sgg产 科 出 血ppt课件

产产 科科 出出 血血 产科是一个“血淋淋的行业” 由于住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。 但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因 美国1987-1990年1453例产妇死亡，其中至少29%的直接死因是出血前言 产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因 可能发生在产前如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后如宫缩乏力和产道损伤等 妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率病因及相关因素 异常胎盘 低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD 分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂 低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫） 宫缩乏力 子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多 麻醉或镇痛 肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等 凝血缺陷 胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它一、产前出血 从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂“见红” 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血前置胎盘 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离胎盘早剥 其它，如前置血管、宫颈病变等。前置胎盘 定义： 胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫 颈内口。前置胎盘 典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血” 时间：第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。 特征： 无先兆、无痛、自限性阴道出血 常反复出现 也可以发生大量出血。前置胎盘 高危因素： 35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等 诊断： 症状 影像学检查： 腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！前置胎盘 处理： 不同情况： 胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征： 胎儿相对成熟： 临产后： 胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠： 不同方法：前置胎盘 期待疗法： 在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。 绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、 终止妊娠： WILLIAMS：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式 时机：完全性：3435周，边缘性：37周 急诊手术指征： 阴道分娩：前置胎盘 对母儿的影响 母体： 失血、休克：产前产后 胎盘植入： 产褥感染： 胎儿： 宫内缺氧、早产、围产死亡率高胎盘早剥 定义： 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。 发生率：520/1000 (平均1/200） 病因： 血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等胎盘早剥 临床表现：不尽相同 出血：胎盘早剥 根据出血特点可分为： 显性出血：80，表现阴道出血，易于发现。 隐性： 出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。 混合性：胎盘早剥 根据病情轻重： 轻型： 显性出血为主，出血量较多，暗红 无腹痛或轻微 子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛 胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫 剥离面积通常不超过1/3胎盘早剥 根据病情轻重： 重型： 主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象 阴道出血无或少 多见于重度PIH或长期慢性高血压病史 检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显后壁胎盘；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。 剥离面积大胎盘早剥 辅助检查： B超： 胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬 确诊率25B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！ 实验室检查： 了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。胎盘早剥 诊断和鉴别诊断： 临床诊断非常重要！ B超等除外其它出血原因 鉴别： 前置胎盘 子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病理缩复环等。胎盘早剥 并发症： 子宫胎盘卒中 休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。 DIC和凝血功能障碍 胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！ 急性肾衰 羊水栓塞胎盘早剥 处理： 纠正休克：积极补充血容量是抢救成功的关键！积极补充血容量是抢救成功的关键！ 保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。 纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫 处理合并症胎盘早剥 及时终止妊娠： 考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等 剖宫产： 胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常 阴道分娩： 早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等 人工破膜的意义：二、产后出血 是产科出血死亡的主要原因（80） 是降低孕产妇死亡率的关键 定义： 传统定义；产后2小时内出血400；或24小时内总出血量500 要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50） 发生率：25危险因素产前产前 先兆子痫先兆子痫 多产多产 多胎妊娠多胎妊娠 产后出血史产后出血史 剖宫产史剖宫产史产中产中 第三产程延长（第三产程延长（30min30min） 下降受阻下降受阻 侧切侧切 撕裂：宫颈，阴道，会阴撕裂：宫颈，阴道，会阴 助产：产钳，吸引器助产：产钳，吸引器 产程延长产程延长 导致产后出血的原因4 T： Tone（张力）70：子宫收缩乏力 Trauma（损伤）20：软产道损伤 Tissue（组织）10：胎盘残留、粘连植入等 Thrombin（凝血酶）1：各种凝血功能障碍宫缩乏力 诱因： 全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等 局部因素： 子宫过度膨胀：（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇） 子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等 胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥 膀胱直肠过度充盈：宫缩乏力 临床表现： 出血特点： 胎盘娩出后，阴道出血阵发增多， 血色暗红， 子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软， 压迫子宫血流如注并有血凝块排出。 阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！宫缩乏力 处理： 补充血容量 止血： （1）按摩子宫 双手按压宫缩乏力（2）正确使用宫缩剂： 麦角新碱 0.2mg im，（高血压心脏病慎用） 催产素1020u iv/iv drip PGE2，PGF2（3）宫腔填塞：（4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉胎盘滞留 定义： 胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程30分钟 原因： 胎盘小叶或副胎盘残留： 剥离不全，剥离后滞留，嵌顿： 粘连、植入：目前除粘连植入外，残留和滞留很少见。胎盘滞留 处理： 阴道检查或宫腔检查 清除残留组织 手取 警惕粘连/植入软产道损伤 会阴和阴道损伤 I度：/II度：/III度： 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力 修复： 宫颈损伤 胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤 小裂伤位于宫颈前后唇常无出血 严重出血：3点9点处小动脉损伤软产道损伤 产后血肿： 会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿 CS： 子宫破裂 诊断： 充分暴露，仔细检查 处理： 修复、止血子宫内翻 失血量大，病死率高 原因： 胎盘剥离以前过度牵拉脐带 宫底加压 处理： 人员准备（包括麻醉师）+手术准备 手法复位，失败考虑手术探察 抗休克 未完全复位前禁用催产素等产后出血的评估和诊断 检测出血量 估测量与实际出血量有很大差异 称重法/容积法/面积法（10 x10cm10ml） 鉴别出血原因 各种出血的特点 预防 加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程 处理；抗休克+针对性治疗小 结孕晚期出血 当遇到孕晚期出血的病人： 1 确定出血的主要原因。 2 区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。 采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。小 结孕晚期出血 查原因： 如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。 出血特点： 阵发无痛性阴道出血： 伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水： 胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。小 结孕晚期出血 超声检查： 如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置 后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。小 结孕晚期出血 一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，后在医生到达前，应准备： 氧气：5升/分，面罩或鼻导管。 建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。 外监护。 在医生到达之前切不可进行阴道检查。在医生到达之前切不可进行阴道检查。 取病历，尤其是超声报告。小 结孕晚期出血 处理： 前置胎盘： 孕妇安全？ 胎儿成熟？ 输液（血） 剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？小 结孕晚期出血 早剥： 大量的晶体和胶体（维持HCT大于30，尿量大于30ml/hr，血压正常） 胎儿存活胎儿存活评估胎儿和母体的状况破膜促使分娩，预防羊水栓塞胎儿窘迫、大量出血或不能马上阴道分娩行剖宫产准备新生儿复苏 胎儿死亡胎儿死亡监测孕妇的血液动力学状态和凝血情况大量补充液体和血制品争取阴道分娩；慎用催产素严重者准备行子宫切除。小 结孕晚期出血 警惕并发症： 早剥： 子宫卒中 低血容量性休克 肾皮质坏死 消耗性凝血障碍 羊水栓塞 产妇死亡前置胎盘前置胎盘产前产前+ +产后出血产后出血胎盘粘连胎盘粘连/ /植入植入产褥感染产褥感染IUGRIUGR早产早产新生儿死亡新生儿死亡小结产后出血 我国及世界范围内产妇死亡的主要原因 定义： 根据估计出血量，但实际出血量可能大得多 产前产中的危险因素 原因4T： Tone（张力）70：Trauma（损伤）20：Tissue（组织）10：Trombin 1% 宫缩乏力是最多见的原因！小结产后出血 预防： 产前纠正贫血 减少会阴侧切 “主动处理”第三产程异常，反对“期待”。 完成分娩记录后，重新检查产妇的生命体征和阴道出血情况，旨在发现第三产程后可能会被忽略的慢性持续性出血。 小结产后出血 紧急处理 复苏/急救 寻求帮助 气道，呼吸，循环（ABC） 建立（两条）静脉通路 吸氧 实验室检查：血型、配血、Hb、凝血功能 考虑输血小结产后出血 判定出血原因 观察出血特点 仔细查体 针对不同原因特异性治疗 介入/手术治疗