外科病人的营养支持课件

外科病人的营养支持1外科患者的营养支持外科病人的营养支持2 掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。 了解营养状况的判定标准与方法。外科病人的营养支持3二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery外科病人的营养支持4营养支持治疗的发展史及现状外科营养治疗外科营养治疗是外科学近是外科学近4040多年来最重要的进展之一。多年来最重要的进展之一。 当前，营养支持已成为危重病人重要的综合当前，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的辅助治疗，更是现代治疗措施之一，它不仅是康复期的辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。外科病人的营养支持5例如： 手术前后应用营养支持能减少手术并发症手术前后应用营养支持能减少手术并发症 和病死率；和病死率； 抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持能提高病人抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗效果；对放疗或化疗的耐受力和治疗效果； 对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营养支持后可对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营养支持后可使其度过漫长的危险期，并提高治愈率。使其度过漫长的危险期，并提高治愈率。外科病人的营养支持6发展史 早在古埃及（公元前早在古埃及（公元前15001500年），人们就已有每月年），人们就已有每月3 3天进行营养性天进行营养性灌肠保持健康的习惯；灌肠保持健康的习惯； 1598 1598年年CapivacceusCapivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养；的患者提供营养； 1790 1790年年HunterHunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者获得成功；经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者获得成功； 1880 1880年年BlissBliss统计文献后发现已有统计文献后发现已有400400多例患者曾经通过直多例患者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶肠行营养支持的报道，所用营养液多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；及白兰地酒等；外科病人的营养支持7发展史 18821882年年Brown-SequardBrown-Sequard用胰腺分解牛排后经直肠灌注营养；用胰腺分解牛排后经直肠灌注营养； 1886 1886年年MachenizeMachenize对经直肠营养的灌注器具和方法进对经直肠营养的灌注器具和方法进行了改进，取得了良好的效果，行了改进，取得了良好的效果， 1913 1913年年MyersMyers指出食物只有在被分解成基本构成单位指出食物只有在被分解成基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能够吸收一定量的游离氨基酸、后才能被吸收，发现结肠能够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等；葡萄糖和无机盐等；外科病人的营养支持8发展史 19391939年著名外科学家年著名外科学家Jonathan RhoadsJonathan Rhoads观察了狗的孤立肠观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况，认为在静脉应用碳水化合物的襻对氨基酸的吸收情况，认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行的。同时经肠灌注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行的。同年同年Robert ElmenRobert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获得成首次用酪蛋白水解物输入静脉获得成功；随后功；随后19401940年年ShohlShohl等首次用结晶氨基酸输入静脉；等首次用结晶氨基酸输入静脉；外科病人的营养支持9发展史19451945年年ZimmermanZimmerman描述了应用中心静脉输注营养物质的方描述了应用中心静脉输注营养物质的方法；法； 1952 1952年年AubaniacAubaniac首次报道了首次报道了1010年中应用锁骨下静脉插年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PNPN）输入途）输入途径方面迈出径方面迈出 了决定性的一步。了决定性的一步。外科病人的营养支持10发展史 1957年年Greenstein研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内营养的迅速发展促进了肠内营养的迅速发展。外科病人的营养支持11发展史 1959年年Francis Moore提出了外科患者代谢治疗的最佳热提出了外科患者代谢治疗的最佳热量与氮的比例为量与氮的比例为150kCal1g； 1961年年Arvid Wretlind研制成功渗透压较低的脂肪乳研制成功渗透压较低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；剂，并可从周围静脉输入；外科病人的营养支持12发展史1967年年Vars和和Rhoads首次提出首次提出“静脉高营养静脉高营养”的概的概念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但在在PN史上它是具有划史上它是具有划的意义的。的意义的。 Dudrick于于1968年提出了全胃肠外营养年提出了全胃肠外营养（TPN）方方法，开创了肠外营养的辉煌时期法，开创了肠外营养的辉煌时期。 外科病人的营养支持13发展史 1970197019741974年美国外科医师年美国外科医师ScribnerScribner和法国外科医师和法国外科医师SolassolSolassol相继提出相继提出“人工胃肠人工胃肠”的概念。在随后的的概念。在随后的2020年年里，学者对禁食状态患者所需营养素及其供给量进行了里，学者对禁食状态患者所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，认识到过多的营养素输入和营养素不够对广泛的研究，认识到过多的营养素输入和营养素不够对患者是同样有害的患者是同样有害的外科病人的营养支持14外科营养支持的目的：营养支持目的是提供能量和氮源，以保证机营养支持目的是提供能量和氮源，以保证机体的代谢需要，保持无脂肉质（体的代谢需要，保持无脂肉质（lean body lean body massmass，LBMLBM），促进患者的康复），促进患者的康复。外科病人的营养支持15第一节 外科患者的营养代谢 营养支持方式 肠内营养 肠外营养 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢外科病人的营养支持16一 营养物质代谢及能量需要量（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要外科病人的营养支持17谷氨酰胺（ 组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 创伤应激很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。外科病人的营养支持18精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。外科病人的营养支持19 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）外科病人的营养支持20机体蛋白质合成 蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。外科病人的营养支持21（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。外科病人的营养支持22机体每天需要能量 每天所需热量：18002000kcal，即25kcalkg。 热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100150:1外科病人的营养支持23 二 饥饿、创伤后的代谢变化外科病人的营养支持24(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成外科病人的营养支持25(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化外科病人的营养支持26(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应外科病人的营养支持27(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。外科病人的营养支持28三 营养状态的评定体重变化，低于正常体重15为营养不良三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况外科病人的营养支持29三 营养状态的评定包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。外科病人的营养支持30三 营养状态的评定周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。外科病人的营养支持31 凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。 EN无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition EN）外科病人的营养支持32肠内营养制剂 EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。外科病人的营养支持33肠内营养的实施 管饲途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。外科病人的营养支持34并发症的防治 误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。外科病人的营养支持35肠内营养适应证 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。外科病人的营养支持36 凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤第四节 肠外营养（parentral nutrition PN）外科病人的营养支持37肠外营养制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素外科病人的营养支持38全营养混合液外科病人的营养支持39 周围静脉穿刺 PN2周者 中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养的输注途径外科病人的营养支持40外科病人的营养支持41肠外营养并发症 技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）外科病人的营养支持42 代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症外科病人的营养支持43 代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症外科病人的营养支持44 代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。 3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症外科病人的营养支持45 感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症外科病人的营养支持46 全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标肠外营养的监测外科病人的营养支持47外科营养支持的基本原则 外科营养支持的基本原则是：只要肠道有功能，尽量采用肠内营养。应根据患者的具体情况而定，要求是： EN与PN两者之间首先选用EN； 需较长时间营养支持应设法应用EN； EN不能满足病人营养需要时可用PN补充； 经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经外周静脉营养支持（PPN）之间应优先选用PPN； 营养需要的要求较高或希望短期内改善营养状况时可选用CPN。外科病人的营养支持48 作 业 饥饿、创伤、感染后有哪些代谢变化？ 脂肪乳剂作为能源有哪些优点？ 选用PN或EN的基本原则是什么？ EN有哪些优点？ 如何评定营养状态？外科病人的营养支持49结束结束ENDEND