事故案例学习

系统内外事故案例学习序号日期事故发生地事故简要概况吸取事故教训12009 年12 月31日南阳方成县为16对新人举行集体婚礼，在最后一项用氢气球放飞 爱情时，突然爆炸，22名新人和另外两人受伤。是手 指捅破气球，氢气与服装摩擦爆炸。1、使用氢气球必须经消防大队批准；搞活动不要使用 氢气球；重大活动方案要经安监人员评估；等等2、我厂氢气不能流失；较大活动策划安全主管要参加； 不要让小孩玩耍氢气球。3、重大活动每个关键点都要有安全交代；风险不可控 时，改变方案。4、氢气在空气中的比例大约在 4%到80%左右的范围内， 都可以引起爆炸。爆炸范围宽，必须十分谨慎。5、氢系统工作工具要合适，要测量；管理人员要加强 学习各类安全知识。22009 年12 月30日山西 华光 电厂（或 柳林 电厂）在检修发电机时，残余氢气爆炸，包括一名厂领导在内 的4人死亡，1人重伤。1发电机供氢总门轻微泄漏，在发电机内聚集氢气。 发电机开始检修后的几天都没有问题， 可能因环境温度 变化，阀门又出现了不严。2、发电机氢系统检修，加强测氢工作；防止违章指挥； 工作方案变更时，要重新进行危险点分析。3、发电机氢气纯度不合格时，排氢做好防爆；发电机 排氢，注意车间通风情况，防止死角残留。4、非事故应急状态下，防止在现场越级指挥；工作负 责人为现场检修的第 责任人，对检修区域内的所有人 员具有管理权。5、对购买氢气的全过程要清楚，纯度要合格，不要用 错其它气体；要标准化管理，按步骤进行。6、我厂氢库要按照标准步骤接卸氢气；严格执行重大 危险源管理标准。7、做好安保，防止周边区域影响氢库安全。32008 年11 月15日林九市能厂 吉省台华电车间内的一个乙炔罐钢瓶突然泄漏起火，剧烈燃烧， 随时有发生爆炸的危险；从另一车间窗口出一支高压 水枪对钢瓶进行不间断冷却；消防官兵佩戴防护手套 把着火的乙炔钢瓶转移到车间空旷地带，并对乙炔进 行排气处理。事故被成功处置。1、起火原因是该车间员工由于操作不慎导致乙炔罐钢 瓶阀破损，致使乙炔罐钢火花喷溅引起火灾。对钢瓶的 状况不清楚或者操作不正确是事故的隐患。2、从充气、运输、接卸、保管、领取、使用等各环节， 必须按要求进行，出现异常情况正确处置，不能将隐患 留到下一个环节；必须平稳移动和操作，周围环境必须 符合要求。3、安全教育培训和职业化训练是习惯养成的重要手段。 要定期进行演练和示范讲解，提高大家对乙炔使用中风 险辨识水平。42006年3月28日合肥 市合 瓦路 电厂小乙炔气罐喷射出近一米高的蓝色火焰，罐体被烧得 通红，并不时轻微晃动着，有随时发生爆炸的危险。 而离气罐不到2米处堆放了大量的木材、建筑装修材 料等可燃物，由于乙炔气罐温度已经很高，罐内气体 热胀冷缩极易引起爆炸，消防战士用开花水枪向底罐 浇注，使罐体慢慢冷却。半个小时以后被征服，未造 成人员伤亡。技术人员对气罐进行了安全处理并将其 搬离了厂房。1、员工在高空作业时，带有火苗的物品不小心掉到气 罐出气口造成的。现场标准化作业、危险点分析和正确 的控制方法是保证安全的重要手段。本次事故报警及时，处理正确，未造成严重后果。2、各类动火工作票的危险点分析，要加强乙炔瓶的检 查确认，不能带缺陷使用。出现火情，要在第一时间内 会正确处置。3、关于安全使用乙炔知识要加强培训。工作负责人对 检修作业的所有事项要加强管理，要具备风险辨识能力 和管理能力。52010年2月24日秦皇岛淀粉厂淀粉厂在2月24日下午发生爆炸，19人死亡，49人 受伤。专家分析，可能存在排污门关闭或出锅时间延 长造成超压，尽而引发粉尘爆炸（排污时会有臭味）。1、当天市领导带领检查团到厂检查，检查团刚离开本 厂不久，便发生了爆炸。2、生产现场要保持正常生产秩序，不论哪一级检查团 检查，都要严格执行规程，杜绝冒险作业；3、改变操作或切换方式，必须进行充分的危险点分析；4、认真思考我们的现场或班组，哪些情况下是正常秩 序，哪些情况下是非正常秩序，如何更好的实现员工之 间的互补，减少短板、瓶颈、漏洞等。5、“四查一改”是我们一项经常性活动，要对我们平 时的习惯进行分析，揭示深层次风险。