脑梗塞教学查房模板课件

脑梗塞教学查房模板基本基本(jbn)情况情况姓名姓名(xngmng)(xngmng)：吴成昌：吴成昌性别：男性别：男床号：床号：1616年龄：年龄：7070岁岁诊断：多灶性腔隙性脑梗塞诊断：多灶性腔隙性脑梗塞第一页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板第二页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板简要简要(jinyo)病史病史 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。瞳孔等大等圆，直径瞳孔等大等圆，直径3CM3CM，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。神志清楚，病理征阴性神志清楚，病理征阴性(ynxng)(ynxng)，四肢肌张，四肢肌张力正常。辅检：超声检查力正常。辅检：超声检查前列腺增大前列腺增大。第三页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板简要简要(jinyo)病史病史 主要化验主要化验(huyn)结果结果： 2012.3.19血常规：血常规： 白细胞总数白细胞总数5.93*109/L， 红细胞总数红细胞总数3.5*1012/L， 血红蛋白血红蛋白131g/L， 血小板血小板176*109/L第四页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板简要简要(jinyo)病史病史 主要化验结果主要化验结果 2012.3.19凝血象：凝血象： 凝血酶原时间凝血酶原时间CA700011.70秒秒 2012.3.19生化生化(shn hu)： 钾钾4.18mmol/L，钠，钠139.0mmol/L, 氯氯104.2mmol/L，肌酐，肌酐76.6umol/L， 尿酸尿酸289. umol/L，直接胆红素，直接胆红素1.13umol/L总胆红素总胆红素4.91umol/L， 总蛋白总蛋白66g/L，球蛋白，球蛋白27.4g/L第五页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板简要简要(jinyo)病史病史 特殊检查及重要会诊特殊检查及重要会诊(hu zhn)： 2012.3.19心电图：窦性心律心电图：窦性心律 2012.3.19头颅头颅CT平扫：平扫：1.多造型腔隙多造型腔隙性脑梗塞，性脑梗塞，2.老年性脑改变老年性脑改变 2012.3.19头颅磁共振：多造型腔隙性头颅磁共振：多造型腔隙性脑梗塞脑梗塞第六页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾 ：脑梗塞是由各种栓子（血液中异：脑梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循环常的固体、液体、气体）沿着血液循环进入脑动脉，引起进入脑动脉，引起(ynq)急性血流中断而出急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。功能障碍。第七页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾 ：脑梗塞的栓子来源可分为：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、心源性、非心源性、来源不明非心源性、来源不明三大类。三大类。 心源性：为最常见的原因。心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人窄并发心房颤动的病人(bngrn)(bngrn)易发生脑梗塞。易发生脑梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子。的附壁脱落，均可成为栓子。第八页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾 非心源性非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落落(tulu)也是重要原因，感染性脓栓、寄生也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞脑梗塞 来源不明来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设备、：有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源第九页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾 通常发病无明显诱因，通常发病无明显诱因，起病急骤起病急骤是主要是主要(zhyo)(zhyo)特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年龄都可以发病。何年龄都可以发病。常见的临床症状有常见的临床症状有局限局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者等，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。压增高，继发脑疝而死亡。第十页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾血液检查血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能：血常规、血糖、血脂、凝血功能影像学检查影像学检查: :（1 1）CTCT检查检查 最常用，发病最常用，发病2424小时后脑梗死区出现小时后脑梗死区出现(chxin)(chxin)低密度灶。低密度灶。 （2 2）MRIMRI检查检查 可以早期显示梗死的大小、可以早期显示梗死的大小、部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。脑的小梗死灶。第十一页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾 突起突起偏瘫，偏瘫，一过性一过性意识障碍可伴有意识障碍可伴有抽搐抽搐或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑梗塞者，应注意查找梗塞者，应注意查找(ch zho)非心源性栓子非心源性栓子的来源。的来源。第十二页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾：包括：包括脑部病变脑部病变(bngbin)(bngbin)及及引起栓塞引起栓塞的原发病的原发病两个方面治疗。两个方面治疗。 脑部病变所致脑梗塞的治疗脑部病变所致脑梗塞的治疗（1 1）早期溶早期溶栓治疗栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶、，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。重组织型纤溶酶原激活剂。（2 2）调整血）调整血压（压（3 3）防治脑水肿（）防治脑水肿（4 4）抗凝治疗（）抗凝治疗（5 5）血管扩张剂（血管扩张剂（6 6）高压氧治疗（）高压氧治疗（7 7）外科）外科治疗（治疗（8 8）血管内支架介入治疗）血管内支架介入治疗第十三页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板疾病疾病(jbng)回顾回顾 原发病的治疗原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源，主要在于消除栓子的来源，防防止止(fngzh)脑梗塞的复发。如心脏病的手术脑梗塞的复发。如心脏病的手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取头低、左侧卧位等取头低、左侧卧位等。第十四页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)评估评估 （1 1）起病情况）起病情况：询问起病的时间、：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状方式，有无明显的前驱症状和伴发症状（2 2）病因和危险）病因和危险(wixin)(wixin)因素因素：了解病人的：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及糖尿病、高脂血症及TIATIA病史。（病史。（3 3）生活）生活方式与饮食习惯方式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入：注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好 （4 4）心理）心理社会状况：社会状况：病人的心理反应，家庭经济状病人的心理反应，家庭经济状况，家人的关心程度。况，家人的关心程度。第十五页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)评估评估 （1 1）生命体征）生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、：监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常体温有无异常（2 2）意识与精神状态（）意识与精神状态（3 3）头部检查）头部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有无眼球运动受观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出现眩晕、眼语。