的颅神经损伤症状。颅底骨折的临床表现临床表现 （一）颅前窝骨折（一）颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。（二）颅中窝骨折（二）颅中窝骨折(fracture of middle fossa)(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 （三）颅后窝骨折（三）颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑 ， 又 称 B a t t l e 征 。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描确定是否合并血肿及脑损伤有帮助，螺旋CT对颅底骨折确诊率100。前颅凹骨折前颅凹骨折中颅凹骨折中颅凹骨折后颅凹骨折后颅凹骨折 受累骨受累骨 淤血部位淤血部位 脑脊液漏脑脊液漏 损伤颅神经损伤颅神经眶顶眶顶,筛骨筛骨眼周眼周,球结膜球结膜鼻漏鼻漏I，II蝶骨蝶骨,颞骨颞骨颞肌下颞肌下耳漏耳漏VII，VIII颞骨岩部、枕茎部颞骨岩部、枕茎部乳突区乳突区胸锁乳突肌皮下胸锁乳突肌皮下IX-XII颅底骨折的处理颅底骨折的处理 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给 药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻。 一月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。 禁止腰穿。 骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压手术。 二二.凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有 脑疝可能者。 （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。 （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm。 （4）开放性骨折。 （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 第三节第三节 脑脑 损损 伤伤（ Brain InjuryBrain Injury）（一）脑震荡（一）脑震荡（Brain ConcussionBrain Concussion） 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压 急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 临床表现：（二）弥漫性轴索干伤（二）弥漫性轴索干伤 (diffuse axonal injury)(diffuse axonal injury)（三）脑挫裂伤（三）脑挫裂伤(brain contusions and lacerations(brain contusions and lacerations) 主要是大脑皮质的损伤，好发于额主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极底面。颞极底面。 病理改变：病理改变： 肉眼：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。 挫伤：脑破坏轻，软膜完整。 裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂， 伴SAH。 *挫伤裂伤常并存，难于区别。 镜下：镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死的脑组织。临床表现临床表现 （1 1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以一般以3030分钟为参考时限。分钟为参考时限。 （2 2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。肢体抽搐、失语等。 （3 3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。注意排除血肿。 （4 4）生命体征：多有明显改变；）生命体征：多有明显改变； （5 5）颅内高压引起脑疝。）颅内高压引起脑疝。 （6 6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（刺激征（+ +）。）。 CTCT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。线移位情况。治疗治疗(1)(1)非手术治疗：非手术治疗： 一般处理一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)(2)手术治疗：手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术伴血肿者应及时手术- -内、外减压术；有脑积水内、外减压术；有脑积水者行分流术。者行分流术。（四）原发性脑干伤（四）原发性脑干伤(primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury)受伤当时立即出现，主要表现为：（不伴有颅内压增高）受伤当时立即出现，主要表现为：（不伴有颅内压增高） （1 1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长。间长。 （2 2）瞳孔）瞳孔: : 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视。正或同向凝视。 （3 3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别。损伤平面不同，受损的颅神经有别。 （4 4）病理反射阳性）病理反射阳性: : 肌张力增高，去大脑强直等。肌张力增高，去大脑强直等。 （5 5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。吸、循环紊乱。治疗和预后：治疗和预后： 治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。 （五）下丘脑损伤（五）下丘脑损伤(hypothalamus injury)(hypothalamus injury)常与弥漫性轴索干伤和原发性脑干伤并存。主要表现为：常与弥漫性轴索干伤和原发性脑干伤并存。主要表现为：受伤早期出现意识障碍。受伤早期出现意识障碍。高热或低温。高热或低温。尿崩症。尿崩症。水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。消化道出血。消化道出血。急性肺水肿等。急性肺水肿等。三外伤性颅内血肿三外伤性颅内血肿（Intracranial HematomaIntracranial Hematoma）发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%10%，重型颅脑损，重型颅脑损伤的伤的50%50%。分类：分类： (1)(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿； 特殊部位血肿。特殊部位血肿。 (2)(2)按时间：急性血肿（按时间：急性血肿（3 3天内）；天内）； 亚急性血肿（亚急性血肿（4-214-21天）；天）； 慢性血肿（慢性血肿（2222天以上）天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高， 形成脑疝。急性血肿幕上形成脑疝。急性血肿幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml即即 可引起颅内压增高可引起颅内压增高。硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma) 与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的发生率：约占颅内血肿的30%30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。膜窦；脑膜静脉；板障静脉。临床表现与诊断临床表现与诊断 1. 1. 外伤史：局部软组织肿胀，外伤史：局部软组织肿胀，X X片示骨折线跨脑膜中动脉片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。沟或静脉窦。 2. 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid (lucid interval)interval)。 3. 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。呼吸循环衰竭表现。CTCT表现和治疗表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬膜下血肿硬膜下血肿（Subdural HematomaSubdural Hematoma）（一）急性硬膜下血（一）急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma)(Acult Subdural Hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。临床表现临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状颅内压增高症状头痛、呕吐、意识头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；改变、脑疝体征； 局灶性体征局灶性体征- -根据受累部位，可出现偏瘫、根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；失语、癫痫等； CT CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。混合密度新月形、半月形影。CTCT表现表现和治疗和治疗CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗： 手术手术- -开颅血肿清除、内开颅血肿清除、内外减压；外减压； 非手术治疗非手术治疗- -病情稳定、病情稳定、出血量少者。出血量少者。（二）慢性硬脑膜下血肿二）慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma)形成机理形成机理: : 好发于好发于5050岁以上老人，有轻微的头外伤或无岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。侧或双侧。临床表现与诊断临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。 （2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3 3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为（临床以误认为 老年状态老年状态 ）CTCT表现表现和治疗和治疗CTCT示：颅骨内板下示：颅骨内板下低密度新月形、半低密度新月形、半月形影，少数为高、月形影，少数为高、等或混杂密度。等或混杂密度。治疗治疗首选方法首选方法为钻孔冲洗引流为钻孔冲洗引流术。脑内血肿脑内血肿（Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma） 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，障碍加重为主，CTCT示脑挫裂伤附近或脑深部圆示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。形的或不规则高密度影。 发生率：发生率： 约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%； 出血与血肿的界定：直径出血与血肿的界定：直径3cm3cm，脑干出血，脑干出血直径在直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。处理处理 手术与否根据临手术与否根据临床状况、血肿量、医床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。抗生素是需要的。迟发性创伤性颅内血肿迟发性创伤性颅内血肿定义：定义： 首次首次CTCT检查未发现血肿，而检查未发现血肿，而在以后的在以后的CTCT检查中发现了血肿，检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的或在原无血肿的部位发现了新的血肿。血肿。原因可能是外伤当时血管受原因可能是外伤当时血管受损，但未完全破裂，其后由于缺损，但未完全破裂，其后由于缺血、水肿、血管失调节、谢产物血、水肿、血管失调节、谢产物的作用等，使血管破裂出血。多的作用等，使血管破裂出血。多见于伤后见于伤后2424小时内，小时内，6 6小时内发小时内发生率较高。生率较高。四开放性颅脑损伤四开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 易产生失血性休克，颅内感染。 应积极清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤。其脑损伤的临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。五脑损伤的处理五脑损伤的处理结 束
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