62008洛阳5号机组跳闸：1、防冻工作不到位、异常分析处理不到位，造成机组年12热电大风降温天气，汽包水位保护测点冻，水位保护动作，非停；月22厂机组跳闸。近阶段气温最高 0-2度，最低-7-5度，2、年初年尾均因为防冻原因引起机组非停，暴露出管日风力偏北风三级，风向一到两天变 360度。理上存在不足；过程简要描述：3、本次跳机后的防冻措施及时到位，部门配合较好，1、22日10:05,汽包水位高保护动作，5号机组跳闸，没有过多争论，行动迅速，避免了设备冻坏，在高旁电10:20，退出水位保护，11:05点火启动，13:05冲转，动门检修结束后，顺利启动并网；13:25过临界振动大跳闸。14:15 1000rpm暖机5分钟，4、要进一步做好机组不同状态和不同天气条件下的防升速过临界跳闸；冻工作，如运行状态、计划停机备用、强迫停运等；2、盘车两小时，17:35五号机组咼旁电动门密封垫泄5、保护联锁误动仍然是冬季对运行机组的最大威胁，漏，停止启动；要做到：及早预防、状况明确、早见异常、正确处理、3、23日3:00，锅炉自然通风；防止误动、防止误碰等等；4、23日8:43,锅炉停止自然通风，关闭档板，汽包6、在风雪恶劣天气，还要做好电网频繁故障的预想，压力1.2MPA，带压放水；电网短路冲击对发电机影响极大；4、23日13:18，化学告知，再热器、过热器、炉水、7、防冻要首先从防风防寒开始，提前养成习惯，关好饱和蒸汽取样管水流小；门窗，使设备系统免遭冷风突然袭击或慢性袭击。5、23日14:45,再热器微量喷水阀门中的存水抽干，8、各部门要认真研究防冻，决不能轻视任何一项防冻拆开再热器减温水母管12米放水一道门。拆开给水管 路放水二道门（管已冻）；6、23 日 14:48,汽包压力 0.18MPA；7、23日10:27，开启汽包甲乙侧双色水位计放水门、 炉底加热联箱底部一二道放水门、过热蒸汽减温水母 管一二道门；8、23日11:49,汽包上下壁温差60度；9、23日14:48，汽包压力0.18MPA，开启事故放水一二道门、炉顶空气门，低过至大屏、后屏至高过冒汽， 其余不冒汽；10、开启炉底加热手动门，开启炉底加热母管放水一 二道门，经10分钟观察，门体温度没有上升，锅炉点 检继续想办法；11、23日15:57,告知化学点检做好取样管防冻措施；12、23日佃:00,高旁电动门解体检修开工；13、23日23:00，5号炉汽包加药管新加伴热带结束， 告知注意检查；工作，重视防冻学习，吸取近几年的事故教训。学习事 故通报，一定要坚持独立思考，分析事件过程要敢于大 胆怀疑。在开展防冻工作时，确保人员和设备安全； 9、分公司对我厂提出要求，要确保五年内不因防冻工 作失误造成机组非停。14、23日23:30,定排就地放水门、炉底加热放水门、 过再热器放水门拆开，检查水放完，用氮气进行吹扫；15、24日1:28,化学防冻措施已执行；16、24日14:00，锅炉开始恢复防冻措施，系统阀门 恢复正常状态；17、24日23:35,锅炉上水；18、25日5:40，锅炉点火，14:07机组并入系统；72005年12月25日辽宁 中心 医院2005年12月25日，辽宁中心医院突然断电，大家不 知道为什么限电，认为供电局又给停电了。该医院的 电工到达配电室将双向电源刀闸合向了自己搞的备用 电源侧，恢复了电源。不一会，电缆沟和电缆竖井冒 烟，迅速弥漫，一氧化碳中毒死亡39人，大部分为住 院病人。1、医院自己想办法搞了一个备用电源，在当年7月份的时候，备用电源运行时保险丝熔断了，当时 用铝丝代替保险丝进行了恢复，后来没有再换为保险 丝。2、本次工作电源跳闸，又合上备用电源侧送电运行， 电缆有故障点，但电源不会跳，产生了较大烟雾。3、处理生产问题，技术方案事当两可莫粗心，一定要 认真分析各种情况，并按照要求组织讨论，逐级审批， 防止给以后留下重大隐患。4、断电的原因不搞清楚，不论是从工作电源送电还是 从备用电源送电，都不妥当。如果采取试送电的办法， 要留人观察、巡视检查，发现异常及时停电检查。5、大家认真思考一下，我们办公室、班组、宾馆、职 工佰舍等各类用电设施有隐患吗？有不安全的征兆和 苗头吗？我们应该怎么办？