椎基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等球震颤、吞咽困难等 （4 4）四肢检查）四肢检查：注意有无肢：注意有无肢体活动障碍感觉丧失、步态不稳异常不自主运动，四肢体活动障碍感觉丧失、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌力(j l)(j l)肌张力状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢肌张力状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫瘫 痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍变对侧肢体瘫痪或感觉障碍第十六页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)评估评估（1 1）血液检查）血液检查 ：血常规、血糖、血脂、血常规、血糖、血脂、凝血功能有无凝血功能有无(yu w)(yu w)异常异常（2 2）影像学检查：）影像学检查：头部头部CTCT和和MRIMRI有无异常有无异常改变改变第十七页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)评估评估 坠床风险评估坠床风险评估5555分，予床头警示告知采分，予床头警示告知采取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等措施；日常生活能力评估措施；日常生活能力评估9595分，予协助分，予协助完成完成(wn chng)(wn chng)日常生活。营养状况良好。日常生活。营养状况良好。第十八页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板患者患者3月月19日入院，存在以下护理诊断日入院，存在以下护理诊断1.1.躯体活动障碍躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关与偏瘫或平衡能力降低有关2.2.吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关与大脑语言中枢功能受损有关4.4.焦虑焦虑 与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关5.5.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍，偏瘫至长期卧与意识障碍，偏瘫至长期卧床床(w chun)(w chun)有关有关6.潜在并发症潜在并发症 癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿第十九页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)措施措施肢体活动障碍肢体活动障碍护理目标：护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情绪稳定。达自己的需要和情感，生活得到满足情绪稳定。措施措施：（：（1）生活护理、安全护理、康复护理（）生活护理、安全护理、康复护理（2）用药）用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、血压变化、有护理：严格把握剂量，密切观察意识、血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及时时(jsh)报告医生报告医生评价评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生活，：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生活，未发生并发症未发生并发症第二十页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)措施措施吞咽障碍吞咽障碍护理目标：护理目标：能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，语言、活动、吞咽能力逐步恢复语言、活动、吞咽能力逐步恢复措施措施(cush)（1）评估吞咽障碍程度（）评估吞咽障碍程度（2）饮食护理：）饮食护理： 鼓励病人进食。鼓励病人进食。进食高蛋白高维生素的软食、流质或半流质，避免粗糙、干硬、进食高蛋白高维生素的软食、流质或半流质，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持坐位少食多餐，进食后保持坐位30-60分钟，分钟，防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。（防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。（3）防止窒息：防止窒息： 进食前注意休息，进食时不要说话，床进食前注意休息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，若病人呛咳误吸或呕吐，立即取头侧旁备吸引装置，若病人呛咳误吸或呕吐，立即取头侧位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。 评价：评价：吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到满足，舒适感增强满足，舒适感增强第二十一页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)措施措施语言沟通障碍语言沟通障碍护理目标：护理目标：病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、各种感染各种感染措施措施（1 1）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人心、理解、尊重病人（2 2）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单有效的方式有效的方式（3 3）语言康复训练）语言康复训练: :肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名(mng mng)(mng mng)训练、刺激法训练训练、刺激法训练 评价：评价：患者已能正确描述自己的病情，能按计划患者已能正确描述自己的病情，能按计划进行语言训练，可以进行简单的沟通进行语言训练，可以进行简单的沟通第二十二页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)措施措施焦虑焦虑护理目标：护理目标：病人不再病人不再(b zi)(b zi)心情烦躁焦虑心情烦躁焦虑措施措施心理护理：及时发现病人的心理问题，心理护理：及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗，消除病人思想进行针对性的心理治疗，消除病人思想负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信心负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信心评价：评价：患者情绪稳定，心情不再烦躁，患者情绪稳定，心情不再烦躁，对战胜疾病信心增强对战胜疾病信心增强第二十三页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板护理护理(hl)措施措施有失用综合征的危险有失用综合征的危险护理目标：护理目标：肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活功能训练肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活功能训练措施措施（1 1）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，体位变换，床上运动训练体位变换，床上运动训练（2 2）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练活训练（3 3）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩(nm)(nm)等辅等辅助治疗促进康复助治疗促进康复评价：评价：患者能按计划进行肢体功能训练，患者能按计划进行肢体功能训练，日常生活能力有所日常生活能力有所增强，肢体瘫痪没有继续发展增强，肢体瘫痪没有继续发展第二十四页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板健康健康(jinkng)指导指导疾病知识和康复指导疾病知识和康复指导 指导病人及家属了解指导病人及家属了解基本病因、主要危险因素、危害，早期基本病因、主要危险因素、危害，早期症状，就诊症状，就诊(ji zhn)(ji zhn)时机，自我护理方法。时机，自我护理方法。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。合理饮食合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂、指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷类低热量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷类豆类，戒烟酒。豆类，戒烟酒。第二十五页，共二十六页。脑梗塞教学查房模板内容(nirng)总结基本情况。症状逐渐加重，为求进一步诊治，门诊(mnzhn)拟“椎基底动脉供血不足”收住入院。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子。通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。影像学检查:（1）CT检查 最常用，发病24小时后脑梗死区出现低密度灶。日常生活能力评估95分，予协助完成日常生活。鼓励病人树立信心，坚持锻炼第二十六页，共二十六页。